输血病历检查表新.docx
临床输血病历检查记录表
输血病历检查记录表
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血病历检查表
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
输血病历检查记录本
输血病例自查记录表
患者姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间年月日输血日期年月日初步诊断
检查项目项目内容检查结果备注
输血前检测输血前检测9项是否齐全是否
检测9项医嘱是否在输血前开出是否
检测9项抽取血样是否在输血前是否
病历中是否有检验9项报告单是否
8项结果是否以阳性、阴性表示是否
紧急输血，检测结果未回是否注明是否
输血知情同意书是否有输血治疗知情同意书是否
是否有患者（患者家属）签字是否
是否有医师签字是否
签字时间是否精确到分钟是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同
一支笔书写
是否输血指征按照《临床输血技术规范》中的输血指南进行输血是否
输血前是否有血常规检测是否
病历记录病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反
应、效果评估
是否输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、
手术护理记录是否符合
是否出血量在麻醉记录、手术记录是否符合是否输血时间在病程记录与医嘱是否符合是否
输血记录单病历中是否有《输血记录单》是否《输血记录单》是否填写规范齐全是否临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合是否病历首页输血品种、数量与输血记录单符合是否
有输血不良反应者填该项病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应
回报单》
是否有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录是否
其他需要说明的问题
检查者签名：年月日
汉旺人民医院
输血病例自查记录本
二O一二年。
输血病历检查表(新)
否
备注
是
否
是
否
录
结果。
输血时间、输血品种、 数量，是否与输血记录 是 否 是 否 符合
临时医嘱
（手术护理记
输血品种、数量与输血 记录单符合
是
否
是
否
录）
病历有输血不良反应记
病历首页 载，但未填写《输血不 是 否 是 否
良反应回报单》
有输血不良 反应回报单
有《输血不良反应回报 单》，但病历中无相关 记录
是
否
是
输血病历检查表
科室： 患者姓名 ： 住院号：
检查时间：
检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测 输血前检测9项是否齐 全
是
否
是
否
检测9项医嘱是否在输 血前开出
是
否
是
否
检测9项抽取血样是否 在输血前
是
否
是
否
病历中是否有检验9项 报告单
是
否
是
否
Hale Waihona Puke 紧急输血，检测结果未 回是否注明
输血指证正确，输血品 种、血型、数量，在病 输血病程记 程记录、手术记录、麻 录 醉记录、手术护理记录 是 否 是 否 是否符合。输血开始与 结束时间记录在病程记 录，与医嘱符合 出血量在麻醉记录、手
术记录符合
是否是否
记录输血后评估情况 是 否 是 否
记录双人核对情况，核
对者姓名，记录输血开 输血护理记 始、结束时间，过程及
是
否
是
否
每次输血均有输血治疗
知情同意书
是否是否
输血病历检查表
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测8项是否齐全
是□否□
是□否□
检测8项医嘱是否在输血前开出
是□否□
是□否□
检测8项抽取血样是否在输血前
是□否□
是□否□
病历中是否有检验8项报告单
是□否□
是□否□
是□否□
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是□否□
是□否□
输血前是否有输血前常规检测
是□否□
是□否□
输血病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
是□否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）签字
是□否□
是□否□
有无医师签字
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
输血病历检查表
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
医院输血病历检查表
一
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉
3
致
记录、手术护理记录是否符合
性
输血病程记录时间在实际输血完成后
3
取血时间距输血时间不超过 30 分钟
其他
2
取血时间距输完血时间不超过 4 小时
输血成份：
输血 检验指征： 10
指征 症状体征：
是否合理： 合理
检查者：
相对合理
不合理
检查时间：2018 年 月 日
4、输血前九项检测结果未回报时，签字齐全、结 知情
果回报时间补签齐全；检查结果：“待回报”或补 同意书
签。
4
输血前九项检测结果已回报时，无需双方签
字。
输血前 有血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、 10
相关检查 梅毒抗体）的检测结果
病历中有《输血申请记录单》
10
输血
《输血申请记录单》填写规范齐全
3
申请
申请医师为主治医师
5
记录单
符合用血申请审批管理要求
5
输血不良 1、无不良反应时：输血申请记录单中的不良反应 10
反应 栏中“无”划“”
回报单 2、有不良反应时，创建独立的不良反应单
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
输血病程 病程中有患者症状、体征、输血品种、数量，有 5
记录 无不良反应的记录
成绩 检查结果
得分
输血后有效果评价：复查血常规、症状体征描述 5
XXXX 医院
输血病历质量检查表
科室
病案号
主管医师
检查 项目
首页
具体内容
1、血型填写规范且与实际检验结果一致 2、输血反应与不良反应单回报一致
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输血病历检查表
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：检查项目项目内容终末病历检查备注
管床医师：输血日期：
是是
输血前检
输血前检测 9 项是否齐全
测否否
检测 9 项医嘱是否在输血前是是
开出否否
检测 9 项抽取血样是否在输是是
血前否否
病历中是否有检验9 项报告是是
单否否
紧急输血，检测结果未回是是是
否注明否否
每次输血均有输血治疗知是是
情同意书否否
是是
输血前是否有血常规检测否否
输血知情同是是
有无患者（患者家属）签字
意书否否
是是
有无医师签字
否否
有无签字时间是是
否否除患方填写部分外，是否由
是是同一医师、同一时间、同一
否否支笔书写
是是输血目的是否正确
否否
是是输血指征
符合输血指南的输血标准
否否输血指证正确，输血品种、
血型、数量，在病程记录、
输血病程手术记录、麻醉记录、手术是是记录护理记录是否符合。
输血开否否始与结束时间记录在病程
记录，与医嘱符合
出血量在麻醉记录、手术记是是
录符合否否
是是记录输血后评估情况
否否
记录双人核对情况，核对者
是是姓名，记录输血开始、结束
否否输血护理
时间，过程及结果。
记录
输血时间、输血品种、数量，是是
是否与输血记录符合否否
临时医嘱（手术护理记录）
病历首页
有输血不良
反应回报
单备注输血品种、数量与输血记录是是单符合否否病历有输血不良反应记载，
是是但未填写《输血不良反应回
否否报单》
有《输血不良反应回报单》，是是但病历中无相关记录否否。