激素治疗知情同意书
糖皮质激素及或免疫抑制剂治疗知情同意书
糖皮质激素及 / 或免疫抑制剂治疗知情同意书*** 医院糖皮质激素及/ 或免疫抑制剂治疗知情同意书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受如下糖皮质激素及/ 或免疫抑制剂药物治疗：□糖皮质激素（口服、甲基强的松龙冲击）□细胞毒药物（环磷酰胺）□霉酚酸酯（骁悉）□环孢素A□他xx （FK506 □其它药物：医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1. ________ ；2. _________ ；3. _________ 。
我：A、同意医生选择的治疗方案；B、我自愿选择______ 的治疗方案。
我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为 _________ 原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生的一切后果。
在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。
合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病，可相当程度地改善肾病患者的预后。
治疗潜在风险和对策医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解该治疗可能发生的风险：1）糖皮质激素的副作用：类皮质激素亢进综合症，出现满月脸、多毛等，药物性高血糖、高血压，骨质疏松、股骨头无菌性坏死，诱发消化性溃疡或溃疡复发，免疫力降低、继发或加重感染，水钠潴留，精神神经症状等；2）环磷酰胺的副作用：骨髓抑制，诱发感染，肝功能损害，性腺抑制，出血性膀胱炎，恶心、呕吐等消化道症状，脱发等，有增加膀胱肿瘤的危险；3）霉酚酸酯（xx）的副作用：主要有各类感染（包括重症卡氏肺囊虫肺部感染等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；诱发肿瘤，偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等；4）环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭；血压增高；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损害；消化道症状；血脂异常；性别年龄病历号致癌性等；5）他xx （FK506的副作用：包括肾毒性、高血压、神经毒性（包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异常等；6）其它药物副反应：7）部分患者治疗效果不佳。
糖皮质激素使用知情同意书
精品文档XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。
糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。
潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1 •我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。
4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。
7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。
8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。
10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。
11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者知情选择：1 •我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。
2 •我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
131碘核素治疗知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
131
XX三甲人民医院
131碘核素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗介绍和建议
医生已告知我患有甲状腺机能亢进症，需要进行131碘核素治疗。
131碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能，利用放射性131碘衰变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组织，使甲状腺功能亢进症缓解或痊愈。131碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优点。临床资料表明，治疗后患者中的白血病和甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较无增加，也不会影响生育和遗传。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
医生已经告知患者将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
糖皮质激素使用知情告知书[1]
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富县人民医院
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期。
应用糖皮质激素治疗知情同意书
xx医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：临床诊断：病理诊断：根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。
十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂)患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。
患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字：患者本人：签字意见：家属（或监护人/法定代理人）：签字意见：签字日期：年月日。
糖皮质激素治疗知情同意书
病历号：
姓名：
北京大学第一医院
糖皮质激素治疗知情同意书
患者，因病情需要全身应用糖皮质激素治疗。
应用糖皮质激素可引起以下副作用：1.医源性Cushing综合症，满月脸，向心性肥胖等; 2.电解质紊乱，低钾，低钙等；3.消化道症状，恶心，呕吐，消化道出血等；4.血压，血糖高；5.感染；6.内分泌紊乱：痤疮，多毛等；7.精神症状，欣快躁动等；8.骨质疏松，骨折及股骨头坏死等；9.过敏：荨麻疹，气短，胸闷等；10.停药后综合征：乏力，食欲减退，停药后症状复发、加重；11．骨髓抑制及脱发。
我们将监测副作用发生，并根据情况调整用药，采取相应处理措施。
现征求家属意见，是否同意使用：
患者/家属签字：
签字医师：
日期：。
使用糖皮质激素知情同意书
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭
□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：
同意使用该药并签字：患者签名日期手印
家属签名日期手印
不同意使用该药并签字：患者签名日期手印
家属签名日期手印
经治医生签名
日期。
糖皮质激素治疗知情同意书
②血糖升高，尤其是糖尿病患者可出现糖尿病加重；
③水钠潴留、低钾、下肢水肿、血压升高并增加心脑血管疾病的风险；
④伤口愈合减慢，骨质疏松，可能出现股骨头坏死；
⑤抑制免疫功能，有增加局部及系统感染的风险；
⑥可影响消化系统，出现溃疡、消化道出血等消化系统症状；
谈话医生：年月日
患者姓名：
年龄：
意识状Байду номын сангаас：
知情同意书签字人：
年龄：
与患者关系：
年月日
⑦可导致眼压升高，青光眼及白内障症状；
⑧可出现精神兴奋、抑郁、导致女性月经周期紊乱；
⑨其他难以预知的罕见不良反应。
3、医师声明：根据患者病情，需要进行上述治疗措施。该措施是一种有效的治疗手段，在严格遵循医嘱的情况下通常是安全的，但仍可能出现不良反应。一旦发生上述副作用，医师将积极予以相应措施处理。
4、患方声明：我已详细阅读和了解此知情同意书，对医师所推荐的糖皮质激素治疗方案的必要性、治疗效果、潜在的副作用及并发症有充分了解。经慎重考虑，我（请填写同意或拒绝）实施糖皮质激素治疗方案，并愿意承担由此所造成的风险。对医院按照规范操作所产生的不良后果，不与医院发生纠纷。
糖皮质激素治疗知情同意书
1、疾病诊断及拟实施医疗方案
疾病诊断：
拟实施医疗方案：
2、糖皮质激素是治疗自身免疫性疾病、过敏性疾病、间质性肺疾病、药疹、血管炎等疾病的常用药物。根据国内外文献、治疗指南、专家共识，以及我们的临床经验，经综合评估，我们认为您需要系统应用糖皮质激素治疗。由于医学目前发展现状和不同患者的个体差异，在治疗中或治疗后可能出现一些难以避免的副作用或难以预料的风险，特告知如下：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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XX医院放射科
糖皮质激素使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科室：住院号：CT号：
因临床诊治需要，医生告知我需进行CT增强扫描检查，在增强扫描检查前，放射科护理人员将为患者注射糖皮质激素（地塞米松10mg），预防碘过敏反应的发生。
糖皮质激素的副作用：
①肾上腺：肾上腺萎缩，肾上腺皮质功能低下，库欣综合征（表现为水牛背、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖等）；
②心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；
③中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变如自杀、自残等；
④消化系统：如恶心、呕吐，胃肠道出血，胰腺炎，诱发消化性溃疡或溃疡复发等；可能诱发肝功损伤谷丙转胺酶等升高，血肌酐、尿素氮升高等；
⑤免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；有些感染无法控制并可危及患者生命。
引起感染的可以是细菌、病毒、真菌及其它微生物如结核。
产生感染的部位常是肺及其它，例如肺部的真菌感染可以是致命性的；
⑥皮肤及骨骼肌肉系统：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；骨坏死，肌萎缩，低钙，骨质疏松症，易骨折，长骨生长延缓，股骨头无菌性坏死等；
⑦眼：白内障，青光眼；
⑧肾：水钠潴留，低钾血症；
⑨内分泌系统：肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病，继发糖尿病（可能长期依赖降糖药）；
⑩生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。
性腺机能减退改变，月经不调、闭经或阳痿等；
⑪其他一切不可预知的风险。
患者知情选择
以上糖皮质激素副作用为长期使用的表现，本次使用剂量较小，是合适的，也是安全的，但对少部分患者可能是危险的。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
尽力预防以上副作用及并发症的发生，但有些副作用和并发症由于目前医学科学技术水平的限制尚难完全杜绝，一旦发生可导致患者残疾、死亡或其他难以预料的情况，如出现上述情况不得与医院发生任何纠纷。
●我愿意承担风险，同意接受激素使用。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：
患者授权人签名与患者关系签名日期年月日
1。