ESPEN指南：外科临床营养
2020年《ESPEN指南：急性和慢性胰腺炎临床营养》（急性胰腺炎部分）
2020年《ESPEN指南：急性和慢性胰腺炎临床营养》（急性胰腺炎部分）前⾔急性和慢性胰腺炎均是常见的胰腺疾病，与营养不良的风险显著相关，可能需要营养⽀持。
然⽽，虽然⽬前已有胰腺疾病相关指南发表（2018ESGE多学循证指南：慢性胰腺炎的诊断和治疗），但在胰腺炎的营养⽀持⽅⾯仍缺乏专门的共识。
科循证指南：急性坏死性胰腺炎的内镜管理科循证指南：急性坏死性胰腺炎的内镜管理、2017UEG循证指南：慢性胰腺炎的诊断和治疗2020年1⽉，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了急慢性胰腺炎的临床营养指南，填补了该领域营养治疗的空⽩[1]。
该指南内容较多，本次优先介绍急性胰腺炎的临床营养管理部分。
该指南使⽤苏格兰学院间指南⽹络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）对⽂献进⾏分级，根据证据等级对推荐意见评为A、B、0、CPP四个等级急性胰腺炎的临床营养管理背景急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）多数病例（约80%）预后良好。
然⽽，⾼达20%的患者易发⽣急性坏死性胰腺炎，在这种环境下，患者分解代谢⾮常⾼，因此营养⽀持是疾病管理的重要基⽯之⼀，下图为AP患者营养管理的⼀般流程。
急性胰腺炎营养管理流程图AP患者的营养风险筛查推荐意见1：预测为轻度或中度AP的所有患者，均应使⽤有效的筛查⽅法进⾏筛查，例如营养风险筛查⼯具（NRS-2002）；预测为重度AP的患者均应考虑其存在营养风险。
——推荐等级B-强共识（100%）指南认为，由于AP具有⾼分解代谢特性以及营养状况对疾病发展的影响，AP患者应该被认为存在中度⾄⾼度营养风险，因此采⽤NRS-2002等风险筛查⼯具有助于识别患者的营养风险。
AP患者的营养治疗选择推荐意见2：针对轻度急性胰腺炎患者，⽆论⾎清脂肪酶⽔平如何，⼀旦临床耐受，应尽早给予经⼝喂养。
——推荐等级A-强共识（100%）四项RCT试验表明，轻度或中度AP患者可以耐受经⼝喂养。
2021欧洲临床营养与代谢协会ESPEN外科营养治疗实践指南(全文)
2021欧洲临床营养与代谢协会ESPEN外科营养治疗实践指南（全文）导读2021年4月19日，欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方杂志Clinical Nutrition上在线发布了最新版的外科患者营养治疗实践指南（ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery）。
该指南从临床实用性出发，对2017年ESPEN外科患者营养治疗指南进行缩减，从外科患者营养治疗的总体原则到特殊类型外科患者的个体化营养治疗，总计给出37条推荐（内容没有变化），并添加了流程图，更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。
一、总则1.1 术前是否需要禁食？推荐1Preoperative fasting from midnight is unnecessary in most patients. Patients undergoing surgery, who are considered to have no specific risk of aspiration, shall drink clear fluids until two hours before anesthesia. Solids shall be allowed until six hoursbefore anesthesia. (Grade of recommendation A –strong consensus)大部分患者不需要从术前当晚开始禁食。
无误吸风险的患者可在麻醉前2小时饮用清流质，麻醉前6小时进食固体食物。
（推荐等级A-强烈同意）1.2 择期手术患者使用碳水化合物进行术前代谢准备能否获益？推荐2In order to reduce perioperative discomfort including anxiety oral preoperative carbohydrate treatment (instead of overnight fasting, the night before and two hours before surgery) should be administered (B). To impact postoperative insulin resistance and LOS, preoperative carbohydrates can be considered in patients undergoing major surgery (0). (Grade of recommendation B/0 –strong consensus)手术前夜以及术前2小时口服碳水化合物（不需要术前禁食禁饮）有助于减少焦虑等不适（B）。
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(第二部分)
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第二部分）问题24:如何管理重症患者的EN支持治疗？推荐意见33:建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU的48h内开始进行EEN支持治疗（证据B,强推荐,98.2%）o推荐意见34:以下情况重症患者需延迟启动EN支持治疗：（1）休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时；（2）存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时；（3）活动性上消化道出血；（4）肠道缺血；（5）肠屡引流量大，且无法建立达到屡口远端的营养途径时；（6）肠梗阻；（7）腹腔间隔室综合征；（9）GRV>500m1∕6h（证据D,弱推荐,99.3%）o推荐意见35:以下情况需给予低剂量（滋养性）EN支持治疗：（1）接受低温治疗；（2）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征；EN治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN;（3）合并急性用¾⅛能衰竭；（4）使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者（证据D,弱推荐，98.6%）。
许多国内外肠外肠内营养实践指南推荐重症患者使用EEN o Hey1and等对8项RCT研究进行的一项系统评价显示，与延迟EN相比，24~48h内予以EN 治疗可降低感染性并发症的发生率及死亡率。
Tian等对纳入的3225例受试者的16项研究进行了系统评价，结果显示在ICU住院24h内进行EN并未降低死亡率，但发生肺炎的可能性较低；亚组分析显示，EEN与延迟EN相比，可明显降低死亡率,而EEN和PN间的死亡率差异无统计学意义。
另一方面，国外的系统评价常只纳入英文文献，对国内肠外肠内营养实践的参考价值欠充分，有必要在国内开展多中心临床研究，获得针对国人的临床证据。
故无法维持自主进食的重症成人患者，应在48h内进行EEN,而非延迟EN。
对于休克尚未控制的情况，建议延迟使用EN,因为休克后EN会进一步加重已受损的内脏组织灌注，可导致非闭塞性肠坏死或非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）的发生,但尚无证据表明休克、血管加压药、EN与NOMI间存在因果关系。
欧洲肠外肠内营养学会外科患者营养治疗实践指南解读
欧洲肠外肠内营养学会外科患者营养治疗实践指南解读张知格;谈善军;吴国豪【期刊名称】《肿瘤代谢与营养电子杂志》【年(卷),期】2022(9)5【摘要】营养不良是外科手术后并发症发生的重要危险因素。
不少外科患者,尤其是胃肠道手术患者存在营养不良及营养不良风险,积极开展围手术期营养治疗尤其是术后早期进食有利于外科患者加速康复,改善预后及生活质量。
为规范、合理地开展围手术期营养治疗,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于2021年7月1日发表了2021版外科患者营养治疗实践指南ESPEN Practical Guideline:Clinical Nutrition in Surgery。
该指南从临床实用性出发,对2017年ESPEN发布的外科患者营养治疗指南进行缩减,包括外科患者营养治疗的总体原则和特殊类型外科患者的个体化营养治疗,总计给出37条推荐,并添加了流程图,更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。
笔者对该指南进行解读,以供国内同行学习、交流,为我国外科患者营养治疗提供参考。
【总页数】11页(P538-548)【作者】张知格;谈善军;吴国豪【作者单位】复旦大学附属中山医院普通外科【正文语种】中文【中图分类】R47【相关文献】1.早期肠外及肠内营养续贯性治疗对神经外科ICU患者免疫功能的影响2.《欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南》介绍系列3.早期肠外及肠内营养续贯性治疗对神经外科ICU患者免疫功能的影响4.中华医学会肠外肠内营养学分会及中华医学会消化病学分会联合主办中国香港营养师协会(HKDA)协办“2005临床营养周”的通知5.欧洲肠外肠内营养研讨会关于胰腺疾病肠内营养的指南摘要因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
《ESPEN重症病人营养指南(2023版)》解读PPT课件
02
多学科合作
营养支持团队应包括医生、营养师、护士等多学科专业人员，共同协作，为患者提供全面的营养支持。
营养与免疫：进一步研究重症患者的营养与免疫关系，探讨营养支持对免疫功能的影响及机制。
04
ESPEN指南与其他国家/地区指南的比较分析
ESPEN指南在营养支持策略、营养评估方法、肠内营养与肠外营养的选择等方面，与其他国家/地区的指南存在明显差异。例如，ESPEN指南更强调早期肠内营养的重要性，而其他指南可能更注重肠外营养的补充。
特殊营养需求
指南还关注了重症患者的特殊营养需求，如免疫功能调节、抗氧化应激和胃肠道功能维护等。这为临床医生提供了更全面的营养管理思路。
03
患者参与
鼓励患者及其家属参与营养支持计划的制定和实施，提高患者的依从性和满意度。
01
个体化营养支持
根据患者的具体病情和营养状况，制定个体化的营养支持计划，以满足患者的实际需求。
异点
各指南均强调重症病人的营养支持对改善预后、降低并发症风险的重要性，以及个体化营养支持策略的制定和实施。
同点
05
ESPEN重症病人营养指南在临床实践中的意义和价值
提高生存率
促进康复
改善生活质量
通过合理的营养支持，可以改善重症患者的营养状况，增强其免疫功能，从而降低感染等并发症的风险，提高生存率。
营养支持有助于加速重症患者的组织修复和伤口愈合，缩短住院时间，减少医疗支出。
合理的营养支持可以改善重症患者的营养状况，提高其生活质量，减轻家庭和社会的负担。
提供规范化指导
ESPEN重症病人营养指南为临床医生提供了规范化的营养支持方案和建议，有助于医生制定科ESPEN指南促进了医生、营养师、护士等多学科团队之间的合作与沟通，提高了治疗效果。
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(第一部分)
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第一部分）为进一步规范营养支持治疗的流程，以指导临床和科研工作，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）牵头，邀请国内近百位包涵外科、内科、重症医学科、临床营养、护理、循证医学和统计学等相关领域的专家，进行《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》的修订工作。
本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，指南修订工作遵循国际指南编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》（2023版）中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程，并完成指南的注册申请。
本指南的制定将成为临床医生进行营养治疗的重要参考，可更好地规范临床营养治疗，使更多患者获益。
二.指南提出的问题及推荐意见问题1:哪些患者需要进行营养筛查和评估？推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。
门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B,强推荐，100.0%）o营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局。
住院患者常发生营养不良，近年来国内多中心调查研究显示，住院患者入院时营养不良发生率为14.67%~31.02%其发生与患者年龄、基础疾病和手术因素等有关；营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等。
通过对近年席卷全球的新型冠状病毒感染的相关研究进行系统评价及荟萃分析显示，新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%,合并营养不良的新型冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍。
多项研究证实对存在营养风险的患者进行营养支持治疗可改善其预后，如减少并发症、缩短住院时间及减少医疗费用等。
首次营养筛查应当在患者入院后24h内与问诊、体格检查等同时进行。
经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（ClinicalNutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。
该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。
适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。
ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。
Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Department of Intensive Care Medicine, University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay. These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference. EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool andshould be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone. There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis and an APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma. 营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。
ESPEN指南外科临床营养
ESPEN指南外科临床营养ESPEN（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism）指南是临床营养领域的权威指南之一，为临床医生提供了规范的营养治疗建议。
ESPEN指南外科临床营养是其中之一，针对外科手术患者给出了相应的营养支持建议。
本篇文章将对ESPEN指南外科临床营养进行详细介绍。
ESPEN指南外科临床营养主要关注外科手术患者在术前、术中和术后的营养支持问题。
外科手术对患者的营养状态会有很大的影响，可能导致营养不良、免疫功能下降、手术并发症增加等问题。
因此，合理的营养支持对于外科手术患者的康复非常重要。
首先，ESPEN指南强调了术前的营养准备。
术前的适当营养准备可以改善患者的营养状态，增强免疫功能，并减少手术风险。
术前营养准备包括饮食改善、口服营养补充和静脉营养支持等方法。
对于存在营养不良的患者，术前补充营养素是非常必要的。
其次，ESPEN指南对术中的营养支持也非常重视。
外科手术过程中的围手术期是患者营养代谢的关键时期。
手术创伤和麻醉等因素会导致代谢率增加，患者处于高应激状态。
为了保持患者的营养平衡，避免手术损伤引起的营养耗竭，术中的营养支持应包括静脉营养支持和肠内营养支持。
合理的术中营养支持可减少术后并发症的发生，提高患者的康复成功率。
最后，ESPEN指南也对术后的营养支持做出了详细的建议。
术后的早期复苏期是患者恢复的关键时期。
术后恢复需要提供适当的营养支持，包括能量、蛋白质、维生素和微量元素等。
此外，ESPEN指南还提出了术后早期的肠内营养支持原则，鼓励尽早恢复肠道功能，提倡早期进食。
若患者不能满足肠道营养需求，可考虑采用肠内外联合营养支持方法。
综上所述，ESPEN指南外科临床营养为临床医生提供了外科手术患者的营养支持建议。
术前的营养准备、术中的营养支持和术后的营养恢复都被强调，以保证患者的营养状态和免疫功能。
合理的营养支持可以减少手术风险，提高患者的康复成功率。
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ESPEN指南：外科临床营养早期经口喂养是手术患者营养的首选方式。
营养疗法可避免大手术后喂养不足的风险。
考虑到营养不良和喂养不足是术后并发症的风险因素，早期肠内喂养对于任何有营养风险的手术患者尤为重要，特别是那些进行上消化道手术的患者。
该指南的重点是涵盖术后加速康复外科（ERAS）概念和进行大手术患者的特殊营养需求，例如癌症，虽然提供最佳围手术期医疗，但是仍然出现严重并发症。
从代谢和营养角度而言，围手术期治疗重点包括：•将营养整合入患者整体管理•避免长时间术前禁食•术后尽早重新建立经口喂养•一旦营养风险变得明显，早期开始营养疗法•代谢控制，例如血糖•减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素•缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间•早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复缩写•BM：生物医学终点•GPP：良好实践要点。
根据指南制定小组临床经验推荐的最佳实践方法。
•HE：医疗卫生经济终点•IE：整合传统终点与患者报告终点•QL：生活质量•TF：管饲该指南共提出37项临床实践推荐意见：1.对大多数患者从午夜开始术前禁食是不必要的。
被认为无任何误吸风险的手术患者在麻醉前两个小时应喝清流质。
麻醉前六小时前应允许进食固体食物（BM、IE、QL）。
推荐等级：A，高度共识（97%同意）2.为了减少围术期不适症状包括焦虑，前一天晚上和术前两小时应给予经口进食碳水化合物处理（而非夜间禁食）（B，QL）。
为改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，对大手术患者可考虑术前使用碳水化合物（0，BM、HE）。
推荐等级：A/B，高度共识（100%同意）在完成过程中由工作小组根据最新荟萃分析下调等级（工作小组内成员100%同意）3.一般情况下，术后经口营养摄入应持续不中断（BM、IE）。
推荐等级：A，高度共识（90%同意）4.建议根据个人耐受性和实施的手术类型来调整经口摄入，特别关注老年患者。
推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）5.大多数患者应在术后数小时内开始经口进食清流质。
推荐等级：A，高度共识（100%同意）6.建议在大手术前后评定营养状况。
推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）7.营养不良患者和存在营养风险的患者有指征进行围手术期营养疗法。
如果预计患者在围手术期不能进食超过5天，也应启动围手术期营养疗法。
预计患者经口摄入少，不能维持推荐摄入量的50%以上超过7天也是指征。
在这些情况下，建议立即给予营养疗法（首选肠内途径ONS或TF）。
推荐等级：GPP，高度共识（92%同意）8.如果能量和营养需求不能仅通过经口和肠道摄入满足（＜能量需求的50%）超过7天，建议肠内联合肠外营养（GPP）。
如果有营养疗法指征，但有肠内营养禁忌证如肠梗阻（A），应尽快给予肠外营养（BM）。
推荐等级：GPP/A，高度共识（100%同意）9.对使用肠外营养，应首选全合一（三腔袋或药房配制），而非多瓶输注系统（BM、HE）。
推荐等级：B，高度共识（100%同意）10.推荐按标准化操作流程（SOP）进行营养支持，以确保有效的营养支持疗法。
推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）11.对因肠内喂养不足而需要专用PN的患者可考虑静脉补充谷氨酰胺（0，BM、HE）。
推荐等级B，共识（76%同意），在完成过程中由工作小组根据最近的PRCT下调等级（工作小组内成员100%同意）12.仅对因肠内喂养不足而需要肠外营养的患者应考虑术后肠外营养包括使用ω-3脂肪酸（BM、HE）。
推荐等级：B，大多数同意（65%同意）13.对接受癌症大手术营养不良的患者应在围手术期或至少术后使用富含免疫营养素（精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸）的特定配方（B，BM、HE）。
目前没有明确的证据表明在围手术期使用这些富含免疫营养素的配方优于标准的口服营养补充剂。
推荐等级：B/0，共识（89%同意）14.有严重营养风险的患者应在大手术前接受营养疗法（A），即使手术，包括那些癌症，必须推迟（BM）。
这个时间为7～14天是合适的。
推荐等级：A/0，高度共识（95%同意）15.只要可行，应首选经口/肠内途径（A，BM、HE、QL）。
推荐等级：A，高度共识（100%同意）16.当患者从正常的食物中获取的能量不能满足需求，建议鼓励这些患者术前采取口服营养补充剂，不管他们的营养状况如何。
推荐等级：GPP，共识（86%同意）17.术前应对所有营养不良的癌症患者和进行腹部大手术的高风险患者给予口服营养补充剂（BM、HE）。
患肌肉减少症的老年人是一群特殊的高风险患者。
推荐等级：A，高度共识（97%同意）18.免疫调节型口服营养补充剂包括精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸可首选（0，BM、HE），术前使用5～7天（GPP）。
推荐等级：0/GPP，大多数同意，64%同意19.术前肠内营养/口服营养补充剂应在入院前使用，以避免不必要的住院治疗和降低院内感染的风险（BM、HE、QL）。
推荐等级：GPP，高度共识（91%同意）20.术前PN只用于营养不良患者或存在严重营养风险而能量需求不能通过EN完全满足的患者（A，BM）。
建议使用7～14天。
推荐等级：A/0，高度共识（100%同意）21.对不能早期开始经口营养摄入、经口摄入不足（＜50%）超过7天的患者应尽早启动TF（24小时内）。
特别高风险人群包括：接受头颈部或胃肠癌症大手术的患者（A，BM）严重创伤包括颅脑损伤的患者（A，BM）手术时有明显营养不良的患者（A，BM，GPP）推荐等级：A/GPP，高度共识（97%同意）22.对大多数患者，标准整蛋白配方是合适的。
为避免因技术原因堵管和感染风险，一般不建议使用厨房制备的膳食（匀浆膳）进行TF。
推荐等级：GPP，高度共识（94%同意）23.至于营养不良患者的特殊方面，对所有接受上消化道和胰腺大手术患者进行TF应考虑放置鼻空肠管（NJ）或行针刺导管空肠造口术（NCJ，BM）。
推荐等级：B，高度共识（95%同意）24.如有TF指征，应在术后24小时内启动（BM）。
推荐等级：A，高度共识（91%同意）25.建议以较慢的输注速率开始TF（如10～最大20ml/h），由于肠道耐受性有限，增加输注速率要谨慎、个体化。
达到目标摄入量的时间差别会很大，可能需要5～7天。
推荐等级：GPP，共识（85%同意）26.如果必须长期TF（＞4周），如重症颅脑损伤，建议经皮置管（如经皮内镜下胃造口—PEG）。
推荐等级：GPP，高度共识（94%同意）27.如必要，在住院期间定期评定营养状况，建议围手术期接受营养疗法和通过经口途径仍不能满足能量需求的患者出院后继续营养疗法包括合理的膳食指导。
推荐等级：GPP，高度共识（97%同意）28.营养不良是影响移植后预后的主要因素，因此建议对营养状况进行监测。
对营养不良患者，建议给予额外的口服营养补充剂甚至TF。
推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）29.在对等待移植的患者进行监测时，必须定期评定营养状况和给予合理的膳食指导建议。
推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）30.对活体供者和受者的推荐意见与腹部大手术患者相同。
推荐等级：GPP，高度共识（97%同意）31.心脏、肺、肝、胰、肾移植术后，建议在24小时内尽早摄入正常食物或进行肠内营养。
推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）32.即使在小肠移植后，肠内营养也可尽早启动，但在第一周内加量应非常小心。
推荐等级：GPP，高度共识（93%同意）33.必要时应肠内联合肠外营养。
建议对所有移植患者进行长期营养监测和合理的膳食指导。
推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）34.减肥手术后建议早期经口摄入。
推荐等级：0，高度共识（100%同意）35.简单的减肥手术不需要肠外营养。
推荐等级：0，高度共识（100%同意）36.万一出现较大并发症需要再次开腹手术，可考虑使用鼻空肠管/针刺导管空肠造口术。
推荐等级：0，共识（87%同意）37.更多的推荐意见与那些接受腹部大手术的患者相同。
推荐等级：0，高度共识（94%同意）Clin Nutr. 2017 Jun;36(3):623-650.ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery.Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P.Klinikum St. Georg, Leipzig, Germany; San Raffaele Hospital, Milan, Italy; McGill University,Montreal General Hospital, Montreal, Canada; Fujita Health University, Toyoake, Aichi, Japan;Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne, Switzerland; Stanley Dudrick'sMemorial Hospital, Skawina, Krakau, Poland; Universita "La Sapienza" Roma, Roma, Italy; Orebro University, Orebro, Sweden; Nottingham University Hospitals and University of Nottingham,Queen's Medical Centre, Nottingham, UK; Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA;University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil; Universitat Hohenheim, Stuttgart, Germany; RabinMedical Center, Beilinson Hospital, Petah Tikva, Israel.Early oral feeding is the preferred mode of nutrition for surgical patients. Avoidance of any nutritional therapy bears the risk of underfeeding during the postoperative course after major surgery. Considering that malnutrition and underfeeding are risk factors for postoperative complications, early enteral feeding is especially relevant for any surgical patient at nutritional risk, especially for those undergoing upper gastrointestinal surgery.The focus of this guideline is to cover nutritional aspects of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) concept and the special nutritional needs of patients undergoing major surgery, e.g. for cancer, and of those developing severe complications despite best perioperative care. From a metabolic and nutritional point of view, the key aspects of perioperative care include:•integration of nutrition into the overall management of the patient•avoidance of long periods of preoperative fasting•re-establishment of oral feeding as early as possible after surgery•start of nutritional therapy early, as soon as a nutritional risk becomes apparent •metabolic control e.g. of blood glucose•reduction of factors which exacerbate stress-related catabolism or impair gastrointestinal function•minimized time on paralytic agents for ventilator management in the postoperative period•early mobilisation to facilitate protein synthesis and muscle function The guideline presents 37 recommendations for clinical practice.BM: biomedical endpointsGPP: Good practice points. Recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development groupHE: health care economy endpointIE: integration of classical and patient-reported endpointsQL: quality of lifeTF: tube feeding1.Preoperative fasting from midnight is unnecessary in most patients. Patients undergoingsurgery, who are considered to have no specific risk of aspiration, shall drink clear fluids until two hours before anaesthesia. Solids shall be allowed until six hours beforeanaesthesia (BM, IE, QL). Grade of recommendation A - strong consensus (97%agreement)2.In order to reduce perioperative discomfort including anxiety oral preoperativecarbohydrate treatment (instead of overnight fasting) the night before and two hours before surgery should be administered (B) (QL). To impact postoperative insulinresistance and hospital length of stay, preoperative carbohydrates can be considered in patients undergoing major surgery (0) (BM, HE). Consensus Conference: Grade of recommendation A/B - strong consensus (100% agreement)- downgraded by theworking group during the finalization process according to the very recent meta-analysis (with 100% agreement within the working group members)3.In general, oral nutritional intake shall be continued after surgery without interruption(BM, IE). Grade of recommendation A - strong consensus (90% agreement)4.It is recommended to adapt oral intake according to individual tolerance and to the typeof surgery carried out with special caution to elderly patients. Grade of recommendation GPP - strong consensus (100% agreement)5.Oral intake, including clear liquids, shall be initiated within hours after surgery in mostpatients. Grade of recommendation A - strong consensus (100% agreement)6.It is recommended to assess the nutritional status before and after major surgery. Gradeof recommendation GPP - strong consensus (100% agreement)7.Perioperative nutritional therapy is indicated in patients with malnutrition and those atnutritional risk. Perioperative nutritional therapy should also be initiated, if it isanticipated that the patient will be unable to eat for more than five days perioperatively.It is also indicated in patients expected to have low oral intake and who cannot maintain above 50% of recommended intake for more than seven days. In these situations, it is recommended to initiate nutritional therapy (preferably by the enteral route - ONS-TF) without delay. Grade of recommendation GPP - strong consensus (92% agreement) 8.If the energy and nutrient requirements cannot be met by oral and enteral intake alone(<50% of caloric requirement) for more than seven days, a combination of enteral and parenteral nutrition is recommended (GPP). Parenteral nutrition shall be administered as soon as possible if nutrition therapy is indicated and there is a contraindication forenteral nutrition, such as in intestinal obstruction (A) (BM). Grade of recommendation GPP/A - strong consensus (100% agreement)9.For administration of parenteral nutrition an all-in-one (three-chamber bag or pharmacyprepared) should be preferred instead of multibottle system (BM, HE). Grade ofrecommendation B - strong consensus (100% agreement)10.Standardised operating procedures (SOP) for nutritional support are recommended tosecure an effective nutritional support therapy. Grade of recommendation GPP - strong consensus (100% agreement)11.Parenteral glutamine supplementation may be considered in patients who cannot be fedadequately enterally and, therefore, require exclusive PN (0) (BM, HE). ConsensusConference: Grade of recommendation B - consensus (76% agreement) - downgraded by the working group during the finalization process according to the recent PRCT (with 100% agreement within the working group members).12.Postoperative parenteral nutrition including omega-3-fatty acids should be consideredonly in patients who cannot be adequately fed enterally and, therefore, require parenteral nutrition (BM, HE). Grade of recommendation B - majority agreement (65% agreement) 13.Peri- or at least postoperative administration of specific formula enriched withimmunonutrients (arginine, omega-3-fatty acids, ribonucleotides) should be given inmalnourished patients undergoing major cancer surgery (B) (BM, HE). There is currently no clear evidence for the use of these formulae enriched with immunonutrients vs.standard oral nutritional supplements exclusively in the preoperative period. Grade of recommendation B/0 - consensus (89% agreement)14.Patients with severe nutritional risk shall receive nutritional therapy prior to majorsurgery (A) even if operations including those for cancer have to be delayed (BM). A period of 7-14 days may be appropriate. Grade of recommendation A/0 - strongconsensus (95% agreement)15.Whenever feasible, the oral/enteral route shall be preferred (A) (BM, HE, QL). Grade ofrecommendation A - strong consensus (100% agreement)16.When patients do not meet their energy needs from normal food it is recommended toencourage these patients to take oral nutritional supplements during the preoperativeperiod unrelated to their nutritional status. Grade of recommendation GPP - consensus (86% agreement)17.Preoperatively, oral nutritional supplements shall be given to all malnourished cancer andhigh-risk patients undergoing major abdominal surgery (BM, HE). A special group of high-risk patients are the elderly people with sarcopenia. Grade of recommendation A - strong consensus (97% agreement)18.Immune modulating oral nutritional supplements including arginine, omega-3 fatty acidsand nucleotides can be preferred (0) (BM, HE) and administered for five to seven days preoperatively (GPP). Grade of recommendation 0/GPP - majority agreement, 64% agreement19.Preoperative enteral nutrition/oral nutritional supplements should preferably beadministered prior to hospital admission to avoid unnecessary hospitalization and to lower the risk of nosocomial infections (BM, HE, QL). Grade of recommendation GPP - strong consensus (91% agreement)20.Preoperative PN shall be administered only in patients with malnutrition or severenutritional risk where energy requirement cannot be adequately met by EN (A) (BM). A period of 7-14 days is recommended. Grade of recommendation A/0 - strong consensus (100% agreement)21.Early tube feeding (within 24 h) shall be initiated in patients in whom early oral nutritioncannot be started, and in whom oral intake will be inadequate (<50%) for more than 7 days. Special risk groups are: patients undergoing major head and neck or gastrointestinal surgery for cancer (A) (BM) patients with severe trauma including brain injury (A) (BM)patients with obvious malnutrition at the time of surgery (A) (BM) (GPP). Grade ofrecommendation A/GPP - strong consensus (97% agreement)22.In most patients, a standard whole protein formula is appropriate. For technical reasonswith tube clotgging and the risk of infection the use of kitchen-made (blenderized) diets for tube feeding is not recommended in general. Grade of recommendation GPP -strong consensus (94% agreement)23.With special regard to malnourished patients, placement of a nasojejunal tube (NJ) orneedle catheter jejunostomy (NCJ) should be considered for all candidates for tubefeeding undergoing major upper gastrointestinal and pancreatic surgery (BM). Grade of recommendation B - strong consensus (95% agreement)24.If tube feeding is indicated, it shall be initiated within 24 h after surgery (BM). Grade ofrecommendation A - strong consensus (91% agreement)25.It is recommended to start tube feeding with a low flow rate (e.g. 10 - max. 20 ml/h) andto increase the feeding rate carefully and individually due to limited intestinal tolerance.The time to reach the target intake can be very different, and may take five to seven days.Grade of recommendation GPP - consensus (85% agreement)26.If long term TF (>4 weeks) is necessary, e.g. in severe head injury, placement of apercutaneous tube (e.g. percutaneous endoscopic gastrostomy - PEG) is recommended.Grade of recommendation GPP - strong consensus (94% agreement)27.Regular reassessment of nutritional status during the stay in hospital and, if necessary,continuation of nutrition therapy including qualified dietary counselling after discharge, is advised for patients who have received nutrition therapy perioperatively and still do notcover appropriately their energy requirements via the oral route. Grade ofrecommendation GPP - strong consensus (97% agreement)28.Malnutrition is a major factor influencing outcome after transplantation, so monitoringof the nutritional status is recommended. In malnutrition, additional oral nutritionalsupplements or even tube feeding is advised. Grade of recommendation GPP - strong consensus (100% agreement)29.Regular assessment of nutritional status and qualified dietary counselling shall be requiredwhile monitoring patients on the waiting list before transplantation. Grade ofrecommendation GPP - strong consensus (100% agreement)30.Recommendations for the living donor and recipient are not different from those forpatients undergoing major abdominal surgery. Grade of recommendation GPP - strong consensus (97% agreement)31.After heart, lung, liver, pancreas, and kidney transplantation, early intake of normal foodor enteral nutrition is recommended within 24 h. Grade of recommendation GPP -strong consensus (100% agreement)32.Even after transplantation of the small intestine, enteral nutrition can be initiated early,but should be increased very carefully within the first week. Grade of recommendation GPP - strong consensus (93% agreement)33.If necessary enteral and parenteral nutrition should be combined. Long-term nutritionalmonitoring and qualified dietary counselling are recommended for all transplants. Grade of recommendation GPP - strong consensus (100% agreement)34.Early oral intake can be recommended after bariatric surgery. Grade of recommendation0 - strong consensus (100% agreement)35.Parenteral nutrition is not required in uncomplicated bariatric surgery. Grade ofrecommendation 0 - strong consensus (100% agreement)36.In case of a major complication with relaparotomy the use of a nasojejunal tube/needlecatheter jejunostomy may be considered. Grade of recommendation 0 - consensus (87% agreement)37.Further recommendations are not different from those for patients undergoing majorabdominal surgery. Grade of recommendation 0 - strong consensus (94% agreement)KEYWORDS: ERAS; Enteral nutrition; Parenteral nutrition; Perioperative nutrition; Prehabilitation;SurgeryPMID: 28385477PII: S0261-5614(17)30063-8DOI: 10.1016/j.clnu.2017.02.013感谢下载欢迎您的下载，资料仅供参考！。