涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表
江苏省卫生厅关于印发《江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序(试行)》的通知
江苏省卫生厅关于印发《江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序(试行)》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2006.06.30•【字号】苏卫监督[2006]1号•【施行日期】2006.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文江苏省卫生厅关于印发《江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序（试行）》的通知（苏卫监督〔2006〕1号）各市卫生局，省卫生监督所：为认真贯彻《中华人民共和国行政许可法》，进一步规范我省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可行为，我厅组织修订了《江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序（试行）》（见附件），现印发给你们，请遵照执行。
执行中如有何问题，请及时与我厅卫生监督处联系。
江苏省卫生厅二○○六年六月三十日附件：江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序（试行）一、依据《中华人民共和国行政许可法》和《生活饮用水卫生监督管理办法》、《卫生行政许可管理办法》、《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范》的规定，制定本程序。
二、凡我省境内从事生产下列涉及饮用水卫生安全产品的企业，应当取得省卫生厅发放的涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（以下简称卫生许可批件）后方可从事许可范围内的涉及饮用水卫生安全产品的生产：（一）与饮用水接触的联接止水材料、塑料及有机合成的管材、管件；（二）饮用水化学处理剂，包括混凝剂、助凝剂、软化剂、灭藻剂以及其他饮用水处理剂；（三）除垢剂；（四）玻璃钢水箱。
三、省卫生厅委托设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）承担涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可的申请受理、现场审核工作。
省卫生监督所承担申请材料接收、审核、报批、审批结论反馈、卫生许可批件发放和档案管理等工作。
四、申请卫生许可批件的涉及饮用水卫生安全产品生产企业（以下简称申请人），应当向市级卫生行政部门提出申请，并提交下列有关材料（一式两份）：（一）江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表；（二）产品配方；（三）生产工艺及流程图；（四）生产厂区及生产场所（车间）布局平面图；（五）生产及检验设备清单；（六）产品质量标准；（七）卫生行政部门认定的检验机构出具的产品卫生学检验报告；（八）产品质量检测报告（仅限塑料及有机合成管材、管件）；（九）产品设计包装（含产品标签和铭牌）和产品说明书样稿；（十）卫生管理制度。
山西省涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可申请表(延续)
涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可申请表（延续）申请单位（公章）申请日期山西省卫生健康委员会制办理须知1、本申请表申报内容均需打印，填报内容应完整、清晰、准确，不得涂改。
2、所有申报材料一式二份，一份由省级卫生健康行政部门备案，一份由省卫生监督机构存档。
3、申报资料除原件外，一律为A4纸打印或者复印，逐页加盖公章，委托生产的还应当逐页加盖实际生产企业公章。
其中所附材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。
4、延续后的卫生许可批件沿用原卫生许可证号，有效期限为四年。
资料目录（按照此目录顺序排列资料并编辑页码）1、产品材料及配方 .................................2、生产工艺简述及简图（包括原料验收至成品入库的生产全过程简要文字叙述及流程图） ...................3、生产设备清单、检验设备清单 .....................4、生产车间平面布局图（总平面图、生产车间平面图、原材料仓库平面图、成品仓库平面图、检验室平面图等，并标注生产设备）5、产品包装设计 ...................................6、产品名称中使用注册商标的，还应当提供商标注册或商标受理文件复印件 ...............................7、产品技术信息 ...................................8、执行标准 .......................................9、申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件......10、委托生产的，应当提交委托加工合同...............11、产品说明书、检验样品采样单、检验真实性与合规性承诺书、委托检验单、产品检验报告原件.................12、产品中与水接触主要材料的卫生安全性文件.........13、原卫生许可批件原件 ............................【产品说明】【主要成份或部件】【使用范围】【注意事项】一、产品名称：二、生产企业：三、执行标准：四、规格型号：五、产品包装：六、商标：（附后）省级涉及饮用水卫生安全产品检验真实性与合规性承诺书申请卫生行政许可，下列检验报告由申请单位自行对产品进行检验后出具。
江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批
附件：江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序第一条为加强全省涉及饮用水卫生安全产品的卫生监督管理,规范涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可行为,依据中华人民共和国行政许可法和卫生部卫生行政许可管理办法、涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范、省级涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可程序的规定,制定本程序.第二条凡我省境内生产下列涉及饮用水卫生安全产品以下简称：涉水产品的企业,应当取得省卫生厅发放的涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件以下简称：卫生许可批件后,方可从事许可范围内涉水产品的生产：一用卫生部涉及饮用水卫生安全产品分类目录以下简称目录中列明的材质制造的国产输配水设备陶瓷、水泥输配水设备和水泵、阀门、水表、水处理剂加入器等机械部件除外；二用目录中列明的材质制造的国产水处理材料石英砂除外；三用目录中列明的材质制造的国产水化学处理剂氯、液氯、氯气除外.第三条省卫生厅委托设区的市级卫生行政部门以下简称市级卫生行政部门承担辖区内涉水产品的生产能力审核、卫生行政许可申请受理、资料审核等工作.指定省卫生监督所承担涉水产品卫生许可批件申请资料审查、报批、审批结论反馈以及卫生许可批件发放、档案管理等工作.第四条申请卫生许可批件前,涉水产品生产企业以下简称：申请单位应当根据本程序的规定向市级卫生行政部门申请生产能力审核,并提交下列有关资料申请资料一式两份：一江苏省涉水产品生产能力审核申请表；二产品材料及配方申请供水设备和饮水机的,应当提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件；三生产工艺流程及简图；四生产厂区平面图包括检验室、原料仓库、成品仓库、生产车间平面图；五生产设备和检验设备清单；六产品标签铭牌及说明书.第五条申请资料符合要求的,市级卫生行政部门在接到申请后10日内指派2名以上卫生监督员,按照涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范要求进行现场生产能力审核,填写现场审核表,并按照卫生部涉及饮用水卫生安全产品检验规定的要求,在现场存放样品中随机抽取足量的同一批号产品进行采、封样,填写产品样品采样记录.经采封样的样品由申请单位保存,并送至省级及以上卫生行政部门认定的检验机构进行检验.第六条经生产能力审核、产品检验合格后,申请单位应当根据本程序的规定,向市级卫生行政部门提出涉水产品卫生行政许可申请,并提交下列资料申请资料一式两份：一江苏省卫生厅行政许可申请表；二市级卫生行政部门生产能力现场审核意见；三产品材料及配方；四饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件；五生产工艺流程及简图；六生产厂区平面图包括检验室、原料仓库、成品仓库、生产车间平面图；七生产设备和检验设备清单；八产品执行标准经备案的企业标准原件；九产品卫生学检验报告原件；十产品质量检测报告仅限塑料及有机合成管材、管件；十一产品标签铭牌、说明书样稿；十二产品彩色照片；十三工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明或租赁证明；十四委托生产的,应提供委托合同.被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可.第七条申请资料中产品材料及配方应当按照以下内容填报可根据具体情况增减：一管材和管件、止水材料、水处理壳体1、材料成份化学名及成份比例,以及主要原料质量等级；2、类型及规格；3、适用范围适用水压和供水类型；4、使用年限.二蓄水容器如水箱等1、材料成份化学名及成份比例；2、防护材料成份化学名及成份比例；3、使用方法；4、板块、胶条、支架的材质及组装要求；5、材料的使用年限.三饮水机、供水设备、吸附和过滤组件1、功能；2、水流程图；3、各主要处理单元与所用材料的名称、规格、用量、使用年限；4、适用水质范围；5、技术参数.四水处理剂和散装水处理材料1、功能；2、配方中主要成份化学名及成份比例；3、适用范围；4、有效期消毒剂应提供稳定性试验报告.第八条申请资料中产品标签或铭牌应有下列内容：一产品名称；二型号、规格；三生产企业名称、地址、邮编、联系电话.委托生产的,还应标明被委托生产企业名称、地址；四产品执行标准号包括理化质量标准和卫生标准；五产品卫生许可批准文号；六生产日期或生产批号；七根据产品特点,标明主要质量指标及主要技术参数.如饮水机铭牌上应当标明制冷功率、制热功率；化学处理剂应当标明主要成份、净重、有效期；管材件、蓄水容器应当标明规格；水处理部件应当标明技术特性.受标签和铭牌面积限制,以上内容无法完全在标签和铭牌上标识的,可将有关内容在说明书中标明.第九条申请资料中产品说明书应当标明执行标准、产品功能、型号、规格、主要成份或部件、适用范围、使用方法、注意事项及技术参数,申报单位和实际生产企业联系方式与地址.技术参数具体包括：一供水设备、饮水机：设备功率,产品规格、供水量；二管材管件、止水材料：产品规格等；三水处理剂：最大安全投加量及单体残留量；四水处理材料：净水效果.第十条申请资料中所附产品的彩色照片,应当符合下列要求：一提供的照片应与送检产品一致；二蓄水容器、供水设备、止水材料、饮水机、水处理部件应提供整个产品的照片,并显示整机、铭牌、各主要单元；第十一条申请资料齐全、符合要求的,或者申请单位按要求提交全部补正材料的,市级卫生行政部门应当受理其申请.第十二条申请资料不全或者不符合规定要求的,市级卫生行政部门应当当场或5日内一次告知申请单位需要补正的全部内容,逾期不告知的,自收到申请资料之日起即为受理.第十三条受理或不受理卫生许可申请,市级卫生行政部门应当按规定出具卫生行政许可申请受理通知书或不予受理决定书.第十四条市级卫生行政部门应当自受理之日起10日内完成资料审核,符合要求的出具市级卫生行政部门审核意见,报送省卫生监督所办理相应的手续.第十五条省卫生监督所应当在接收申请资料之日起7日内完成资料的技术审查并上报省卫生厅.省卫生厅自接收材料之日起3日内作出卫生行政许可决定.第十六条省卫生厅作出行政许可决定后,省卫生监督所应当及时通知申请单位领取卫生许可批件.对不予行政许可的,应当出具不予行政许可决定书,申请单位提交的申请资料不予退回.第十七条申请单位可凭有效证件和领取人身份证,到省卫生监督所领取卫生许可批件或不予行政许可决定书.第十八条卫生许可批件格式为苏卫水字年份第xxxx号,有效期为4年.卫生许可批件不得涂改、转让,严禁伪造、倒卖、出租、出借.第十九条卫生许可批件延续、变更和补发,由批件上注明的申请单位,根据本程序规定向所在地的市级卫生行政部门提出申请,经省卫生厅审查符合要求的,发给新的卫生许可批件.申请变更、补发的卫生许可批件沿用原卫生许可批件号,原有效期不变,在批准日期后加上“变更”或“补发”字样.延续的卫生许可批件使用新的卫生许可批件号.第二十条申请延续卫生许可有效期的,应当在卫生许可批件有效期届满30日前提出申请,并提交下列资料：一江苏省卫生厅行政许可申请表；二市级卫生行政部门现场审核意见近一年内；三产品材料及配方；四饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件；五生产工艺流程及简图；六产品执行标准经备案的企业标准原件；七近一年内卫生监督机构封样的产品卫生学检验报告原件；八产品质量检测报告仅限塑料及有机合成管材、管件；九市售产品包装含产品标签；十市售产品说明书；十一卫生许可批件原件；十二省级卫生行政部门规定的其他资料.第二十一条有以下情形之一的,不予延续：一不符合现行法规、标准、规范要求或提供虚假材料的；二生产能力审核不符合要求的；三产品材料、配方、构造、工艺、型号、技术参数等与原批准产品不一致的；四产品检验不合格的；五未在卫生许可批件有效期届满30日前提出申请的.第二十二条申请变更产品名称的,应当提交以下资料：一申请单位变更产品名称的书面申请并说明变更理由；二卫生许可批件原件；三变更后的产品注册商标；四市级卫生行政部门审核意见.第二十三条申请变更生产企业或地址名称的,应当提交以下资料：一申请变更生产企业或地址名称的书面申请并说明变更理由；二卫生许可批件原件；三当地工商行政管理部门或其他法定部门出具的证明文件原件；四市级卫生行政部门审核意见.第二十四条申请增加或变更实际生产场地的,除提交变更书面申请、卫生许可批件原件外,还应按照本程序第四条和第五条规定对生产场所进行现场审核和产品采封样的检验报告.第二十五条申请补发卫生许可批件的,应提交以下材料：一申请补发卫生许可批件的书面申请；二因卫生许可批件损毁申请补发的,提供卫生许可批件原件；三因卫生许可批件遗失申请补发的,提供刊载遗失声明20日以上的省级及以上报刊原件.四市级卫生行政部门审核意见.第二十六条本程序由省卫生厅负责解释.第二十七条本程序自2010年4月20日起试行.原省卫生厅印发的江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件审批程序试行苏卫监督〔2006〕1号同时废止.附件:1、江苏省涉水产品生产能力审核申请表2、江苏省卫生厅行政许可申请表3、市级卫生行政部门审核意见格式附件1江苏省涉水产品生产能力审核申请表以下由市级卫生行政部门填写：附件2江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件.二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定.三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效.所附材料均使用A4规格纸打印建议中文用宋体小4号字,英文用12号字或复印.四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成册,并逐页加盖公章.五、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交所在地的设区的市级卫生行政部门.附件3市级卫生行政部门审核意见注：1、此表内容须打印,内容较多时可加附页；2、审查人员栏需同时注明审查人员卫生监督员证号.。
河北涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申报受理规定
第一章申报材料的一般要求：（一）首次申报涉水产品许可的，提供原件1份、复印件4份；复印件应当清晰并与原件一致；（二）申请延续、变更、补发批件、补正资料的，提供原件1份；（三）除检验报告及官方证明文件外，申报材料原件应逐页加盖申报单位公章或盖骑缝章.（四）使用A4规格纸张打印，使用明显区分标志，按规定顺序排列，并装订成册；（五）使用中国法定计量单位；（六）申报内容应完整、清楚，同一项目的填写应当一致；（七）所有外文（国外地址除外）均应译为规范的中文，并将译文附在相应的外文资料前。
第二章首次申请许可的申报材料第一条申请国产涉水产品许可的，应提交下列材料：（一）国产涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表；（二）省级卫生监督部门出具的生产现场审查意见；（三）企业标准；（四）经认定的涉水产品检验机构出具的检验报告（并附上检验申请表、检验受理通知书、产品说明书和采样单）；（五）代理申报的，应提供委托代理证明；（六）可能有助于评审的其它资料。
另附完整产品样品1件。
大型水质处理器应提供产品照片。
第二条申请进口涉水产品许可的，应提交下列申报材料：（一）进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表；（二）产品材料及配方；（三）产品质量标准；（四）经卫生部认定的检验机构出具的检验报告（并附上检验申请表、检验受理通知书和产品说明书）；（五）产品标签（铭牌）；（六）产品说明书样稿;（七）产品中与水接触的主要材料及可能对人体有危害材料的卫生安全合格证明（指卫生许可批件或者由通过计量认证的检验机构出具的检验报告）；（八）产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件；（九）代理申报的，应提供委托代理证明；（十）可能有助于评审的其它资料。
另附完整产品样品1件。
大型水质处理器应提供产品照片。
第三条申请涉水产品新产品的，应提交下列材料：（一）涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表（二）研制报告：1、该产品研发的背景、过程、原理等相关的技术资料；2、国内外应用现状；3、相关的试验数据。
进口涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件(样张)
附件1：审批流程图如需要补充材料的，技术审查专家组应一次性告知附件2：申请表示范文本国产涉水产品卫生行政许可申请表申请类别 许可□延续□变更□补发□注销申请单位江西省******有限公司申请单位地址南昌市**区**路**号产品名称 **牌PP-R管材江西省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本表申报内容及所有申报资料均须打印，字体为宋体小4号字，英文使用12号字。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
4、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖公章。
产品技术信息进口涉水产品卫生行政许可申请表申请类别 许可□延续□变更□补发□注销申请单位江西省******有限公司申请单位地址南昌市**区**路**号产品中文名称 **牌PP-R管材江西省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本表申报内容及所有申报资料均须打印，字体为宋体小4号字，英文使用12号字。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
4、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖公章。
产品技术信息（二）申请表填写常见错误示例1、《国产涉水产品卫生行政许可申请表》填写常见错误示例（1）注册地址的填写应与营业执照上住所一致。
（2）生产企业与申请单位可以是同一单位，也可以是两个不同单位。
（3）生产场所详细地址：有的填写“某某工业园”。
使得多家企业生产场所详细地址一致。
应当落实到具体位置，具有唯一性。
填写时应与房产证上房屋坐落一致，因城市规划路名路牌有变化需标更改后地名的，需提交当地工商行政管理部门或公安部门出具的证明。
（4）类别按卫生部《涉及饮用水卫生安全产品分类目录(2011年版)》填写。
（5）所附资料应按申报提供的材料在相应□内打“√”，如有两个以上的生产地址，在后面注明。
（6）蓄水容器的产品材料及配方应填报材料的使用年限；水质处理器的产品材料及配方应填报各主要处理单元与所用材料名称、规格、用量及使用年限，A系列产品应当描述各产品外观差异，B系列应当描述各产品水处理部件差异及技术参数。
卫生部涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申报受理规定
（九）代理申报的，应提供委托代理证明；
(十）可能有助于评审的其它资料。
另附完整产品样品1件。大型水质处理器应提供产品照片。
第七条申请涉水产品新产品的，应提交下列材料:
（一）涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表;
（二)研制报告：
1、该产品研发的背景、过程、原理等相关的技术资料；
(3）企业集团内部进行调整的，应提供当地工商行政管理机关出具的变更前后生产企业同属于一个集团的证明文件;子公司为台港澳投资企业或外资投资企业的,可提供《中华人民共和国外商投资企业批准证书》或《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》公证后的复印件;
（４)涉及改变生产现场的，应提交变更后生产企业产品的卫生安全性检验报告(大型水质处理器除外)。国产产品，还应提交变更后生产企业所在地省级卫生监督部门出具的生产现场审核意见;进口产品，必要时卫生部对其生产现场进行审查和（或）抽样复验。
(二)产品材料及配方；
(三)产品质量标准;
(四)经卫生部认定的检验机构出具的检验报告（并附上检验申请表、检验受理通知书和产品说明书）;
（五）产品标签（铭牌);
(六)产品说明书样稿；
(七）产品中与水接触的主要材料及可能对人体有危害材料的卫生安全合格证明(指卫生许可批件或者由通过计量认证的检验机构出具的检验报告）;
第四章各项申报材料的具体要求
第十二条生产国(地区)允许生产销售的证明文件应当符合下列要求:
（一)由产品生产国或原产国(地区）政府主管部门、行业协会出具。无法提供文件原件的,可提供复印件,复印件须由出具单位确认或由我国使(领）馆确认;
2、申请变更产品中文名称的，应在变更申请表中说明理由,并提交变更后的产品标签或铭牌。进口产品外文名称不得变更;
涉水产品卫生许可批件样式
附4：中华人民共和国卫生部国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件请于批件有效期届满前30个工作日提出延续申请。
批准单位盖章国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件附件：【产品说明】【主要成分或部件】【使用范围】【注意事项】附5：中华人民共和国卫生部进口涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件请于批件有效期届满前30个工作日提出延续申请。
批准单位盖章进口涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件附件：【产品说明】【主要成分或部件】【使用范围】【注意事项】附件：卫生许可批件（样式）共页第页共页第页请于批件有效期届满前30日之前提出延续申请。
批准单位盖章年月日中华人民共和国卫生部国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件请与批件有效期届满前30个工作日提出延续申请。
批准单位盖章国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件附件：【产品说明】类型：以氯酸钠和盐酸为原料的复合二氧化氯发生器主要参数：二氧化氯产量280g/h有效氯产量940g/h氯酸钠转化率不低于85%处理水量400-900m3/h出水水质：符合《生活饮用水消毒剂和消毒设备卫生安全评价规范》（试行）的要求。
【主要成分或部件】氯酸钠：符合国家标准《GB1618-1995工业氯酸钠》一等品的要求，含量≥78%盐酸：符合国家标准GB320-93《工业合成盐酸》一级品的要求，总酸度（以HCl计）为31%反应器、水射器、管材、管件材质为U-PVC【使用范围】用于生活饮用水的消毒。
【注意事项】1.发生器如安装在室内，要求通风良好，室内有排水设备，使用现场温度为5-40℃。
2.注意原料安全性，应单独存放，通风良好。
3.ClO2性质不稳定，应现生产现用。
4.操作人员注意个人防护。
卫生许可证申请表、目录、承诺书
公共场所卫生行政许可申请表卫生许可审批处理签附件1公共场所卫生许可告知承诺书（新证）〔 20XX 年〕第号申请人：张三（自然人）姓名：张三证件类型：身份证证件号：XXXXXXXXXXXX联系方式：1XXXXXXXXXX（法人）单位名称：通许县 X X 店证件类型：营业执照证件号：（此处填写统一信用代码）法定代表人（负责人）：张三地址：通许县XXXX联系方式： 1XXXXXXXXX委托代理人：姓名：证件类型：证件号：联系方式：办理机关：通许县卫生健康委员会联系人姓名：娄峰敏联系方式：（本告知承诺书一式三份，一份由申请人保存，两份交卫生健康行政部门。
）申请人承诺书（新证）申请人就申请办理《公共场所卫生许可证》（新证），作出下列承诺：（一）提供所有材料中填写的信息真实、准确；（二）已经知晓卫生健康行政部门告知的全部内容；（三）认为自身能够满足告知的条件、标准和要求；（四）上述陈述是申请人真实意思的表示；（五）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。
申请人（委托代理人）：（签字盖章）XXXX年 X 月 X 日公共场所卫生许可告知书（新证）根据《河南省公共场所卫生许可告知承诺管理办法》，本机关就申请办理《公共场所卫生许可证》（新证）有关事项告知如下：一、审批依据（一）《公共场所卫生管理条例》第四条：“国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行‘卫生许可证’制度”。
第八条：“除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理‘卫生许可证’”。
（二）《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条：“国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。
公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方可营业”。
（三）《河南省公共场所卫生监督管理办法（试行）》（豫卫监〔2012〕15号）。
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附件2
国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可
申请表
产品名称：铂海牌给水用内涂聚乙烯球墨铸铁管件
山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签
章外，其他项目一律打印（A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文
用12 号字），不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项，空项填“无” 申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规。
未按申报要求申报的产品，将不予受理。
所附资料（请在所提供资料前的□内打“"”）
□ 1.1卫生行政许可申请表；（纸质原件、复印件一式一份）
□ 1.2综合监督执法机构岀具的生产能力审核意见（含审核材料）；（纸质原件、复印件一式一份）
□ 1.3产品检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、样品采样记录）；（纸质复印件一式
两份）
□ 1.4封样样品一件（大型水质处理器提交产品照片）。
（原件一份）
* 9.综合监督执法机构岀具的生产能力审核意见中的审核材料是指：
□9.1生产能力审核申请表；（纸质原件、复印件一式一份）
□9.2委托采封样申请表；（纸质原件、复印件一式一份）
□9.3产品材料及配方；（纸质原件、复印件一式一份）
□9.4生产工艺简述及简图；（纸质原件、复印件一式一份）
□9.5生产设备及检验设备清单；（纸质原件、复印件一式一份）
□9.6产品标签（铭牌）、说明书；（纸质原件、复印件一式一份）
□ 9.7申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的，应当提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明；（纸质复印件一式两份）
□9.8企业标准（申请延续许可有效期的，提供经备案的企业标准，进口产品提交产品质量标准）；（纸质
复印件一式两份）
□9.9产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）；（纸质复印件一式两份）
□9.10委托生产的，应当提交委托加工合同。
被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件；（纸质
复印件一式两份）
□9.11产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明；（纸质复印件一式两份）
□9.12生产厂区位置图、生产车间平面布局图；（国产产品提交）（纸质原件、复印件一式一份）
□9.13申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；（国产产品提交）（纸质复印件一式两份）
□9.14生产场地使用证明；（国产产品提交）（纸质复印件一式两份）
□9.15在华责任单位的工商营业执照复印件；（进口产品提交）（纸质复印件一式两份）
□9.16生产国（地区）允许生产销售的证明文件；（进口产品提交）（纸质复印件一式两份）
□9.17在华责任单位授权书；（进口产品提交）（纸质复印件一式两份）
其它需要说明的问题
无
附件4
涉水产品生产企业生产能力审核申请表
委托采（封）样申请表
经办人（委托代理人）证明
委托人：李贵亮
经办人（被委托人）：姜官玉
联系电话（手机）：____________
（委托）办理事项：
涉及饮用水卫生安全产品卫生许可
事项办理
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字:。