冠脉微循环病变临床实践(附病例2)
化瘀复元胶囊治疗冠状动脉微血管病变心绞痛临床观察
化瘀复元胶囊治疗冠状动脉微血管病变心绞痛临床观察<em>打开文本图片集摘要：目的观察化瘀复元胶囊对冠状动脉微血管病变心绞痛的临床疗效。
方法选择冠状动脉微血管病变心绞痛（心脏X 综合征）患者62例，随机分为对照组（27例应用常规药物）、观察组（35例为常规药物治疗基础上加用化瘀复元胶囊1.5 g，每天3次）。
治疗3月后对2组患者的临床效果进行对比。
结果与给药前相比，给药第1、2月，2组心绞痛发作次数均分别显著减少（P<0.05），第3月，对照组心绞痛发作次数未进一步下降（P>0.05），观察组与第2月相比仍有显著减少（P<0.05）。
用药3月后，观察组和对照组心绞痛发作及ST段下降达1mV所需的运动时间均延长，治疗前后差异均有统计学意义（P<0.05）。
观察组心绞痛发作及ST段下降达1mV所需的运动时间比对照组更长，2组差异有统计学意义（P<0.05）。
治疗后2组患者PDW、hs-CRP、ET-1水平明显下降，NO水平升高，与治疗前水平相比，差异有统计学意义（P<0.05）;组间比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。
结论化瘀复元胶囊可通过减轻炎症反应、改善冠脉微循环内皮功能，进而改善冠脉微血管病变心绞痛患者的活动耐量及生活质量。
关键词：化瘀复元胶囊;冠状动脉微血管病变;血小板分布宽度;炎症反应;内皮功能中图分类号：R256.22文献标志码：B文章编号：1007-2349（20__）10-0032-03随着生活水平的提高，冠心病已成为人们熟知的常见病、多发病，然而，临床工作中发现一部分表现为明显心肌缺血症状的患者，冠脉造影却提示不存在阻塞性病变，其主要由冠状动脉微循环障碍（coronary microvascular dysfunction）所致，称为冠脉微循环疾病（coronary microvascular disease，CMVD）或心脏X综合征（cardiac syndrome X，CSX），该疾病发生率为45%～60%[1]。
冠脉微循环疾病的诊治(完整版)
冠脉微循环疾病的诊治（完整版）1.概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。
可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。
1.1冠脉微循环定义冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。
1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。
这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。
1.3 CMD按发病机理分类（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。
（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。
（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。
（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。
2.常见CMD患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。
对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。
2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。
冠状动脉微血管病变和对策-ppt课件精选全文
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精神压力引发心肌缺血的特征 精神压力：导致冠心病心肌缺血的发生发展 相关临床特点：微小血管舒缩功能异常 病理生理学机制：应激-脑-情绪-心脏的互动模式
“心主神明互动失调”
神经内分泌起着重要作用 交感神经激活：去甲肾和肾上腺素增加 炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等 RAAS激活：ATII和醛固酮升高 糖皮质激素升高
微血管功能障碍致心肌纤维化和左室功能下降
Sangaralingham SJ, et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2012 Jul;5(4):518-24.
C
左心室纤维化（%）
*P＜0.05
图A：微循环正常的冠脉血管影像 图B：微循环障碍的冠脉血管影像 图C：两组左心室纤维化程度比较 图D：两组左室EF值比较
N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
5mm-500um（大冠状动脉）
500um-100um（中冠状动脉）
<100um（微小冠状动脉）
冠状动脉树
冠状动脉树影像
CAG只能检测到5%的冠状动脉树
不同直径冠状动脉的作用
N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
精神压力引发心肌缺血的机制
精神压力与运动压力下的心肌缺血
高体力与高压力状态导致 心肌缺血程度和频率升高
Barry J et al. Am J Cardiol 1988;61:989-93
National Association of Securities Dealers Automated Quotation monthly values and acute myocardial infarction event rates during economic decrease.
左冠状动脉开口于右冠状动脉窦(附2例病例)
左冠状动脉开口于右冠状动脉窦（附2例病例）左冠状动脉开口于右冠状动脉窦是一种相对罕见的心血管疾病，其病因和临床表现不一定明显。
本文将介绍两例患者的病例，以及相关的临床特点和治疗方案。
希望可以为临床医生提供一定的参考价值。
病例1：患者，男性，45岁，因急性胸痛被送往急诊科。
患者自述胸痛发生在剧烈运动时，伴有呼吸困难和出汗。
心电图显示ST段抬高，T波倒置。
怀疑为急性冠脉综合征，患者立即进行冠脉造影检查。
结果显示左冠状动脉的开口处位于右冠状动脉窦内，形成了异常的冠状动脉环。
造影显示左冠状动脉血流受阻，需要立即进行介入治疗。
患者接受了冠状动脉球囊扩张术和支架植入手术，症状得到明显缓解，出院后继续口服抗凝药物和抗血小板药物治疗。
左冠状动脉开口于右冠状动脉窦是一种罕见的冠脉异常。
其发病原因可能与胚胎期冠状动脉的发育异常有关，同时也可能由于遗传因素和环境因素的影响引起。
临床上，患者可能出现胸痛、心绞痛、心肌梗死等心血管疾病的表现。
由于冠状动脉环的形成，可能导致血流受阻，引起心肌缺血和心绞痛。
部分患者可能出现心肌梗死的表现，甚至危及生命。
对于左冠状动脉开口于右冠状动脉窦的患者，应该及早进行冠脉造影检查，明确诊断。
对于症状明显的患者，如胸痛、心绞痛、心肌梗死等，需要及时进行介入治疗，包括冠状动脉球囊扩张术和支架植入术。
对于患者，还需要长期口服抗血小板药物和抗凝药物，预防血栓形成和心血管事件的发生。
因为左冠状动脉开口于右冠状动脉窦是一种罕见的心血管疾病，其病因和发病机制尚不完全清楚，因此对于这类患者的临床诊断和治疗依然存在一定的挑战。
希望通过本文所述的病例和相关的临床特点，能够为临床医生提供一定的参考价值，提高对该疾病的认识和治疗水平。
同时也希望未来能够开展更多的临床研究，以便更好地了解该疾病的发病机制和治疗方案。
冠状动脉微血管病变ppt课件
中
大冠脉分 100um
中
维持小冠 200um以 不可处理
小动脉和
支
～500um
脉灌注压 上可见
前小动脉
小
心肌间 ﹤100um
低
心肌氧供 不可见 不可处理
冠状动脉微循环
微循环是指直径<150um的微动脉和微静脉之间的血液循环， 微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因 子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔 直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学 改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密 切相关
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠脉微血管功能障碍分类
存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳 定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性 心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患 者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点 医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象， 药物治疗可促进其恢复
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
应特别除外以下疾病
应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎
微血管性心绞痛可能机制
微血管功能不良
➢ 内皮功能不良 ➢ 微血管痉挛 ➢ 交感张力增强 ➢ 冠脉微血管床结构异常 ➢ 前小动脉收缩
雌激素缺乏 “心脏”疼痛敏感性增高
冠心病是糖尿病
患者的第一死因
50
糖尿病%患o者f死D亡ea原th因s及其比例
冠状动脉微循环功能障碍临床研究进展
基金项目：大连市中心医院“登峰计划”院内自主立项（２０２２ＺＺ２２８）通信作者：郑晓群，Ｅ ｍａｉｌ：ｄｒｘｉａｏｑｕｎ＠１６３．ｃｏｍ；惠慧，Ｅ ｍａｉｌ：ｆｒｉｅｎｄａｈｕｉ＠ｑｑ．ｃｏｍ冠状动脉微循环功能障碍临床研究进展杜明亮１ 王泊然２ 惠慧１ 郑晓群１（１．大连市中心医院冠心病科，辽宁大连１１６０３２；２．大连市中心医院病案室，辽宁大连１１６０３２）【摘要】冠状动脉微循环功能障碍是缺血性心脏病的一个复杂的组成部分，随着基础研究及诊断技术的发展，该疾病受到越来越多临床医师的关注，现就该疾病的发病机制、诊断及治疗等最新观点做一综述，旨在提高临床医师对该疾病的识别和管理。
【关键词】冠状动脉微循环；内皮功能障碍；冠状动脉血流储备【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０８ ００７ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆＣｏｒｏｎａｒｙＭｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｒＤｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎＤＵＭｉｎｇｌｉａｎｇ１，ＷＡＮＧＢｏｒａｎ２，ＨＵＩＨｕｉ１，ＺＨＥＮＧＸｉａｏｑｕｎ１（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｏｒｏｎａｒｙＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅ，ＤａｌｉａｎＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｄａｌｉａｎ１１６０３２，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ；２．ＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄＲｏｏｍ，ＤａｌｉａｎＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｄａｌｉａｎ１１６０３２，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｃｏｒｏｎａｒｙｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｒｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｓａｃｏｍｐｌｅｘｃｏｍｐｏｎｅｎｔｏｆｉｓｃｈｅｍｉｃｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．Ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｂａｓｉｃｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，ｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅｈａｓａｔｔｒａｃｔｅｄｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ’ａｔｔｅｎｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｌａｔｅｓｔｖｉｅｗｓｏｎｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅ，ａｉｍｉｎｇａｔｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅｂｙｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｏｒｏｎａｒｙｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ；Ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ；Ｃｏｒｏｎａｒｙｆｌｏｗｒｅｓｅｒｖｅ 目前缺血性心脏病仍是全球范围内致残和致死的主要原因之一，其表现为急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征。
冠状动脉微循环障碍的研究进展
冠状动脉微循环障碍的研究进展【摘要】本文为您介绍了冠状动脉微循环障碍的研究进展。
在概述了该领域的研究现状。
接着，探讨了影响冠状动脉微循环障碍的因素、诊断方法、治疗进展、病理生理机制以及新技术研究，全面展示了该领域的最新进展。
文章对冠状动脉微循环障碍研究的未来展望进行了分析和讨论。
通过本文的阐述，读者可以更深入地了解冠状动脉微循环障碍的相关内容，为未来研究方向提供重要参考。
【关键词】关键词：冠状动脉微循环障碍、影响因素、诊断方法、治疗进展、病理生理机制、新技术研究、未来展望。
1. 引言1.1 冠状动脉微循环障碍的研究进展概述冠状动脉微循环障碍是一种常见的心脏疾病，其发病机制至今尚未完全明确。
随着医学技术的不断发展，冠状动脉微循环障碍的研究取得了一系列重要进展。
本文将对冠状动脉微循环障碍的研究进展进行概述，以期为临床诊断和治疗提供参考。
在影响冠状动脉微循环障碍的因素方面，研究表明，高血压、高脂血症、糖尿病等心血管疾病是冠状动脉微循环障碍的重要危险因素。
心理因素、遗传因素等也可能对冠状动脉微循环产生影响。
冠状动脉微循环障碍的诊断方法也在不断完善。
包括心电图、超声心动图、核素显像等检查手段，可以帮助医生更准确地诊断患者是否患有冠状动脉微循环障碍。
在治疗方面，药物治疗、介入治疗和手术治疗等方法被广泛应用于冠状动脉微循环障碍患者，取得了一定的疗效。
新的治疗技术也在不断研究和推广，为患者提供了更多的治疗选择。
冠状动脉微循环障碍的病理生理机制和新技术研究也成为研究的热点。
通过深入了解其病理生理机制，可以为准确诊断和有效治疗提供理论依据。
新技术的引入，将为冠状动脉微循环障碍的研究和治疗带来全新的机遇和挑战。
冠状动脉微循环障碍的研究进展涉及多个方面，目前已取得一定成果，但仍需进一步深入研究才能更好地了解其发病机制和治疗方法，为患者提供更好的医疗服务。
2. 正文2.1 影响冠状动脉微循环障碍的因素影响冠状动脉微循环障碍的因素可以分为多个方面，包括生物学因素、心理因素、社会因素等。
冠脉微循环障碍的诊断标准
冠脉微循环障碍的诊断标准
冠脉微循环障碍的诊断标准包括：
1. 临床表现：患者典型的症状包括胸闷、心慌、气促、疲劳等，但在冠状动脉造影检查中未发现明显狭窄或阻塞。
2. 冠状动脉造影：冠状动脉造影显示冠状动脉未出现明显的狭窄或阻塞，但可能存在非流出路或微型血管的病变。
3. 心肌灌注显像检查：包括单光子发射计算机断层显像（SPECT）和正电子发射断层显像（PET），通常显示心肌灌注不足区域，但不具有明显的冠脉狭窄。
4. 心脏介入手术：冠脉造影导管注入亚硝酸酯类药物后可改善患者的症状和心肌灌注情况，但不会导致冠状动脉造影图像上的明显变化。
5. 神经反射调节功能：冠脉微循环障碍时，神经反射调节功能受损，可通过心脏负荷试验来评估。
例如，通过体力活动或药物负荷使心肌负荷增加，观察患者的症状和心电图变化，以评估冠脉微循环功能。
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诊治方向
冠脉CT？
冠脉造影？
冠脉CT结果
CT：左前降支近段内膜增厚，左主干、第一对角支、回旋支、右冠无狭窄及斑 块；肺动脉未见异常。
修正诊断
冠状动脉微血管疾病 高血压病 糖尿病
出院后治疗
立普妥20mg qn po 培哚普利4mg qd po 盐酸曲美他嗪20mg tid po 喜格迈 5mg tid po
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018.11
2018年11月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，50%狭窄， D1近端95%狭窄;
诊断标准
不合并阻塞性冠心病的稳定型微血管心绞痛： ①典型劳力性心绞痛症状，但硝酸甘油疗效不佳； ②静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心 肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常； ③无创或创伤性影像技术测量的CFR<2.0； ④冠脉造影或冠脉CTA无明显心外膜下冠状动脉狭窄（<20%）； ⑤排除非心源性胸痛和其他心脏疾病。
LCX远端分出粗大OM1,13段初 95%狭窄;
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018年11月8日
2018年11月9日
超声心动图
2017.12
2017年12月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，30%狭窄， D1近端95%狭窄;
LCX远端分出粗大OM1,13段初 95%狭窄;
冠状动脉微血管疾病临床实践
2020-5-27
C目 录 ONTENT
1
CMVD 诊断标准
2
病例分享13病例分21 CMVD的诊断标准
Old
➢ 左主冠脉狭窄≥50%， 或1支/多支主要冠状 动脉狭窄≥70%导致的 由运动或应激引起的 胸部症状
传统指南
NTeewxt in here
➢ 不仅包括动脉粥样硬化
如具备其它条件但CFR≥2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验。如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞 痛症状和心电图缺血型ST-T改变亦可确诊。
FFR主要反映大血管状态，CFR反映整个冠状动脉系统（心外膜和微循环血管）的 功能状态，正常值3~6，<2.5提示微循环异常。IMR反映微血管阻力，被定义为指示剂 平均传导时间与灌注压的乘积。IMR正常值多在25 U，>33 U通常存在微循环异常。
初步诊断
冠心病 陈旧性心肌梗死 PCI术后
高血压 糖尿病
2017.1.25
2017年01月25日冠脉造影示： 左主干内膜光滑无狭窄, LAD内膜不光滑,可见至RCA侧支 循环;
LCX:内膜光滑无狭窄;
RCA:3段初闭塞,内有血栓.对RCA 行PCI治疗。
2017.12
2017年12月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，30%狭窄， D1近端95%狭窄;
2 病 例 分 享1
病史
• 患者，女 66岁 主诉：“间断胸痛8年。” • 现病史：
患者间断胸痛发作，呈辛辣不适，活动后加重，曾口服硝酸酯等药物对症治疗，好转后停药，近1个 月再次间断胸痛发作，位于胸骨后剑突附近。 • 既往史：
①高血压病史8年，血压最高200/？mmHg，现服用缬沙坦1粒/日降压治疗，血压控制自觉尚可； ②糖尿病病史2年，曾口服降糖药物治疗，近1个月停药。 ③既往胃镜提示浅表性胃炎。 • 查体： BP 160/85mmHg，双肺听诊正常，心率 68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，余未查及明显阳性 体征。
出院后1个月随访心电图
2020-5-16 心电图（随访）
2018-2020.5 再无胸痛发作
3 病 例 分 享2
病史
• LXJ 女性，56岁，因“间断胸闷痛9年，加重10余天”于2018-11-8入院。 • 患者9年前开始间断出现胸闷及胸痛不适，疼痛位于心前区及胸骨后，范围及性质描述不清，
入院时心电图
化验检查
• 入院第一次：肌钙蛋白、CKMB正常； • 次日复查第二次：肌钙蛋白、CKMB正常；
D二聚体 0.66mg/L，略高于正常。 心电图未见明显动态改变。
复查心电图
初步诊断
胸痛待查 冠心病心绞痛？ 胃炎
高血压病 糖尿病
入院后治疗
拜阿司匹林100mgqdpo 泰嘉50mgqdpo 立普妥20mgqnpo 培哚普利4mgqdpo 盐酸曲美他嗪20mgtidpo 潘托拉唑20mgqdpo 瑞巴派特片*膜固思达0.1gtidpo
以闷痛和刺痛为主，每次发作多与情绪激动相关，每次发作持续数分钟不等，多在休息或含 服速效救心丸后缓解。 • 2017年01月25日因胸痛，性质剧烈，持续1小时方缓解，行冠脉造影.对RCA行PCI治疗。 • 近十余天患者多于劳累时出现胸背闷痛，性质较前相似，持续十几分钟可缓解。
• 高血脂、脂肪肝20余年，曾有肝功异常； • 甲状腺功能减退5年，目前服用优甲乐每日75ug； • 高血压病史6年，目前服用倍他乐克23.75mg、奥美沙坦20mg每日1次； • 糖尿病病史6年，目前皮下注射诺和锐30r早18iu、晚20iu； • 浅表性胃炎、十二指肠球炎、食道炎病史多年，平素烧心，长期口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊； • 个人史：吸烟史15年，平均10支/日，未戒。
性狭窄，还考虑微血管 功能障碍和冠脉痉挛导
致的由运动或应激引起 的胸部症状
ESC2013指南
2013年ESC指南 重新定义稳定性冠心病（SCAD）
1. Gilles M, et al. European Heart Journal, 2013, 34(38):2949-3003.
2019 ESC 慢性冠脉综合征诊断和治疗指南： 冠状动脉疾病处于动态变化的过程，临床表现多种多样， 可以分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）。在目前的CCS指南中，确定了以下最 常见的6种临床情况。