输血病历中存在的问题及整改
临床输血管理薄弱环节及改进措施
临床输血管理薄弱环节及改进措施【摘要】目的：通过对医院临床输血质量检查结果及上级行政部门督导检查反馈意见的总结，发现医院在临床输血管理中的薄弱环节并提出改进措施。
方法：总结2014-2015年度每季度临床输血质量质控结果及上级行政部门督导检查反馈意见，组织专家进行分析、讨论。
结果：临床输血管理工作中存在的主要问题有：临床输血管理委员会职责不够具体，在输血管理方面存在缺陷；输血病历中存在一些普遍性问题，包括：输血适应证不明确；输血申请单有漏填、错填、字迹不清的现象；输血记录中缺乏对输血前中后生命体征的记载；输血记录中，未体现输血后评价；输血记录不及时；输血前九项检查不完善。
结论：拟通过采取“应用输血信息管理系统、严格运用PDCA管理模式、强化输血科在临床输血管理中的监管和指导职责、制定规范化输血临床路径”等系列措施，以提高医院临床输血管理质量。
【关键词】输血管理；持续改进；PDCA循环；临床路径【中图分类号】R826.2+6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-278-01随着临床医学的快速发展，对血液的需求亦日益增多，血液安全问题俞显突出。
世界卫生组织（WHO）在新世纪初就已经提出了安全血液战略，其中之一是科学合理临床用血，减少血液及血液制品不合理使用[1]。
为了解医院输血质量现状，以便提出有针对性的改进措施，切实提高临床输血质量、保障用血安全，对医院2014-2015年度临床输血质量质控结果及上级行政部门督导检查反馈意见进行汇总、分析，找出临床输血工作中存在的主要问题，提出切合医院实际的改进措施。
1材料与方法1.1材料2014-2015年度临床输血病历240份（2014-2015年间，每季度随机抽查临床输血病历30例）以及上级行政部门督导检查反馈材料。
1.2方法将2014-2015年度临床输血质控材料及上级行政部门督导检查反馈材料重新整理汇总，组织临床输血委员会及我院临床输血方面的资深专家，参照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理考核细则》等法规、规章，对临床输血现状进行分析，并结合医院实际情况对存在的问题开展客观的分析和讨论，共同提出改进措施并制定下一步工作计划。
病历存在的问题及整改措施
一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
6.部分运行病历打印不及时。
7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
9.临床路径落实不到位。
10.病历不按规定的内容和格式书写。
11.有病历代签名现象-----规范签名12.诊断不完整-----完善诊断13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检17.技术操作未签字18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。
病情告知书科主任未签字。
19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
输血病历质控整改措施
建立输血病历质量控制的常态机制，确保输血病历质量持续改进。
整改措施实施计划
组织培训
制定输血病历质量控制标准
组织全院医护人员进行输血病历书写规范 和质量控制培训，提高医护人员对输血病 历质量的重视和认识。
参照国家和医院相关规定，制定符合实际 的输血病历质量控制标准，明确各项指标 和要求。
整改措施的有效性
通过对输血病历质控的整改措施进行实施，我们取得了显著的成果 ，输血病历质量得到了有效提升。
病历质量提升
通过加强培训和指导，医生对输血病历的书写和记录更加规范，病 历质量得到了明显提升。
患者满意度提高
随着病历质量的提升，患者对医院的满意度也得到了提高，医院的服 务形象得到了提升。
未来输血病历质控发展方向
04
整改措施实施保障及建议
Chapter
强化整改措施实施监督
定期检查
医院管理部门应定期对输血病历 质控整改措施的落实情况进行检 查，确保各项措施得到有效执行
。
责任追究
对于未按照要求进行整改的部门 或个人，应进行责任追究，以强
化整改意识。
持续跟进
对于检查中发现的问题，应进行 持续跟进，确保整改措施取得实
增强医务人员安全意识
通过培训、讲座、案例分析等形式，提高医务人员对输血安全的认 识和重视程度。
规范输血申请与指征判断
制定输血申请的规范流程，明确适应症和禁忌症，确保医生在决定 是否输血时能够充分考虑患者的病情和实验室检查结果。
建立安全沟通机制
鼓励医生与患者及其家属进行充分沟通，告知输血的风险和必要性 ，提高患者对输血的认知度和依从性。
智能化监管
未来我们将引入智能化监管技术，通过数据挖掘和分析， 实现对输血病历质控的实时监控和预警，及时发现和纠正 问题。
输血病历质控整改措施(共7篇)
输血病历质控整改措施（共7篇）输血病历质控整改措施（共7篇）第1篇输血病历质控整改措施输血病历质控整改措施篇1住院病历的整改措施篇1住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施打印病历的质量缺陷与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。
我院自20XX年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。
但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
一电子病历常见质量缺陷及原因分析1.电子病历常见质量缺陷张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。
同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。
2.各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。
没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。
3.病历的内在质量不高电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。
输血存问题及对策
· 掌握血液的申请、填写程序，提前制定用血 计划，减少供需矛盾，避免医疗纠纷；
· 了解各种血液制品的制备、功能、临床输血 适应症，才能保证临床输血安全。
输血科的职责
· 输血科负责审核输血适应证，提出输血合理 化建议，定期对各临床科室用血情况进行分 析评价。
· 独立否： 独立 48
41.7%
· 学历： 专科以下 378
72.8%
· 职称： 初级
213
42%
· 专业： 医疗
21
4%
末独立 67
58.3%
本科
硕士以上
133
8
25.6%
1.55%
中级
高级
246
58
47%
11%
护理
检验
46
的问题
· 多数地区成分输血率达到95—100%； · 普遍存在血液和血液制品输注适应症掌握不
临床输血调研
· 大连 22家医院 · 广州 50家医院 · 山西 17家医院 · 广西 10家医院 · 福州 8家医院 · 山东 某三级医院
1277份病历 1000份病历 1068份病历 1068份病历 741份病历 2510输血申请单
山东部分地区129家医院 输血科/血库调研2
· 人数： 536 人
· 成分输血存在误区，不做用血计划，人情血、营 养血、安慰血时有发生，
· 对临床用血的合理性关注不足，临床合理用血推 广工作任重道远。
临床输血管理存在的问题
· 部分医院领导不重视，组织不健全，管理不 到位，具体是：
· 卫生部《临床输血技术规范》要求二级以上 医院应设立独立的输血科,部分医院没有设 立输血科。
1某年7月输血质量分析总结经典版
一，这是1页1某年7月输血质量____总结1XX年7月输血质量____总结输血质量管理持续改进（pdca）一、策划1.实施背景20____年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。
2.临床用血中存在的问题⑴输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。
临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。
由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。
实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象；⑵输血管理人员的素质不高。
临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。
医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。
1某年7月输血质量____总结的2页/总6页⑶相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《XX 省输血科（血库）基本标准》。
仪器设备配置有所欠缺，未____设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。
⑷临床用血管理不严，操作不规范。
表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。
输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。
⑸临床科室对用血情况未进行考评____，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。
3.确定方针和目标并制定计划调整临床用血质量管理二级组织。
医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。
输血病历质量改进pdca
2017.7.8-2017.7.10 2017.7.4-2017.7.20 2017.7.12-2017.7.20 2017.7.21-2017.7.22 2017.7-2017.12
P
制定相关规章制度
D
C
A
5.改善过程
P
制定相关规章制度
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5.改善过程
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5.改善过程
修订《临床输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《临床输血评估、评价单》及《输血护理记录 单》等方便临床填写
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。 2．用血适应证合格率 100%均达到相关标准。
一、背景
【Ｃ】 1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。 （1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成 分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内 容。 （2）不同输血方式的选择与记录。 （3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 4．19．3．5 输血治疗病程记录完整详 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记 录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。 细。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。
P
D
C
A
2. 问题分析
根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图
P
D
C
A
2. 问题分析
怎样影响及影响程度分析
1医生忙
2流程不合理 3奖惩力度不够
表层原因
过渡原因
4职能科室监管不到位 5知识更新慢，培训力度不够
第一季度输血病历检查通报
芜湖市第*人民医院
第一季度输血病历检查通报
2014年5月15日，医务科组织临床、检验等输血管理委员会专家成员对一季度输血病历质量进行了专项督查。
本次检查共抽取一季度输血病历45份，现将督查情况通报如下：
一、存在问题：
1、除三病区、五病区、六病区以外，其他科室均未填写《输血
不良反应回报单》。
2、首页信息填写不全，部分科室存在首页责任护士未签字现
象。
3、骨科、妇产科、内分泌科、脑外、儿科均存在输血评估、评
价记录表未填写或有缺项。
4、部分科室输血指征不明显，未注明输血原因。
5、输血科未按月统计上报不良反应回报单回报情况。
6、输血前五项检查标本采集时间空白，接受时间与报告时间一
致，存在安全隐患。
二、整改措施
1、针对上述问题，医务科均对各科室进行了一对一反馈，并要
求科室立即整改上交书面整改报告。
2、本次督查发现多数科室未填写《输血不良反应回报单》，医
务科在全院周会上进行了强调，要求各科室严格执行输血管理各项规定，确保输血安全。
3、本次检查中发现部分科室医疗文书书写不规范（如：输血病
程记录要单列书写），需进一步加强病历环节质量督查与管理。
4、本次检查将按照《输血病历考核办法》执行奖惩。
5、输血科加强不良反应回报的统计分析并每月上报医务科。
6、输血科加强与信息科联系，于一周内解决输血前五项检查标
本采集及接收时间的真实性。
医务科
2014年5月19日。
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《临床输血申请单》病历中没有留存。
要求今后《临床输血申请单》一式两份，输血结束后一份病历留存，一份血库留存。
4
《输血/血液制品治疗知情同意书》格式不规范。
按照《河北省病历书写规范2013》要求重新印制《输血/血液制品治疗知情同意书》，详见附页。
河北中医肝病医院病历中输血部源自存在的问题及整改存在的问题
整改结果
1
病程记录中对输血前评估和输血后效果评价缺失或不规范，对于输血指征的描述不完整。
要求今后的病历中涉及输血部分必须有输血前评估和输血后效果评价的明确记录，明确输血指证和所需要的血制品
2
《临床输血申请单》格式不规范。
按照《临床输血技术规范》要求重新印制《临床输血申请单》，详见附页。