助成医学考研外科学乳腺疾病笔记精华

乳房疾病
【解剖生理概要】
乳房的整体位置：胸大肌的浅面，2~6肋间的深浅筋膜层之间；
乳房的组织学构成：
乳腺由15~20个乳腺腺叶构成，每个腺叶有其单独的乳管，乳管和腺叶以乳头为中心，放射状排列；
每个腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡构成，是乳房的基本结构单位；
小乳管汇聚至乳管，乳管开口于乳头；乳管近乳头端的1/3，略膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位；
Cooper韧带：腺叶间与皮肤相垂直的纤维束，上至－筋膜浅层，下至－筋膜深层；
〖乳房的淋巴回流〗
①外侧→胸大肌外侧淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结；；
②上部→胸大小肌间淋巴结→锁骨下淋巴结；
③内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结（1/2/3肋间多见，沿胸廓内血管分布）；
④双侧→通过皮下交通淋巴管→对侧乳房；
⑤深部→淋巴网→腹直肌鞘、肝镰状韧带→肝；
①＋②最终回流到锁骨上淋巴结；①是乳房淋巴回流的主要途径；
〖乳房淋巴结的分组〗分组标志：胸小肌；
Ⅰ组－胸小肌外侧组、腋下组－乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋巴结、胸大小肌间淋巴结也归入本组；
Ⅱ组－胸小肌后组淋巴结、腋中组－胸小肌深面的腋静脉淋巴结；
Ⅲ组－锁骨下组、腋上组－胸小肌内侧的锁骨下淋巴结；
【腋窝淋巴结的检查顺序】
①自腋顶部从上而下检查中央组淋巴结；
②在腋窝前臂，胸大肌深面扪查胸肌组的淋巴结；
③检查肩胛下组淋巴结，应站在病人的背后，扪查背阔肌的前内侧；
④最后检查－锁骨下组、锁骨上淋巴结；
【乳房的活组织病理检查】
对于疑为乳腺癌的患者，可以将肿块连同周围乳腺组织一并切除，作快速病理检查，而不宜切取活检；
【乳头溢液的总结】
〖急性乳腺炎〗
病人－多为产后哺乳期的妇女，初产妇更多，多见于产后的3-4周；
〖病因〗主要致病菌－金葡菌；
⒈乳汁淤积－乳汁是良好的培养基；
⒉细菌入侵－①细菌沿着破损、皲裂的乳头淋巴管入侵是感染的主要途径；②细菌沿着乳管直接上行感染；
多见于初产妇－缺乏哺乳经验；也可以见于6个月以后的断奶期－婴儿已经长牙导致乳头损伤；
〖临床表现〗
全身可有：高热、寒颤、脉快，常有患侧淋巴结肿大；WBC计数明显升高；
局部表现存在差异－①应用抗生素可以导致局部症状被掩盖；②一般初期为蜂窝织炎的表现；③数日后形成单房或者多房性的脓肿；④脓肿可以向外溃破，也可以向内穿透至乳房后的乳房－胸肌间隙之中，形成乳房后脓肿；
〖治疗〗原则－消除感染、排空乳汁；
①早期蜂窝织炎时期，应用抗生素可以获得良好的效果，此时不宜手术；〔选药：青霉素、红霉素；蒲公英、野菊花〕；
②脓肿形成以后单独用抗生素治疗只会导致更多的乳腺组织被破坏；
手术方式选择：注意－麻醉良好；
⒈一般术式－为了避免损伤乳管形成乳瘘－放射状切开；
⒉乳晕下的脓肿－沿着乳晕边缘进行弧形切开；
⒊深部、乳房后脓肿－乳房下缘弧形切口，经乳房后间隙引流之。

要点：⒈切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔；⒉脓腔较大的时候，在脓腔的最低部位另加切口做对口引流；
〖注意事项〗
①一般不停止哺乳，因可能导致乳汁淤积；健侧继续喂养婴儿，患侧吸空乳汁；
②停止哺乳的指症－严重感染或者并发乳瘘；退乳－溴隐亭、雌激素；
③预防的关键－避免乳汁淤积、防治乳头损伤；
【乳腺囊性增生病】多见于－中年妇女；
乳腺实质的良性增生性疾病，其病理形态复杂－①增生可以发生在腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；②也可以发生在腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张；
③也可以发生在小叶实质者，主要为乳管和腺泡上皮增生；
〖病因〗本病是内分泌障碍性增生病；
①患者体内女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调，使得乳腺实质过度和复旧不全；
②乳腺实质中女性激素受体质和量的异常，使得乳房各部分的增生程度参差不齐；
〖临床表现〗
突出表现－乳房胀痛、乳房肿块；
特点－部分病人具有周期性；疼痛与MC周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来
潮之后减轻或者消失，有时整个月经周期都有疼痛；
PE：①单侧或者双侧乳腺弥漫性增厚，可以局限在乳腺的一部分，也可以分散在整个乳腺；②肿块呈现颗粒状、结节状、片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围组织分界不明显；③乳头可有溢液，病程长，发展缓慢；
〖诊断〗本病有无恶变尚且存在着争论，但是乳腺癌与本病有同时存在的可能，应嘱咐病人每2-3M到医院进行复查；
〖治疗〗本病以对症治疗为主；
①对局限乳腺囊性增生病，应在月经后1周到10天之内复查，疑为乳腺癌则切除行快速病理检查，若为不典型上皮增生，结合其他因素决定手术范围－单纯乳房切除－肿块切除随访。

〖乳房肿瘤〗良性肿瘤－1/4为纤维腺瘤；1/5为乳管内乳头状瘤；
【乳房纤维腺瘤】
激素是本病的发生刺激因子，纤维腺瘤多发生在卵巢的功能期；
①好部位：乳房的外上象限，75%单发，少数多发；
②肿块外无自觉症状，肿块增大缓慢，质硬似橡皮球弹性感，表面光滑，易于推动；
③月经周期对肿块大小并无影响；
〖治疗〗癌变可能性很小，但是存在肉瘤变的可能性；
妊娠可以使肿瘤增大，在妊娠前后发现肿瘤增大，都应当手术切除；
连同包膜以及周围少许乳腺组织，完整切除；
【乳管内乳头状瘤】
多见于经产妇，40-50岁，75%发生在大乳管近乳头的壶腹部；发生在中小乳管的乳头状瘤常位于乳房的周围区；
瘤体很小，带蒂而且有绒毛，多薄壁血管，易出血；
〖临床表现〗
一般无自觉症状，多因溢液而引起患者的注意－血性、棕褐色、黄色液体；
瘤体小，一般不能触及，偶有较大的肿块。

大的乳管内乳头状瘤，可在乳晕区扪及直径为数毫米的小结节；圆形、质软、可推动，轻压此肿块，常常可以从乳头溢出血性液体；〖治疗〗
手术为主－单发的乳管内乳头状瘤应当切除病变的乳管系统；
术前应用针头或者美蓝正确定位，沿着美兰显色部位做放射状切口，切除该乳管及周围的乳腺组织。

常规进行病理检查，恶变则实行乳腺癌根治术；大龄、增生活跃、间变着行单纯乳腺切除术。

总体恶变率6-8%，尤其对于起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变可能。

【乳房肉瘤】占恶性肿瘤的2%左右；
一般的肉瘤类型－间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤；
特殊的肉瘤类型－分叶状肉瘤！
〖临床特点〗
①多见于50岁以上的妇女；
②表现为乳房肿块，体积较大，但是境界明显；
③乳房表面可以看到扩张的静脉；
④多与皮肤无粘连，除非侵犯胸肌，通常可以推动；
⑤腋淋巴结转移很少见，以肺部、纵隔、骨转移为主。

⑥治疗采用单纯乳房切除术，如果胸肌筋膜侵犯，一并切除之。

放、化疗效果尚难以评价。