临床输血病程记录
输血病程记录范文
输血病程记录范文输血是医院主要的治疗手段之一，常用于治疗贫血、出血性疾病和减少手术过程中的失血量。
而输血病程记录是对患者进行输血过程中出现的情况、输血效果进行详细描述的一种医疗文书。
以下是一篇关于输血病程记录的范例，供参考：病程记录主治医生：李医生日期：2024年1月10日主诉：患者因原发性贫血住院治疗，今日行输血治疗。
入院情况：患者因乏力、气促等症状就诊，全身检查发现血红蛋白(Hb)65g/L，诊断为原发性贫血。
入院后进行了相关检查，除血红蛋白降低外，其他检查未发现明显异常。
体征检查：体温36.5°C，血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸18次/分。
查体无明显异常。
实验室检查：血红蛋白(Hb)65g/L，红细胞计数(RBC)2.1×10^12/L，血小板计数(PLT)180×10^9/L，白细胞计数(WBC)4.5×10^9/L，血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等指标正常。
诊断：原发性贫血治疗计划：给予输血治疗，补充红细胞浓缩液。
1.输血准备2024年1月10日，上午9点整，患者在床头签署了输血同意书，并对输血治疗的目的、过程及可能的风险进行了充分的了解和同意。
核对了患者的个人信息、输血血型和交叉配血结果。
2.输血过程2024年1月10日，上午10点，将1袋O型RH型配血经过过滤器连接至输血管，先以2滴/分的速度滴注，观察30分钟，无异常反应后调整为每分钟滴注30滴，总计耗时2小时滴完。
3.输血期间观察输血过程中，患者血压、心率、呼吸等生命体征平稳，无出汗、血压下降、呼吸困难及胸骨后激痛等不良反应。
定时监测体温，无发热。
观察患者面色红润、唇色红，皮肤温暖、湿滑，无皮疹、荨麻疹等变化。
4.输血总结输血结束后，患者未出现过敏、感染等输血不良反应。
输血后患者自觉症状明显改善，乏力、气促等症状减轻。
血红蛋白计数得到有效改善，血红蛋白(Hb)95g/L，红细胞计数(RBC)4.0×10^12/L。
输血病程记录模板
首次输血病程记录患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
血红蛋白低于 g/L，血小板低于 g/L。
患者为[诊断]，在治疗期间，为[纠正贫血][其他输血目的]，今日给予[血型][血液成分][用量]，静点。
于[输血开始时间]开始输血治疗，于 [输血结束时间]输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。
再次输血病程记录患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
从以上检测结果分析，昨日输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。
考虑患者为[诊断]，在治疗期间，[输血补充成份]还是明显偏低，为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予[血型][血液成分][用量]，静点。
于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血常规后，评估此次输血效果。
输血疗效记录患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
从以上检测结果分析，［日患者于今日输[血型][血液成分][用量]，输血开始于[发生输血反应时间]，患者出现[寒战][皮疹][其他输血不良反应症状]，立即停止血液输注后，同时给予[治疗药物]，病人情况有所改善。
分析其输血反应原因：暂停血液成分输注，密切观察患者各项生命体征。
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输血病程记录模板
首次输血病程记录之欧侯瑞魂创作患者［日期］查血惯例：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
血红蛋白低于g/L，血小板低于g/L。
患者为[诊断]，在治疗期间，为[纠正贫血] [其他输血目的]，今日给予[血型][血液成分][用量]，静点。
于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血惯例后，评估此次输血效果。
再次输血病程记录患者［日期］查血惯例：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
从以上检测结果分析，昨日输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。
考虑患者为[诊断]，在治疗期间，[输血弥补成份]还是明显偏低，为防止患者病情加重，危及生命，今日继续给予[血型][血液成分][用量]，静点。
于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血惯例后，评估此次输血效果。
输血疗效记录患者［日期］查血惯例：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
从以上检测结果分析，［日期］输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。
手术前病程记录术前由于患者[贫血][其他输血原因]，患者术中出血量［］，术前查血惯例：红细胞×1012/L，血红蛋g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
，提示[贫血][其他输血原因]，根据上述情况，故准备[血型][血液成分][用量]，患者于术中[输血开始时间]开始输血。
15分钟无不适，继续输注血液，输血过程中无不适，术中输血[已完毕][未完毕]，[带回病房继续输血]。
输血病程记录模板
输血病程记录模板患者姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁住院号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
一、输血前准备。
1. 患者基本情况。
患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 输血适应症。
描述患者为何需要输血，包括血红蛋白水平、出血情况等。
3. 输血前检查。
输血前患者的相关检查结果，包括血常规、凝血功能、传染病筛查等。
二、输血过程记录。
1. 输血前准备。
确认患者身份、血袋标签、血型配对等。
2. 输血过程。
记录输血开始时间、输血速度、输血反应等情况。
3. 输血后处理。
输血结束后患者的情况，包括输血反应、输血后护理等。
三、输血后观察。
1. 输血后症状。
记录患者输血后出现的任何不适症状，如发热、寒战、皮疹等。
2. 输血后体征。
记录患者输血后的生命体征变化，如血压、心率、呼吸等。
3. 输血后检查。
输血后患者的相关检查结果，如血常规、凝血功能等。
四、输血效果评价。
1. 输血效果。
描述患者输血后的血红蛋白水平、贫血症状等变化。
2. 治疗效果评价。
根据输血后的患者情况，评价输血治疗的效果。
五、其他注意事项。
1. 输血过程中的特殊情况。
记录输血过程中的任何特殊情况，如输血延迟、输血反应处理等。
2. 输血后的护理。
描述患者输血后需要特别注意的护理事项。
六、医师签名。
主治医师对患者输血情况的评价和签名。
以上为患者输血病程记录模板，记录完整详细的病程有助于医务人员了解患者的输血情况，及时评估治疗效果，提高患者的治疗质量和安全性。
输血治疗病程记录规范
输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。
1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。
2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。
3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。
4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。
5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。
6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。
（二）用血申请书。
1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。
2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。
（三）病历中输血相关记录。
1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。
2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。
3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。
4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。
5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。
（三）存档输血病历相关质控规定。
各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。
输血病程记录
2018-05-20 09:50 输血前记录
患者:黄叶子，女，76岁，以“外伤后左侧髋关节肿痛伴活动受限1天余”为主诉入院。
入院后查红细胞分析提示：血红蛋白：75g/L，红细胞压积：19.2%，血小板：216×109/L；患者出现面色、双眼睑、甲床苍白，心电图提示心肌缺血严重，患者贫血严重，有输血指征。
计划给予B型悬浮红细胞2U，纠正贫血。
住院医师：
2018-05-21 14:34 输血记录
患者:黄叶子，女，76岁，因左侧股骨近端骨折失血至中度贫血，向患者及患者家属告知目前病情，拟输入B型悬浮红细胞2U，告知输血的必要性和各种风险，患者表示同意输血并签署知情同意书，通知护士开始输血，领血时由两名医护人员核对血型，交叉配血报告单及血袋标签，各项内容准确无误，检查血袋无破损，渗漏，血液颜色正常。
输血时再次带病历到患者床旁核对、姓名、性别、年龄、病案号、床号、手腕标识、血型、交叉配血等，再次核对血液，确认无误后，于今日10时44分开始输入B型悬浮红细胞2U，输血前给予马来酸氯苯那敏、地塞米松注射液肌肉注射，预防输血过敏，于14点10分输血完毕，输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适。
生命体征平稳， P：90次/分 R：20次/分 BP：126/70mmHg，给予明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。
住院医师：2018-05-22 10:38 输血后记录
经输血治疗后，患者面色、眼睑、甲床转红润，贫血症状明显改善，经2018-05-22复查血常规回示：血红蛋白：92g/L，红细胞压积：22.1%，血小板：341×109/L；以上检查结果较输血前明显改善，取得了显著的疗效。
住院医师：。
输血治疗病程记录书写规范
输血治疗病程记录书写规范
一、每次输血结束后24小时内完成输血记录，要求独立书写；
二、输血记录内容包括：
1、输血原因：患者的症状、体征及相关的辅助检查结果；
2、输注的血液成分、数量、ABO血型及Rh（D）血型；
3、患者输血过程的病情变化；
4、有无输血不良反应及处理措施；
5、输血开始、15分钟及结束时间。
三、不同输血方式的选择与记录。
四、手术中输血不需要另写输血记录，而是在手术记录、麻醉记录中如实写出血量及输血量，并且手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。
五、输血后及时复查相关的辅助检查并做出输血效果评价，在病程记录中体现即可，不需要独立书写。
1。
输血病程记录要求及模板
输血病程记录要求及模板临床医师应在病历中详细、规范、完整记录输血治疗病程，包括输血前评估、输血过程记录、输血后疗效评价。
1.输血前评估记录包括(1)输血必要性评估要符合WS/T623-2018《全血和成分血使用》标准(输血理由、输血风险、有无替代方案等)、与患者沟通情况（首次输血时必须记录）、输血治疗方案(需要输注的血液品种、输血次数、每次输血量)等；(2)若患者有输血反应史，应包括对输血反应的预防措施；(3)若患者发生过无效输血情况，应包括针对无效输血的改进措施；(4)若采用特殊输血方案或紧急输血方案，应对患者存在的特殊、紧急情况加以说明。
2.输血过程记录包括(1)输血开始和结束时间，输注血型、血液品种、血量、血袋号(发血单随病历保存，输血病程记录可不写具体血袋号)；(2)有无输血反应及输血反应原因调查、处理措施、处理结果等；(3)术中用血的手术记录、麻醉记录、护理记录，术后记录中的患者出血量与输血量要与输血病程记录及输血护理记录中一致；(4)术中可根据具体情况，由临床医师或经授权的麻醉医师将术中用血情况记录于输血病程记录。
(5)储存式自体输血记录原则上同异体输血；术中回收式自体输血按回收式自体输血相关管理制度执行。
记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价等。
注：没有建立回收式自体输血相关管理制度的，可以按照输血病程记录的对应方式记录回收式自体输血执行情况，记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价。
3输血后疗效评价记录包括(1)输血后疗效主要通过患者实验室检查结果和(或)临床症状有无改善进行评价；(2)输血后有效或无效的评价依据和评价结果，以“有效”或“无效”描述；(3)输血无效的原因分析及拟采取的改进措施；(4)是否需要继续输血的评估，若评估为需要继续输注，则此记录可同时作为下一次输血的输血前评估记录（两次输血间隔期不超过48h时适用）。
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病人姓名：住院号：科室床号：
性别：年龄：
临床
诊断
血
型
ABO血型：
RH（D）血型：
输血
性质
常规□
紧急□
输
血
指
征
输血前血常规：WBC：×109RBC：×1012PLT：×109
HGB：g/L HCT：%其它：
评估者：评估时间：年月日时分
输血方式
异体输血□自体输血□异体输血+自体输血□
输注时间
输血结束时间：年月日时分记录者：
输血不良反应记录及处理：无□有□处理措施：
输
血
疗
效
评
估
输血后血常规：WBC：×109RBC：×1012PLT：×109
HGB：g/L HCT：%其它：
输血疗效评估：
评估者：评估时间：年月日时分
（具体到分）
血型（ABO、RHD）
输注成分
输注量
输血执行者
执行科室
是否未输完转科
未输完转科记录：转出科室：交班人：转入科室：接班人：
交接时间：年月日时分
输血结束时间：年月日时分记录者：
输血不良反应记录及处理：无□有□处理措施：
输血结束时间：年月日时分记录Fra bibliotek：输血不良反应记录及处理：无□有□处理措施：