临床输血病历检查表(科室自查)教学教材
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输血病历检查表
是□否□
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
是□否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）签字
是□否□
是□否□
有无医师签字
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是□否□
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□
是□否□
病历记录
病程记录中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
是□否□
是□否□
有输血不良反应者填该项
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
是□否□
其他
需要说明的问题
是□否□
是□否□
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
是□否□
输血记录单
病历中是否有《输血记录》
是□否□
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
是□否□
临时医嘱
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
是□否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）签字
是□否□
是□否□
有无医师签字
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是□否□
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□
是□否□
病历记录
病程记录中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
是□否□
是□否□
有输血不良反应者填该项
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
是□否□
其他
需要说明的问题
是□否□
是□否□
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
是□否□
输血记录单
病历中是否有《输血记录》
是□否□
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
是□否□
临时医嘱
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
输血病历管理自查表
临床输血管理督查表
科室
床号
住院号
患者姓名
临床诊断
自查内容
存在问题
改进措施
输血前
输血治疗知情同意书（内容是否完整、输血前实验室检测结果填写是否规范、是否告知并签字）
输血前评估（临床输血记录中患者输血前临床表现、输血前实验室检测结果是否规范填写，是否具备输血指征）
输血前感染筛查九项（是否在输血前检测、项目是否完整）
输血申请（申请是Biblioteka 按分级管理执行、大量用血是否审批）
输血标本（采集、核对、运送、接收是否记录并签名）
取血（配血报告单与血袋信息核对、签收、血液运送是否规范并记录签名）
输血中
输血前核对（是否双人核对并记录签名）
输血过程监护记录（输血时限是否规范、记录内容是否完整并签名）
输血相关记录（临床输血记录、输血过程监护记录、病程记录、护理记录、手术记录中出血量及输血量是否一致，相关记录内容是否完整）
输血不良反应（是否按流程处理并记录）
输血后
输血后效果评价（临床输血记录中患者输血后临床表现、输血后实验室检测结果是否规范填写，是否达到输血治疗效果）
输血不良反应（是否规范填写不良反应回报单、不良反应处理记录单并上报）
血袋回收（是否集中送回输血科保存并记录）
其它
病案首页是否填写完整
注：督查内容符合要求的请在存在问题一栏填写″无″，不合格的请文字说明。
科室
床号
住院号
患者姓名
临床诊断
自查内容
存在问题
改进措施
输血前
输血治疗知情同意书（内容是否完整、输血前实验室检测结果填写是否规范、是否告知并签字）
输血前评估（临床输血记录中患者输血前临床表现、输血前实验室检测结果是否规范填写，是否具备输血指征）
输血前感染筛查九项（是否在输血前检测、项目是否完整）
输血申请（申请是Biblioteka 按分级管理执行、大量用血是否审批）
输血标本（采集、核对、运送、接收是否记录并签名）
取血（配血报告单与血袋信息核对、签收、血液运送是否规范并记录签名）
输血中
输血前核对（是否双人核对并记录签名）
输血过程监护记录（输血时限是否规范、记录内容是否完整并签名）
输血相关记录（临床输血记录、输血过程监护记录、病程记录、护理记录、手术记录中出血量及输血量是否一致，相关记录内容是否完整）
输血不良反应（是否按流程处理并记录）
输血后
输血后效果评价（临床输血记录中患者输血后临床表现、输血后实验室检测结果是否规范填写，是否达到输血治疗效果）
输血不良反应（是否规范填写不良反应回报单、不良反应处理记录单并上报）
血袋回收（是否集中送回输血科保存并记录）
其它
病案首页是否填写完整
注：督查内容符合要求的请在存在问题一栏填写″无″，不合格的请文字说明。
输血病历检查表
签字情况
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
输血病历检查表
输血病历检查表背景输血是一种治疗方法，它通过将新鲜血液或其衍生物输注到身体中，以替代失去的血液或补充身体所需的物质。
不过，输血也存在一定的风险。
由于输血液体来自不同的人身上，可能存在不同种类的疾病或病毒。
因此，为了确保输血的安全性，医疗工作者需要严格进行输血病历检查。
输血病历检查表是一种用于确定患者是否适合输血并确保输血安全的工具。
医疗工作者将使用该表对患者进行详细的身体检查和病史调查，以确定患者是否具有接受输血的资格。
在输血之前，确保使用这张表单非常重要。
输血病历检查表内容通常，输血病历检查表中列出的内容如下：1. 患者个人信息•姓名•年龄•联系方式•其他身体相关信息2. 疾病史医生需要评估患者的疾病史，以确定是否有可能对输血产生不良反应。
此部分应包括以下内容：•确诊的疾病（如心脏病、肝脏病、肾脏病等）•过去的手术内容和时间•个人或家族中存在的血液相关疾病3. 最近的生理检查结果确定患者的身体状况非常重要，这将对是否进行输血产生影响。
此部分应包括以下内容：•血压•心率•呼吸频率•体重•温度•体征（如颜色、黏膜湿度等）4. 输血过敏史客观评估患者对输血过敏的风险是非常关键的。
此部分应包括以下内容：•过去输血是否导致过敏•过去是否有过使用任何药物或治疗代替办法•过去是否曾经接受过血浆制品输血病历检查表是一张检查表单，其目的是确认患者是否适合接受输血，并确保输血的安全性。
在进行输血之前，对患者进行全面的身体检查和详细的病史调查，是非常重要的。
详细列出每个项目并进行细致的评估，可以帮助医生确定患者是否适合进行输血，并且确保输血的安全！。
输血病历检查表(新)
否
备注
是
否
是
否
录
结果。
输血时间、输血品种、 数量，是否与输血记录 是 否 是 否 符合
临时医嘱
（手术护理记
输血品种、数量与输血 记录单符合
是
否
是
否
录）
病历有输血不良反应记
病历首页 载，但未填写《输血不 是 否 是 否
良反应回报单》
有输血不良 反应回报单
有《输血不良反应回报 单》，但病历中无相关 记录
是
否
是
输血病历检查表
科室： 患者姓名 ： 住院号：
检查时间：
检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测 输血前检测9项是否齐 全
是
否
是
否
检测9项医嘱是否在输 血前开出
是
否
是
否
检测9项抽取血样是否 在输血前
是
否
是
否
病历中是否有检验9项 报告单
是
否
是
否
Hale Waihona Puke 紧急输血，检测结果未 回是否注明
输血指证正确，输血品 种、血型、数量，在病 输血病程记 程记录、手术记录、麻 录 醉记录、手术护理记录 是 否 是 否 是否符合。输血开始与 结束时间记录在病程记 录，与医嘱符合 出血量在麻醉记录、手
术记录符合
是否是否
记录输血后评估情况 是 否 是 否
记录双人核对情况，核
对者姓名，记录输血开 输血护理记 始、结束时间，过程及
是
否
是
否
每次输血均有输血治疗
知情同意书
是否是否
临床输血病历检查表
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年9月临床输血病历检查表
3
有
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年2月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
2014年1月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年9月临床输血病历检查表
3
有
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年2月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
2014年1月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
医院对临床科室用血病历督查记录表(最新)
病案号
输血治疗同意书、自 体输血知情同意书
输血前检测 输血会诊单
输血指征的控制情况
输血前后的评估
督查人员（签字）：
科室主任/护士长签名：
铜陵市立医院临床输血病历质量督查记录表
科室： 项目
住院病历首页 输血医嘱 病程记录 ABO&RH血型 医嘱时间、血液制剂种类、数量、医嘱执行人、执行时间 输血理由、目的、血液制剂种类、数量 输血前、中、后患者体温、脉搏、血压等监测 护理记录 输血前是否双人两次核对幷签名 输血起、止时间，输血不良反应及回报情况 输血记录 配血单内容是否全面；配血、复核、发血、取血、核对签名 、核对时间；每袋血制剂输注起止时间、执行人签名 有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制剂）；自体输血 者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双 方签名和时间是否完整 有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血 前 一次输血或备血大于1600毫升需要输血会诊，其它需要会诊 的 血红蛋白大于100g/L、血细胞压积大于30%或白蛋白大于 30g/L属不合理输血；无合理理由不得红细胞与血浆混用； 严格掌握急诊输血指标 输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评估主 要靠血红蛋白值的提升
输血病历检查表
中国辐射防护研究院附属医院
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
是否
出血量与麻醉记录、手术记录符合
是否
输血时间在病程记录与医嘱符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如术中输血麻醉科决定等
是否
是否
有无疑是签字
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
输血评估（输血指针）
红细胞输血指征是否合理
是否未输
血浆及冷沉淀输血指征是否合理
是否未输
血小板输血指证是否合理
是否未输
输血后
效果评价
是否有输血后检验结果或病情描述进行输血评价
是否
若有无效输血，是否有描述、手术护理记录中输血品种、数量是否符合
临床输血病历检查表(科室自查)
临床输血病历检查表(科室自查)
科别：患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
出血量与麻醉记录、手术记录符合
是否
输血时间在病程记录与医嘱符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如术中输血麻醉科决定等
是否
是否
有无疑是签字
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
输血评估（输血指针）
红细胞输血指征是否合理
是否未输
血浆及冷沉淀输血指征是否合理
是否未输
血小板输血指证是否合理
是否未输
输血后
效果评价
是否有输血后检验结果或病情描述进行输血评价
是否
若有无效输血，是否有描述、手术护理记录中输血品种、数量是否符合
临床输血病历检查表(科室自查)
临床输血病历检查表(科室自查)
科别：患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字