放射诊疗许可证申请书
放射诊疗许可申请书
放射诊疗许可申请书一、申请单位基本信息申请单位名称：____________________单位性质：____________________单位地址：____________________邮政编码：____________________法定代表人：____________________联系人姓名：____________________联系电话：____________________联系邮箱：____________________二、申请许可事项申请许可事项：放射诊疗申请范围：____________________申请地点：____________________诊疗设备名称及型号：____________________设备数量：____________________设备安装位置：____________________诊疗人员数量：____________________三、申请理由（请在此部分详细说明您申请放射诊疗许可的理由，包括但不限于以下内容）1. 本单位提供的放射诊疗服务对社会公众的健康具有重要意义。
2. 放射诊疗设备的引进和使用将提高本单位的医疗水平和服务质量。
3. 本单位已具备相应的条件和能力进行放射诊疗。
4. 放射诊疗业务对本单位的发展具有重要意义。
5. 其他补充说明（根据实际情况填写）四、申请材料清单1. 申请单位基本信息表（附件）2. 法定代表人身份证复印件3. 负责诊疗的医务人员职称证书复印件4. 诊疗设备的购置证明文件（包括购置发票、设备合格证等）5. 诊疗设备安装位置的相关证明材料6. 诊疗设备操作人员的培训资质证书7. 诊疗设备使用维护人员的培训资质证书8. 具备放射诊疗业务必要条件的相关证明文件9. 其他补充材料（根据实际情况填写）五、申请人声明本人在此申明，所提供的申请材料真实有效，如有虚假和不实之处，愿意承担相应法律责任。
申请单位（盖章）：____________________申请日期：____________________注意：请将填写好的申请书及相关材料按要求提交至相关政府部门。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请项目医用X线诊断
申请单位(盖章) XXX
申请日期XXX
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
附1：
放射工作人员情况。
放射诊疗许可申请表示范
放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章) 申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
射线装置非密封型放射性同位素密封型放射性同位素含密封源装置放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表
申请人基本信息
•申请单位：
•申请人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
申请项目基本信息
•诊疗设备名称：
•诊疗设备型号：
•计划放射诊疗数量：
•计划放射治疗数量：
•计划使用放射性同位素数量：
•计划使用放射性同位素名称：
•申请诊疗范围：
•申请诊疗部位：
•诊疗负责人姓名：
•诊疗负责人电话：
•诊疗负责人邮箱：
申请材料清单
1.身份证明文件复印件（申请单位法定代表人或负责人）
2.相关资质证明文件
3.诊疗设备委托检验报告
4.放射性同位素使用许可证复印件
5.申请设备的委托维修和验收报告
6.设备调试报告
7.辐射安全管理制度
8.设备操作规程
9.废物排放情况说明
10.相关证明材料及申请表格
申请流程
1.申请单位提交放射诊疗许可证申请表和相关材料清单；
2.相关部门按照标准对申请材料进行审核；
3.审核通过后，申请单位交纳相应的申请费用；
4.相关部门对设备进行设备检验；
5.设备检验合格后，颁发放射诊疗许可证；
6.颁发许可证后，申请单位进行备案，并接受定期检验。
申请注意事项
1.申请单位必须符合放射诊疗许可证的相关法规和要求；
2.申请单位须提交真实、准确、完整的申请材料；
3.申请单位需交纳相应的申请费用；
4.申请单位需配合有关部门对设备进行检查和验收；
5.如有虚假材料或提供虚假资料，将被撤销许可证并追究法律责任。
以上为放射诊疗许可证申请表，申请单位应仔细填写并按要求提交申请材料，以确保申请顺利进行。
放射诊疗许可证申请表
申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章.
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名.
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA）和电压(kV）、加
速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数.
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量"应当按照有关标准计
算得出.
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注:序号中带“＊"的项目为“关键项”，其他为“一般项"，“不适用”项不列入审查统计。
对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项"中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。
放射许可证效验申请书模板
尊敬的放射诊疗许可证效验相关部门：您好！我代表XXX医疗机构，向您提交我们的放射诊疗许可证效验申请书。
在此，我们诚挚地希望能够得到您的支持和帮助，以确保我们的放射诊疗工作能够持续、安全、有效地开展。
一、医疗机构基本情况首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构基本情况。
XXX医疗机构成立于XXXX 年，是一家具有多年历史和良好口碑的综合性医疗机构。
我们一直致力于提供高品质的医疗服务，满足患者的需求。
放射诊疗工作作为我机构的重要业务之一，一直受到我们的高度重视。
二、放射诊疗许可证情况我们的放射诊疗许可证编号为XXXX，有效期至XXXX年。
自许可证发放以来，我们严格按照国家放射诊疗相关法规和标准，加强放射诊疗工作的管理和监督，确保放射诊疗活动的安全和合规。
在过去的许可证有效期内，我们进行了多项放射诊疗设备更新和技术培训，不断提升放射诊疗水平和服务质量。
三、放射诊疗设备及人员情况我们拥有先进的放射诊疗设备，包括XXXX等。
这些设备均经过严格的检测和维护，确保其性能稳定、安全可靠。
同时，我们注重放射诊疗人员的培训和素质提升，所有放射诊疗人员均具备相应的专业技术资格和培训证书。
四、放射诊疗工作内容及成果在过去的一年里，我们积极开展放射诊疗工作，为众多患者提供了高质量的放射诊断和治疗服务。
我们的放射诊疗工作包括：X射线影像诊断、CT扫描、核磁共振成像等。
通过精确的放射诊断，我们为临床医生提供了重要的诊断依据，帮助他们制定更精准的治疗方案。
同时，我们积极参与放射诊疗相关科研项目和学术交流，不断提升放射诊疗水平。
五、放射诊疗安全管理及环保措施我们高度重视放射诊疗安全管理和环保工作。
为此，我们制定了完善的放射诊疗安全管理制度和应急预案，定期对放射诊疗工作进行安全检查和评估。
我们确保放射诊疗设备和工作场所符合国家相关标准和规定，采取有效措施保护患者和工作人员的健康。
同时，我们对放射诊疗产生的废气、废液和固体废物进行规范处理，确保达标排放。
新版放射诊疗许可证申请表模板
放射诊疗许可证申请表申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中国卫生部制
填写说明
一、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基础情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“责任人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人单位, 则
填写关键责任人姓名。
四、凡文字后有□者, 应该选择与申请内容相符方框中打√。
五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加
速器线束能量等关键性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定, 工作场所等
级后括号内填写该等级工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据相关标准
计算得出。
八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表
附件2:
放射诊疗许可现场审核表。
放射诊疗许可申请表
申请编号（喀地）（）第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期喀什地区卫生局卫生监督所制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、单位基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练准确，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）等主要性能参数。
《承诺书》喀什地区卫生局：我单位根据《放射诊疗管理规定》的有关规定，向贵局申请办理《放射诊疗许可证》，保证所提交的申请材料客观、真实、可靠，符合国家法律、法规、规章的要求。
申请材料如有不实、虚假、瞒报之处，愿承担相应法律责任。
法定代表人/负责人（签名）单位（盖章）年月日放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目X射线影像诊断X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料1、《医疗机构执业许可证》正本和副本复印件2、《组织机构代码证》正本或副本复印件3、《工商营业执照》4、法定代表人和负责人身份证复印件5、大型医用设备配置许可证明文件及其复印件6、放射诊疗专业技术人员一览表7、《放射工作人员证》、《培训合格证》及其它相关任职资格证书（医师执业证、医师资格证、职称证、大型医用设备上岗证）及其复印件8、放射诊疗设备清单9、放射防护与质量控制设备清单10、本年度放射诊疗工作场所放射防护检测报告11、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件12、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图13、放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员及管理制度；放射工作人员防护知识培训、个人剂量监测、职业健康监护档案管理制度；X射线影像诊断质量保证方案；放射事件应急处理预案等规章制度14、喀什地区卫生局卫生监督所认为需要提交的其他资料射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所审核机构意见负责人：喀什地区卫生局卫生监督所年月日卫生行政部门审查意见负责人：喀什地区卫生局年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：证字( )第号放射诊疗许可变更申请表申请日期：年月日医疗机构名称法定代表人或负责人放射诊疗许可证号联系电话申请变更项目1、单位名称2、法定代表人或负责人3、单位地址4、放射诊疗场所5、放射诊疗项目6、其他申请变更内容我单位现申请变更（或增加），由原来变更成（或增加）单位盖章负责人（签名）：年月日申报材料1、变更单位名称的提供《医疗机构执业许可证》正本和副本复印件2、变更法定代表人的提供资格证明和身份证复印件及医疗机构执业许可证》正本和副本复印件3、变更放射诊疗场所的按放射诊疗许可新办证要求提供材料4、变更放射诊疗项目的提供新增项目装置名称、型号、生产厂家、设备编号、主要参数及所在场所，并提供涉及新项目放射诊疗工作场所平面图及周围布局图、检测报告。