英文病历书写模板 medical history questionnaire
Medical History Questionnaire
NAME: _________________________________________
TODAY’S DATE: __________________ First Middle Initial Last
DATE OF BIRTH: __________________
This questionnaire was designed to provide important facts regarding the history of your pain or condition. The information you provide will assist in reaching diagnosis and determining the source of your problem. Please take your time and answer each question as completely and honestly as possible. Please sign every page.
N Antibiotics Y N Latex
Y N Sedatives N Aspirin
Y N Local anesthetics Y N Sleeping pills N Barbiturates Y N Metals Y N Sulfa drugs
N Codeine Y N Penicillin Y N N
Iodine
Y N
Plastic
Y N
Other ______________________ ________________________ _________________________
LIST ANY MEDICATIONS CURRENTLY BEING TAKEN:
Medication
Dosage/Frequency
Reason
_________________________ _____________________ _______________________________________________ _________________________ _____________________ _______________________________________________ _________________________ _____________________ _______________________________________________ _________________________ _____________________
_______________________________________________ MEDICAL HISTORY: (Please indicate dates on items marked current or past)
Medical Condition
Medical Condition
Acid reflux
Insomnia
Adenoids Removed
Intestinal disorder Anemia
Jaw joint surgery Arteriosclerosis
Kidney problems Arthritis
liver disease Asthma
Low energy
Autoimmune disorder Meniere's disease Bleeding easily
Menstrual cramps Blood pressure - High
Multiple sclerosis Blood pressure - Low Muscle aches
Botox
Muscle shaking (tremors) Bruising easily
Muscle spasms or cramps Cancer
Muscular dystrophy Chemotherapy
Nasal allergies
Chronic cough
Needing extra pillow to help Chronic fatigue
breathing at night
Chronic pain
Nervous system irritability Cold hands and feet Nervousness COPD
Neuralgia
Depression
Numbness of fingers Diabetes
Osteoarthritis Difficulty concentrating
Osteoporosis
Patient Signature ______________________________ Date _________________________ Page 1
Medical condition Never Current Past Medical condition Never Current Past
Difficulty sleeping Ovarian cysts Dizziness Parkinson's disease Emphysema Poor circulation
Epilepsy Prior orthodontic treatment Excessive thirst Psychiatric care Fibromyalgia Radiation treatment Fluid retention Rheumatic fever Frequent cough Rheumatoid arthritis Frequent illnesses
Scarlet fever Frequent stressful situations Scoliosis
General anesthesia Shortness of breath Glaucoma Sinus problems Gout Skin disorder Hay Fever Sleep apnea Hearing impaired Slow healing sores Heart attack
Speech difficulties Heart disorder Stroke
Heart murmur Swelling in ankles or feet Heart pacemaker Swollen, stiff or painful joints Heart valve replacement Tendency for ear infections Hemophilia Tendency for frequent colds Hepatitis Tendency for sore throats Hypertension Thyroid disorder Hypoglycemia
Tired muscles Immune system disorder Tonsils removed Injury to face Tuberculosis Injury to mouth Tumors Injury to neck
Urinary disorders Injury to teeth
Wisdom teeth extraction
Medical condition
Medical condition Other ____________________
ADDITIONAL MEDICAL HISTORY ITEMS:
Recreational Drugs HIV/AIDS
N Appendectomy Y N Heart
Y
N Thyroid
N Back Y N Hernia repair Y N Tonsillectomy
N Ear
Y N Lung Y N Uvulectomy N
Gallbladder
Y N
Nasal
Y N
Periodontal
Patient Signature _________________________________
Date____________________
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FAMILY HISTORY Has any member of your family had (parent, sibling or grandparent):
Y
N
Cancer Y
N
Sleep disorder Y
N
Father snores
Y N Heart disease Y N Obesity Y N
Mother snores
Y
N
Diabetes
Y N
Thyroid trouble
Y
N
Father has sleep apnea Y N Stroke Y N High blood pressure Y N Mother has sleep apnea SOCIAL HISTORY:
Tobacco Use:smoked
Alcohol Use:
Caffeine Intake:None Coffee/Tea/Soda #cups per day: _______
Additional:
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门诊病历书写格式及内容要求
门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。(与处方诊断一至) (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项(6)、诊断：
a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“号”，如“慢性胃炎” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。处理意见：余栗求同初诊病历。医师签名：要求医师签出能辨认的全名。二、医院对于门诊电子病
英文完全病例书写(呼吸科)
Medical Record of Admission Name: Guo XX Sex: Male Age: 41 years old Marital status: Married Race: Han Occupation: Worker Place of birth: Chenzhou City, Hunan province Address: Linwu County, Chenzhou City, Hunan province Date of admission: 11：12 AM, 05,12,2014 Date of records: 17:20PM, 05,12,2014 Complainer: Guo XX Chief complaint: Cough for two months, and tachypnea and chest pain for one month. History of present illness:The patient have no obvious cause cough in October this year, a small amount of white sticky sputum, blood in the sputum, no chest pain, no fever, occasionally night sweats, it has no special treatment. November 10th, the patients with fever, the highest temperature of 39.2 degrees, tachypnea, chest pain, hence clinic in Linwu county people's hospital, the number of WBC has been checked a little bit high, chest CT shows on the left side of the massive pleural effusion, a little right lung infection, diagnosis "left pleural effusion, pleurisy" to fight infection (specific drug use is unknown), no significant improvement in symptoms. Then transferred to the first people's hospital of Chenzhou, also the number of WBC has been checked a little bit high, calcitonin original high, c - reactive protein and blood sedimentation increase fast, pleural effusion as exudates, diagnosed as "check the left pleural effusion due to: tuberculosis likely, double lung infection", to the amp south + levofloxacin anti-infection, fever back slightly, but still has a low thermal afternoon, in the 2014-11-20 to diagnostic anti-tuberculosis (quadruple the chemotherapy plan: isoniazid 0.3 qd + rifampicin 0.45 g qd + pyrazinamide 0.5 tid + ethambutol 0.75 qd), patient with no fever, cough, chest pain, were compared with the previous improved patient for diagnosis hence to our hospital. Since the onset of the patient with a good spirit, appetite, sleep, and fever, occasionally cough, blood in phlegm, the feces and urine are both normal, regular anti-tb drugs, weight did not
病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历
一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等 . 2.主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯
医学英语阅读：英文病历
医学英语阅读：英文病历 a sample of complete history patient's name： mary swan chart number： 660518 date of birth：10-5-1993 sex： female date of admission： 10-12-2000 date of discharge： 10-15-2000 final discharge summary chief complaint： coughing, wheezing with difficult respirations. present illness： this is the first john hopkins hospital admission for this seven-year-old female with a history of asthma since the age of 3 who had never been hospitalized for asthma before and had been perfectly well until three days prior to admission when the patient development shortness of breath and was unresponsive to tedral or cough medicine. the wheezing progressed and the child was taken to john hopkins hospital emergency room where the child was given epinephrine and oxygen. she was sent home. the patient was brought back to the er three hours later was admitted.past history：
病历书写基本要求
第一节病历书写的基本要求 一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。
五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。 六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、 2、……页，入院记录第1、2、……页等。 七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。 八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。 第二节日常病程记录 一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。 二、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 三、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。
英文病历书写模板 medical history questionnaire
Medical History Questionnaire NAME: _________________________________________ TODAY’S DATE: __________________ First Middle Initial Last DATE OF BIRTH: __________________ This questionnaire was designed to provide important facts regarding the history of your pain or condition. The information you provide will assist in reaching diagnosis and determining the source of your problem. Please take your time and answer each question as completely and honestly as possible. Please sign every page. N Antibiotics Y N Latex Y N Sedatives N Aspirin Y N Local anesthetics Y N Sleeping pills N Barbiturates Y N Metals Y N Sulfa drugs N Codeine Y N Penicillin Y N N Iodine Y N Plastic Y N Other ______________________ ________________________ _________________________ LIST ANY MEDICATIONS CURRENTLY BEING TAKEN: Medication Dosage/Frequency Reason _________________________ _____________________ _______________________________________________ _________________________ _____________________ _______________________________________________ _________________________ _____________________ _______________________________________________ _________________________ _____________________ _______________________________________________ MEDICAL HISTORY: (Please indicate dates on items marked current or past) Medical Condition Medical Condition Acid reflux Insomnia Adenoids Removed Intestinal disorder Anemia Jaw joint surgery Arteriosclerosis Kidney problems Arthritis liver disease Asthma Low energy Autoimmune disorder Meniere's disease Bleeding easily Menstrual cramps Blood pressure - High Multiple sclerosis Blood pressure - Low Muscle aches Botox Muscle shaking (tremors) Bruising easily Muscle spasms or cramps Cancer Muscular dystrophy Chemotherapy Nasal allergies Chronic cough Needing extra pillow to help Chronic fatigue breathing at night Chronic pain Nervous system irritability Cold hands and feet Nervousness COPD Neuralgia Depression Numbness of fingers Diabetes Osteoarthritis Difficulty concentrating Osteoporosis Patient Signature ______________________________ Date _________________________ Page 1
护理_病历书写要求规范及要求内容
护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵？ （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规）。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
2019病历书写规范
2017最新病历书写规范 病历就是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可您知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就与大家介绍下今年病历书写规范,一起 来了解下吧！ 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。 第二条病历书写就是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见与医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见与医师签名等。
医学病历英文缩写
?aa.-of each[各] ?Ab.-antibody[抗体] ?abd.-abdomen[腹部] ?ABG-arterial blood gas[动脉血气] ?abn.-abnormal[异常] ?ABp-arterial blood pressure[动脉压] ?Abs.-absent[无] ?abstr.-abstract[摘要] ?a.c.-before meals[饭前] ?Ach.-actylcholine[乙酰胆碱] ?ACH.-adrenal cortical hormone[肾上腺皮质激素] ?ACT.-active coagulative time[活化凝血时间] ?ACTH.-adrenocorticotripic[促肾上腺皮质激素] ?ad.(add.)-adde[加] ?ad effect.-ad effectum [直到有效] ?ADH.-antidiuretic hormone[抗利尿激素] ?ad lib-at liesure[随意] ?adm.(admin)-adminstration[给药] ?ad us est.-for external use[外用] ?af.-atrial fibrillation[房颤] ?aF.-atrial flutter[房扑] ?A/G ratio.-albumin-globulin ratio[白-球蛋白比] ?AIDS.-acquired immune deficiency syndrome[爱滋病] ?al.-left ear[左耳] ?alb.-albumin[白蛋白] ?AM.-before noon[上午] ?amb.-ambulance[救护车] ?amp.(ampul)-ampoule[安瓿] ?ANA.-anesthesia[麻醉] ?anal.-analgesic[镇痛药] ?ap.-before dinner[饭前] ?appr.(approx.)-approximately [大约] ?AR.-aortic regurgitation[主闭] ?AS.-aortic stenosis[主狭] ?ASA.-aspirin[阿斯匹林] ?ASD.-atrial septal defect[房缺] ?AST.-aspartate transaminase[谷草转氨酶] ?atm.(atmos.)-atomsphere[大气压] ?ATS.-antitetanic serum[抗破伤风血清] ?av.-average[平均] ?Ba.-Barium[钡] ?BBT.-basal body temperature[基础体温] ?BCG.-bacille Calmette- Guerin[卡介苗] ?biblio.-biliography[参考文献]
大病例中英文对照
住院病历（一） (Medical Records for Admission) 入院记录 (General Information for Hospital Record) 姓名(Name)：邮编(Post Code)： 性别(Sex)：MALE单位或现住址（Address)： 年龄(Age)：56years old身份证号码(Identification No.)： 婚姻(Marital Status)：Married户口地址(Registered Residence Address)： 民族(Race)：汉族联系电话(Contact Number): 出生地(Place of Birth):FUDING入院日期(Date of Admission)：2013-08-0513:04:22 职业(Occupation):病史陈述者(Complainer of History): 主诉(Chief Complaint)：headache and fever for10days. 现病史(History of the Present Illness)： 10days ago,the patient had headache for no obvious reasons.There was persistent pain on the external parietal part of the head.The pain was not related to postural changes.The trigger was unclear but was accompanied by
病历书写规范57743
病历书写规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审
医学英语病历书写重点
Case History 病史 ?In-Patient Case History 住院病历 Items of Case History 1. General Data, Biographical Data 一般项目 2. Chief Complaints (C. C.) 主诉 3. Present Illness (P. I.) 现病史 4. Past (Medical) History (P. H.) 既往病史 5. Personal History (Per. H.)/ Social History 个人史/社会史 6. Family History (F. H.) 家族史 7. Medications 曾用药物 8. Allergies 过敏史 9. System Review, Review of Systems 系统回顾 10. Physical Examination (P. E.) 体格检查/查体 11. Laboratory Data 实验室与其他检查/检查资料 12. Impression (Imp.) (Diagnosis) 诊断 13. Hospital Course 住院治疗情况记录 14. Discharge Instructions/ Recommendations出院医嘱 15. Discharge Medications 出院后用药 General Data, Biographical Data 一般项目 ?Reliability (病历可靠性): Reliable(可靠)/ Not Entirely(不完全可靠)/ Not Clearly Defined (不够准确)/ Confused and Uncertain (混乱不清)/ Unobtainable (无法获得) ?Supplier/ Complainer of History (供史者/病史陈述者): Patient/ Husband/ Wife/ Father/ Mother/ Colleague/ Neighbor Chief Complaints (C. C.) 主诉: 病例重要部分之一，通常包括患者年龄、简要的相关的既往史、患者的就诊原因及目前症状持续的时间等。 ?Language Characteristics 1) Common expressions ①symptom+since+time(时间点) ②symptom+for+time(时间段) ③symptom+of+time (时间段名词所有格)+duration ④symptom+time(时间段)+in duration ⑤time(时间段合成词)+history+of+symptom ⑥complete sentence: The duration of +symptom+was/ has been+time(时间段)（少见） 2) Common sentence patterns for chief complaints ①…was admitted/seen with a chief complaint of… ②…complain chiefly of… ③…presented/entered with/came to the office with a chief complaint of ④…was admitted because of… ⑤…was involved in… ⑥…was transferred to…because… 下面是书写主诉是最常用的格式： CC：The patient is a (age)-year-old (race,ethnic,group,occupation,sex and/or very pertinent PMH),who is admitted to the hospital with a chief complaint of (symptom,not a sign or diagnosis) of (number followed by a unit of time) duration. Example 主诉：患者是一个48岁的妇女。入院主诉，6个月来，出力后心悸和呼吸困难。 CHIEF COMPLAINT: The patient is a 48-year-old female, admitted with the chief complaint of palpitation and dyspnea following physical exertion for 6 months. History of Present Illness 现病史：是从医生的角度，进一步表述主诉内容，全面表述现有疾病的发病时间、主要症状、病情发展过程、症状间的联系、诊疗过程、目前患者身体状况、与现有疾病有直接关系的既往史等。记录患者入院情况时，多用一般过去时或过去完成时；记录目前病情时，用一般现在时或现在完成时。 ?Language Characteristics 1) Sentence Patterns with Patients to Be Subject 以病人做主语的句型 ①start having 开始有……的症状 ②begin having episodes of… 开始发生……的症状/疾病
医学英语病历书写范文住院病历书写的范文
医学英语病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊
求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。
英文病历书写手册.
简明病历书写手册1（英汉对照）简明病历书写手册（英汉对照） 郭航远编著 目录 第一章病人身份 第二章主诉 第三章现病史 第四章过去史、系统回统和个人史 第五章月经、婚姻、生育史和家族史 第六章体检（一般项目） 第七章体检（头颈部） 第八章体检（胸腹部） 第九章体检（神经、骨骼和肌肉） 第十章体检（泌尿生殖道与其他） 第十一章标准化病人体检项目 第十二章实验室检查 第十三章辅助检查 第十四章诊断（疾病名称） 第十五章常用医嘱术语 第十六章常用药物及中草药 第十七章住院文书格式 第十八章附录 附1、常用解剖术语 附2、医学英语常用前后缀 附3、医学英语的特征 附4、医学英语常用短语 附5、英语问诊常用句子 附6、医学英语缩写一览表 附7、医院日常用品和设备 附8、医学院和医院相关名称 前言
随着我国加入WTO，医疗体制发生了革命性的改变。随着改革开放的深入，外国投资和管理的医院将不断涌现，中外医学交流也日趋频繁，出国学习、进修和援外医疗队的医务人员逐年增多，这就要求医生具有正确书写英文病历的能力。目前，国内供临床医生完成英文病历的参考书很少。签于此，编著者根据美国罗马琳达大学的病历书写要求，结合十余年的国内外工作经验（编者所在的邵逸夫医院是一所由美国专家管理的、与国际接轨的新型综合性医院，有十余年的英文病历书写实践），并参阅一些国内外的相关文献，编写了本手册。 本手册按病历书写的顺序进行编写，采用英中对照写法，内容详尽，条理清晰，形式新颖，适用于临床医生、出国人员、实习生和医学院校的学生。 在本手册的编写过程中，得到了美国罗马琳达大学医学院和日本福井大学医学院和邵逸夫医院领导的关心和支持。 谨以此书献给我的老师、同事、朋友和家人。 郭航远 2002.11.1于 浙江大学医学院