危重病人护理记录
危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施
危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施危重病人护理记录的质量直接影响到病人的安全和治疗效果，是评价医护人员工作水平的重要指标之一。
然而，现实中危重病人护理记录中存在着一系列问题，如错误记录、漏记、重复记录等，这些问题的存在严重影响了医疗质量和病人的健康。
本文将对危重病人护理记录中存在问题的原因进行分析，并针对不同问题提出相应的整改措施。
一、存在问题的原因分析1.缺乏护理记录的意识和重视程度危重病人护理记录是护士对病人进行护理过程和护理效果评价的重要手段，但是一些医护人员对护理记录的重要性认识不足，往往认为只要完成任务就可以，忽视了记录的重要性。
2.护理记录过程中的医护人员疏漏危重病人的病情复杂，需要医护人员花费大量的时间和精力进行护理和治疗，有时会因为疲劳、多任务同时进行等原因，导致护理记录出现错误或者遗漏。
3.护理记录标准和规范的缺失目前护理记录的标准和规范还不是很完善，各医院、科室之间可能存在差异，导致医护人员在记录时存在困惑或者误解，造成护理记录的问题。
4.护理记录方式和工具的不当选择护理记录方式和工具的选择对护理记录的质量有着重要的影响。
一些医院或者科室使用纸质记录表格，存在记录不规范、易损坏等问题，一些医护人员使用电子记录系统时存在技术操作不熟悉等问题。
二、整改措施1.加强护理记录意识和培训医院和科室应加强对医护人员的护理记录意识培养，使其充分认识到护理记录对病人安全和治疗效果的重要性。
同时，定期开展护理记录规范培训和交流，提高医护人员的护理记录水平。
2.建立质量管理和评价机制医院和科室应建立完善的质量管理和评价机制，对危重病人护理记录进行监督和检查。
通过定期抽查、评比，发现问题并及时予以整改，形成长效机制，提高护理记录的质量和准确性。
3.优化护理记录标准和规范医院和科室应制定统一的护理记录标准和规范，明确要求护士按照规定的内容、格式和要求进行记录。
同时，针对危重病人的特点，制定相应的护理记录细则，保证记录的完整和准确。
危重病人评估及护理记录
危重病人评估及护理记录患者基本信息：入院诊断：急性心肌梗死主诉：胸痛、气促一、危重病人评估记录：1.生命体征：时间体温(℃) 脉搏(次/分) Resp(次/分) BP(mmHg) SpO2(%)08:0037.29022130/809509:0037.39224120/78962.病情评分：时间GCSHRRRBPSpO2T08:00159022130/809537.209:00159224120/789637.33.自主呼吸评估：时间 Spontaneous Ventilator AssistanceIntubation/ETT FiO2%08:00√××4009:00√××4010:00√××404.神经系统评估：时间意识 Pupil Size Pupil Reaction08:00清醒中等中等09:00清醒中等中等10:00清醒中等中等5.循环系统评估：时间心音心率血压(mmHg) 心律心电图08:00双清音、有波浪音90130/80稳定ST-T改变09:00双清音、有波浪音92120/78稳定ST-T改变6.呼吸系统评估：时间呼吸音RRSpO2FiO2%08:00双侧湿啰音22954009:00双侧湿啰音24964010:00双侧湿啰音2097407.肠道功能评估：时间听诊音腹胀大便情况08:00无肠鸣音有未排便09:00无肠鸣音有未排便10:00无肠鸣音有未排便8.泌尿系统评估：时间尿量(ml) 尿频程度08:003006小时09:003506小时10:003206小时9.皮肤评估：时间皮肤完整性皮肤温度08:00完整湿热09:00完整湿热10:00完整湿热10.疼痛评估：时间疼痛评分疼痛部位08:007分胸部09:006分胸部10:005分胸部11.药物使用：时间药物名称剂量途径08:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注09:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注10:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注12.液体制度：时间输液类型输液量剩余量08:00 收缩扩容剂500ml 800ml09:00 收缩扩容剂500ml 300ml10:00 收缩扩容剂500ml 0ml二、护理措施及观察记录：1.胸痛观察及处理：观察：患者出现胸痛，持续性，疼痛评分7分，部位在胸部。
护理记录：危重病人护理文书书写
评估护理效果
通过护理记录，可以评价护理措施 的效果，以便及时调整护理方案， 提升护理质量。
法律依据
在医疗纠纷中，护理记录可以作为 法律依据，保护医疗人员和患者的 合法权益。
书写护理文书的原则与规范
实时性
护理记录应实时进行，避免遗漏重要信息。
客观性
护理记录应客观真实，避免主观臆断。
完整性
护理记录应完整详细，包括病人的病情变化，护理措施， 治疗效果等各个方面。
重要性
护理记录是医疗团队沟通交流的重要桥梁，能为医生的诊断和治疗提供重要参 考，同时也是评价护理质量的重要依据。对于危重病人而言，详细准确的护理 记录更是关乎生命的重要环节。
危重病人护理文书的必要性
监控病情变化
危重病人的病情瞬息万变，详 细的护理记录可以实时反映病 人的病情变化，为医疗团队提
供及时的病人信息。
规范性
护理记录应遵循医疗文书的书写规范，用词准确，语句清 晰，便于查阅和理解。同时，应注意保护患者隐私，避免 泄露患者个人信息。
02
危重病人护理文书的基 本内容
病人基本信息
姓名、性别、年龄、住院号等个人识别信息，确保病人身份 准确无误。
联系方式、地址等，以便与家属或病人本人保持沟通，及时 了解病情变化。
标准化模板
提供标准化的护理记录模 板，确保记录的格式和内 容统一、规范。
鼓励交流
鼓励护理人员之间交流书 写心得和经验，共同提高 书写水平。
护理文书质量改进措施
加强审核
设立专门的审核机制，定期对护理记录进行审核，确保记录的完 整、准确和及时。
引入技术支持
如电子病历系统等，利用现代技术手段提高护理记录的效率和准确 性。
具体描述危重病人护理记录
3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力 4、护士应正确采集病史的方法
5、杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的 6、重视对危重护理记录质量的过程控制
1.护理记录的一般要求
⑴严格按有关规定书写
①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语， 规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称， 不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能 用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名 称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓 名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的 关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲 要写病人父亲×××。
命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命 体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体 温39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时后的体温 变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察 和记录的内容。
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理
记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点 符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病 情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不 能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护 理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人 呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出 现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。
⑶书写错误的修改方法
书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能 采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而 应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字， 注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上 要将本页重新抄写。
⑷记录的时间要求
每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分； 连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文 件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入 院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的 记录都可以将2005年省略。
危重病人护理记录
危重病人护理记录
1. 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 入院情况：包括入院原因、入院时间、病情稳定与否等。
3. 护理观察记录：包括体温、呼吸、心率、血压、意识状态、疼痛评分等生命体征的监测结果。
4. 护理措施：包括给予药物、输液、换药、插管、翻身、皮肤护理等。
5. 重要事件记录：包括病人出现的突发情况、病情变化、医嘱执行情况、特殊护理措施等。
6. 护理评价：对护理措施的效果进行评价，包括病情改善与否、疼痛程度、患者的情绪状态等。
7. 医嘱执行情况：包括给药时间、用药剂量、给药途径等。
8. 家属交流记录：与病人家属的沟通交流内容，包括告知病情、解答疑问、提供心理支持等。
以上是一般情况下的危重病人护理记录，具体的护理记录内容可能因科室和病情的不同而有所差异。
在实际工作中，医护人员需要根据病人具体病情和治疗计划进行记录，并及时与医生、家属进行沟通，保证护理工作的连续性和规范性。
危重患者护理记录单的书写方法
10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。 （发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在 后面，不必应一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新 书写）
危重患者出入量记录
➢ 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。
➢ 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、 氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、 大便量、痰量）、翻身体位
➢ 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
危重患者护理记录包括内容-转入 ➢ 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
➢ 上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、 瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、 尿量、大便量、痰量） 、翻身体位
➢ 内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车 /留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血 压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创 或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状 及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及 给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分 （压疮评分<18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、 皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护 士签名。
危重患者护理记录书写基本要求
4.出入量每班总结一次（即8Am,5Pm)。用双红线标识。（8Am-结24H 的，5Pm结白班的）
危重病人护理记录单
危重病人护理记录单病人信息：姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX入院日期：XX年XX月XX日主诉：XX入院诊断：XX记录日期：XX年XX月XX日时间卫生保健病情观察护理措施药物治疗取样情况备注06:00 情况病人清醒，无异常表现随时观察病情变化，稳定病人搽洗病人，更换床单，整理环境病人口服XXXX mg口服睡眠药物 anbei PRN 维持静脉注射 XXXX ml/h 维持血液透析状态血液检查无异常情况08:00 尿量: 150 ml 无尿失禁或其他症状根据病人需求更换尿布及处理排泄物病人口服 XXX mg治疗高血压测量体温体温XXX℃10:00 情况病情稳定评估病人疼痛程度，适时给予镇痛配合病人康复治疗，帮助翻身病人口服 XXX mg 维持药物治疗状态血压监测血压 XXX/XXX mmHg12:00 饮食病人口服食物，进食无困难饮食状况观察，记录饮食摄入情况, 配合医保进行营养补充肌肉注射药物 XXX mg 维持药物浓度血糖监测血糖值 XX mmol/L14:00 小便病人尿量: 100 ml 频次正常，无疼痛翻身翻身，护理病人的肌肉活动肌肉注射药物 XXX ml 维持药物的泵控速度血氧血流动力学无异常情况16:00 情况意识清晰，病情稳定随时观察病人的呼吸状况，必要时辅助通气病人搽洗，更换床单，整理环境 IV注射药物 XXX ml/h 维持药物的输液状态血气分析无异常情况18:00 饮食病人口服食物无困难病人饮食观察，根据医嘱记录并补充相应营养皮下注射药物 XXX mg 维持剂量血红蛋白测量血红蛋白XXX g/L20:00睡眠没有入睡困难提供安静和舒适的环境，帮助病人入睡皮肤护理，按摩，避免皮肤溃疡病人IV维持注射药物状态心电图无异常情况22:00 情况意识清醒，无异常表现监测病人的体征变化，随时观察心电图监护病人呼吸状况，必要时辅助通气病人口服药物 XXX mg 维持药物治疗状态血糖监测血糖 XX mmol/L备注：病人情况稳定，各项护理措施有序进行。
病危病人护理记录范文
病危病人护理记录范文一、基本信息。
患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]诊断：[具体诊断]二、日期与时间：[年/月/日 - 时:分]（一）生命体征。
1. 体温：38.5℃，较前一小时升高0.3℃，给予物理降温（额头冷敷）。
2. 脉搏：110次/分，细弱且不规则，触诊时感觉微弱，已通知医生查看。
3. 呼吸：28次/分，呼吸急促，伴有轻度的呼吸困难，患者嘴唇微紫绀，遵医嘱给予吸氧，氧流量调至3L/min。
4. 血压：80/50 mmHg，血压较低，已建立两条静脉通路，一条用于补充生理盐水维持血容量，另一条备用。
（二）意识状态。
患者处于浅昏迷状态，对疼痛刺激有轻微反应，呼唤患者名字时，无明显睁眼及应答反应。
双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失。
（三）皮肤状况。
全身皮肤湿冷，骶尾部皮肤发红，面积约3cm×3cm，考虑为压疮早期表现。
已为患者翻身，在骶尾部垫上气垫圈，避免局部受压加重，并保持皮肤清洁干燥。
（四）排泄情况。
1. 小便：留置导尿管通畅，尿液呈深黄色，量约200ml，较前四小时减少，已记录并告知医生。
2. 大便：未解大便，腹部稍膨隆，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱，约2 - 3次/分。
（五）治疗与护理措施。
1. 输液护理。
- 正在输入的液体为0.9%生理盐水500ml，滴速为50滴/分，输液部位无红肿、渗液现象，密切观察输液反应。
2. 口腔护理。
- 患者口腔黏膜干燥，有少量白色分泌物，给予口腔护理。
使用生理盐水棉球轻轻擦拭口腔黏膜、牙齿及牙龈，操作过程中患者无明显不适反应，口腔异味减轻。
3. 呼吸道护理。
- 定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。
在拍背过程中，从患者肺部底侧向上、由外向内轻轻拍打，每次拍打3 - 5分钟。
经拍背刺激后，患者咳出少量白色黏痰，已及时清理。
（六）家属沟通。
向患者家属详细告知患者目前的病情危重情况，包括生命体征不稳定、意识障碍等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
出入液理记录的护理书写要求
魏萍
1.入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。
如为输液应注明液体加入药物
后的总量。
2.出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等。
同时应观察其颜色及
性质并记录于病情栏内。
大便的单位为g。
水样大便或便血时单位为ml.。
3.出入液量总结：在入量的项目栏内注明日间小结或24小时总结。
前者为7：
00-19：00的出入液量，后者为7：00至次日7：00的出入液量。
总出量记入
出量栏中最后一空格内，在总数下用红墨水标记双横线，同时将24小时总出
入量记录于三测单的相应栏内。
4.因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在数字前加—，
并在病情观察栏内说明原因。
危重病人护理记录的护理书写要求
魏萍
1.楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号和页码。
2.日期记录为_月_日，时间具体到分钟，首次记录和跨年的第一次记录应写_年_
月_日。
3.记录内容。
4.详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。
5.记录应体现专科护理特点。
6.因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在数字前加—，
并在病情观察栏内说明原因。
7.每次记录均需签名，一次记录多行时应在最后一行签名。
8.危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
9.对于重症监护患者的护理记录可选用重症监护记录表格。
10.中医医院护理记录需体现辩证施护措施及效果。