输血病历检查情况反馈
输血病历季度分析
XX科输血病历第三季度分析记录输血病历是临床治疗疾病，抢救患者实施输血的原始记录，是输血过程的法律依据。
新《医疗机构临床用血管理办法》（以下简称《办法》）[和《临床输血技术规范》（以下简称《规范》）明确指出，完备和规范的临床输血记录是医院应对来自输血导致的医疗纠纷的一枚“金盾”。
为规范我科临床输血病历书写，提高我科临床输血病历质量，降低医疗纠纷风险，现对我科2014年第三季度抽查15份临床输血病历分析如下：??????1：我院2014年7-9??2、??????（2）病历首页：凡未填写血型、输血成分、量的视为不合格。
??????（3）?病程记录：凡出科输血病历，病程记录无输血前评估、输血记录、输血后评价及输血记录有输血反应无输血病历反应回报的视为不合格。
??????（4）护理观察记录：凡输血过程无护理观察记录的视为不合格。
??4、结果：输血申请填写不规范4份（26.7%），病历首页记录：共6份包括未填血型1份（6.7%）、未填成分2份（13.3%）、未填量3份（20%），均无输血反应；疗同意书无感染检测结果2份（），输血前评估5份（33.3%），血过程治疗记录3份（20%），输血后疗效评价9份（60%），输血过程护理记录规范。
????????4、?讨论????????病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录，是医疗行为的唯一载体，有重要的法律意义，但在医疗活动中，由于病历书写质量缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。
输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等将埋下医疗纠纷隐患。
《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条明确规定，医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定材料应包括病历资料原件。
这就要求临床工作人员在日常工作时应注重保全原始医疗文书，并保证这些资料的真实性、准确性、完整性及规范性。
建议改进措施如下：????????4.1?规范输血行为????????；临时医嘱应有检验项目。
、抗HCV、抗HIV、抗TP、肝功等。
临床合理输血评价记录
临床合理输血评价记录背景：输血是一种常见的医疗措施，用于补充血液和血液成分，治疗和预防出血等。
然而，输血也存在一定的风险，包括输血反应、感染和过度输血等。
因此，对于每次输血，需要进行临床合理输血评价，以确保输血治疗的安全和有效。
目的：评价每次输血的合理性，包括输血指征、输血量、输血速度和输血反应。
评价内容：1.输血指征：评估患者的输血指征是否明确。
输血指征可以包括：失血性休克、贫血、低血容量等。
对于每个输血指征，需要根据患者的具体情况来确定是否需要输血，并评估输血的风险和益处。
2.输血量：评估输血量是否合理。
根据患者的血红蛋白水平、血容量和输血指征来确定输血量。
一般来说，输血的目标是使患者的血红蛋白水平维持在适当范围内，避免输血过多或过少。
3.输血速度：评估输血速度是否合理。
输血速度应根据患者的血压、心率和输血指征来确定。
输血过快可能导致心脏负荷过重和输血反应，输血过慢可能无法达到治疗效果。
4.输血反应：评估输血反应的发生情况和处理措施。
输血反应可以包括非溶血性输血反应和溶血性输血反应等。
每次输血后，需要对患者进行观察，及时发现和处理输血反应。
评价记录：患者姓名：性别：年龄：病例号：科室：输血指征：输血量：输血速度：输血前实验室检查结果：血红蛋白：血小板计数：凝血功能：血型和交叉配血：输血过程：输血开始时间：输血结束时间：输血速度：输血反应观察时间：输血反应情况：处理措施：输血后实验室检查结果：血红蛋白：血小板计数：凝血功能：其他实验室检查：评价结论：根据上述评价内容，综合评估该次输血的合理性和安全性，并给出相应的结论和建议。
备注：-需要注意记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄和病例号，以便进行跟踪和管理。
-输血指征、输血量和输血速度应根据科学的指南和临床实践来确定，避免主观判断和误诊误治。
-输血反应的观察和处理应及时进行，防止输血反应进一步发展，造成患者的不良后果。
-输血评价记录需要保存至患者的病历中，并定期进行复审，以便进行质量控制和改进。
输血病历质控整改措施
建立输血病历质量控制的常态机制，确保输血病历质量持续改进。
整改措施实施计划
组织培训
制定输血病历质量控制标准
组织全院医护人员进行输血病历书写规范 和质量控制培训，提高医护人员对输血病 历质量的重视和认识。
参照国家和医院相关规定，制定符合实际 的输血病历质量控制标准，明确各项指标 和要求。
整改措施的有效性
通过对输血病历质控的整改措施进行实施，我们取得了显著的成果 ，输血病历质量得到了有效提升。
病历质量提升
通过加强培训和指导，医生对输血病历的书写和记录更加规范，病 历质量得到了明显提升。
患者满意度提高
随着病历质量的提升，患者对医院的满意度也得到了提高，医院的服 务形象得到了提升。
未来输血病历质控发展方向
04
整改措施实施保障及建议
Chapter
强化整改措施实施监督
定期检查
医院管理部门应定期对输血病历 质控整改措施的落实情况进行检 查，确保各项措施得到有效执行
。
责任追究
对于未按照要求进行整改的部门 或个人，应进行责任追究，以强
化整改意识。
持续跟进
对于检查中发现的问题，应进行 持续跟进，确保整改措施取得实
增强医务人员安全意识
通过培训、讲座、案例分析等形式，提高医务人员对输血安全的认 识和重视程度。
规范输血申请与指征判断
制定输血申请的规范流程，明确适应症和禁忌症，确保医生在决定 是否输血时能够充分考虑患者的病情和实验室检查结果。
建立安全沟通机制
鼓励医生与患者及其家属进行充分沟通，告知输血的风险和必要性 ，提高患者对输血的认知度和依从性。
智能化监管
未来我们将引入智能化监管技术，通过数据挖掘和分析， 实现对输血病历质控的实时监控和预警，及时发现和纠正 问题。
3月份输血病历检查总结
XX人民医院2016年3月输血病历检查总结为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，分析临床输血病历存在的问题,依据《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，加强对输血病历的管理，促进临床输血的规范化，提高临床输血的安全性，防范输血所致医疗纠纷的发生。
按照我院临床用血考核评价标准，医务科及输血科定期对临床科室输血病历质量进行检查。
现将3月份临床用血情况总结如下：一、基本情况输血科对我院2016年3月份输血病历（内一科1份、内二科6份、妇产科6份、儿科2份、外一科1份）共16份进行检查。
二、存在问题1、临床输血适应症，掌握不严格，多数输血浆为了纠正贫血，不规范。
输血前检测，部分科室输血前检测项目不齐全，特别是乙肝两对半未做，有的科室注明已做，但结果未见回报。
2、输血知情同意书，书写不全或不规范，病人为不同型输血，属于特殊情况输注，未签定特殊情况输血治疗同意书。
部分输血史、输血方案及同意书签字处空项，输血有不良反应未及时回报，存在安全隐患。
3、病程记录不全，多数科室输血前后评估欠缺。
输—1—血前未结合病人症状体征及实验室检查做出评估，输血后未明确输血疗效。
输注血液的数量、血型、血袋流水号、输血开始及结束时间等记录与护理记录单不符，或记录有误，有的未记录输血起止时间、自体或异体输血等。
病案首页部分信息空项或填写错误。
4、输血申请单、输血记录单、输血护理记录单等填写不规范或部分信息填写不全、空项。
部分信息与病程记录内容不相符。
临床用血未按规定执行各级医师申请、审批签字，多数输血申请单无上级医师签字。
5、医嘱记录不认真，输血相关信息记录有误或未记录。
护理记录输血过程中生命体征未监测记录完整。
三、整改措施1、加强责任心，端正态度，规范临床输血，加强输血技术规范的知识培训。
完善输血前的各项检查，提高输血前评估，规范填写输血申请单、记录单、输血知情同意书，避免空项。
严格掌握用血的指征，减少和避免不必要的输血和不合理用血。
输血病例分析
病例一：1.病例摘要：患者女，19岁。
外省务工人员。
因月经过多，倦怠无力，气促一周，伴眩晕、出冷汗1天来本院就诊。
检查：面苍白，血压90/50mmHg，脉搏110次/分，心肺及其他检查未发现异常。
急诊查血象Hb 51g/L WBC 5.1X109/L PLt 308X109/L, 血型O，RhD（+），妇科B超及阴道检查未见异常。
初诊：重度失血性贫血；月经不调。
2.治疗经过：（1）门诊紧急申请0型RhD（+）红细胞悬液4u输血治疗，但因患者经济问题拒绝输血治疗；（2）给予吸氧、输注葡萄糖液、生理盐水、维生素C等对症处理，症状好转。
复查血象RBC 1.79X1012/L,MCV 53fl, MCHC 0.22,呈小细胞低色素改变。
（3）暂不输血，给予铁剂、B6、B12等治疗。
3.治疗结果：治疗一周后，患者自觉症状明显好转。
复查外周血象：RBC 2.65X1012/L, Hb 86g/L,MCV 68fl,MCHC 0.25,WBC 6.7X109/L,PLt 228X109/L.治疗四周后，患者无明显不适。
复查血象：RBC 3.25X1012/L, Hb 104g/L, MCV 72fl, MCHC 0.29, WBC 7.1X109/L,Plt 166X109/L.出院诊断：慢性失血性缺铁性贫血。
4.病例讨论：（1）该患者重度贫血，符合输血指征；（2）患者贫血原因清楚，为小细胞低色素失血性贫血；是否必须输血？（3）患者为19岁女性，代偿功能较好，对贫血所致的缺氧耐受性较强；（4）经过一般性抗贫血治疗，效果明显；（5）治疗患者月经失调是纠正贫血的关键。
（6）红细胞输注的原则：①关于输血指征：目前多数学者认为，输血指征除了血红蛋白浓度外，还要考虑患者的年龄、诊断、手术步骤、预计失血量、贫血的原因和程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高等综合因素。
②主要原则：ⅰ开具处方时，应明确输注指征、风险和效果；ⅱ输注前，应将风险、益处、替代品等告知患者，并取得知情同意；ⅲ应确定贫血原因；ⅳ重视临床判断；ⅴ治疗急性大出血时，首选晶胶液，而不是血液；做好病历记录输注原因。
第一季度输血病历检查通报
芜湖市第*人民医院
第一季度输血病历检查通报
2014年5月15日，医务科组织临床、检验等输血管理委员会专家成员对一季度输血病历质量进行了专项督查。
本次检查共抽取一季度输血病历45份，现将督查情况通报如下：
一、存在问题：
1、除三病区、五病区、六病区以外，其他科室均未填写《输血
不良反应回报单》。
2、首页信息填写不全，部分科室存在首页责任护士未签字现
象。
3、骨科、妇产科、内分泌科、脑外、儿科均存在输血评估、评
价记录表未填写或有缺项。
4、部分科室输血指征不明显，未注明输血原因。
5、输血科未按月统计上报不良反应回报单回报情况。
6、输血前五项检查标本采集时间空白，接受时间与报告时间一
致，存在安全隐患。
二、整改措施
1、针对上述问题，医务科均对各科室进行了一对一反馈，并要
求科室立即整改上交书面整改报告。
2、本次督查发现多数科室未填写《输血不良反应回报单》，医
务科在全院周会上进行了强调，要求各科室严格执行输血管理各项规定，确保输血安全。
3、本次检查中发现部分科室医疗文书书写不规范（如：输血病
程记录要单列书写），需进一步加强病历环节质量督查与管理。
4、本次检查将按照《输血病历考核办法》执行奖惩。
5、输血科加强不良反应回报的统计分析并每月上报医务科。
6、输血科加强与信息科联系，于一周内解决输血前五项检查标
本采集及接收时间的真实性。
医务科
2014年5月19日。
[审核通过]{董丽}2016年 月份输血病历质量检查情况
![[审核通过]{董丽}2016年 月份输血病历质量检查情况](https://img.taocdn.com/s3/m/97268e7d27d3240c8447ef69.png)
输血医嘱清 完整 有 晰
有
麻醉中输血记 无输血前沟通记录 无 录不完整，未 （-2） 录起止时间和 血型（-2） 无输血后疗效评价 无 （-2）
有
96
10804 饶欢女
30/6血常规 输血医嘱清 完整 有 Hb32g/L 晰
有
有
98
10358 艾新荣
23/6血常规 输血医嘱清 完整 有 Hb40g/L 晰
有
无输血后疗效评价 无 （-2）
有
96
10126 易平安
有
无输血后疗效评价 无 （-2）
有
96
10369 刘告女
有
2次输血无输血后 无 疗效评价（-2）
有
98
10572 周桂香
乐建华 重度 3/7输悬浮红细 3/7 贫血 胞2U,4/7输悬 查 浮红细胞2U Hb42 g/L 乐建华 骨髓 23/6输悬浮红 24/6 增生 细胞2U,24/6输 查 异常 悬浮红细胞2u Hb25 综合 g/L 症 李胜 上消 7/7输悬浮红细 7/7 化道 胞2U,8/7输悬 查 出血 浮红细胞2U Hb38 g/L
有
无输血后疗效评价 无 （-2）
有
94
10395 刘贵兰
输血医嘱未 完整 有 注明所输血 液的血型 （-2） 输血医嘱未 完整 有 注明所输血 液的血型 （-2） 输血医嘱未 完整 有 注明所输血 液的血型 （-2） 输血医嘱清 完整 有 晰
有
无问题
无
浮红 12/6 子宫 细胞4U 查 出血 Hb46 g/L 乐建华 上消 18/6输悬浮 红 18/6 化道 细胞2U 查 出血 Hb47 g/L 乐建华 重度 28/6输悬浮红 28/6 贫血 细胞2U，29/6 查 输悬浮红细胞 Hb33 2U g/L
输血病历中存在的问题及整改
输血病历中存在的问题及整改输血的护理措施1．输血前应向患者及家属说明输血的必要性及原因，并说明输血的不良反应及经血传播疾病的可能性，签输血治疗同意书。
无家属签字的无意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案、记录病历。
2．造血前查血常规、血型、hbsag、抗hcv抗体、抗hiv抗体及肝功能，核对造血申请书，由主治医师盖章，联同血样、原订造血日期送来血库配血。
3．认真核对科别、患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、交叉配血结果、血袋号、采血日期、临床诊断等。
4．造血不良反应报告程序：立即暂停造血，核对不良反应投资回报单，将投资回报单/血袋及余下血液送到造血科，造血科及时向上级部门汇报。
5．输血反应的处理：1）咳嗽反应：发生造血后15分钟后，多于造血后1小时。
发生咳嗽先兆应当减缓造血速度，如果症状发展应当终止造血，口服抗炎组胺药，必要时肌注氯丙嗪或哌替啶25mg。
2）过敏反应：表现为皮肤红斑、搔痒的荨麻疹、发热、关节疼，重症可有血管神经性水肿、喉痉挛、哮喘、过敏性休克。
处置：可以采用抗炎组胺药或肾上腺皮质激素，重症反应者应立即皮下肌注肾上腺素0.5－1mg及抗休克措施。
存有造血过敏反应史的患者可以预先给抗组胺药防治。
3）溶血反应：轻症者发热、血红蛋白尿、一过性轻度黄疸；重症者寒战、高热、呼吸急促、休克并可发生少尿、无尿急性肾功能衰竭。
处置：一旦因有造血后甲状腺反应时，应立即展开以下检查：录入病人及供血者各种记录，将造血前后标本重作abo和rh血型鉴别，圆形抗体甄选及交叉配血实验。
确认甲状腺反应时应立即暂停造血，严格观测病情变化,观测尿色、尿量；对外开放静脉通路,适度补液、碱化尿液，补足血容量，抗休克化疗；发生太少尿、无尿、低血钾等应当按急性肾功能心肌梗塞处置。
6．输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，若怀疑细菌污染性输血反应，应抽取血袋中血液做细菌学检验；输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理；及时报告上级医师，积极采取治疗抢救措施。
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输血病历检查情况反馈
根据《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。
据此，抽查九分病历，结果如下：
消化内科：病案号：，主管医师：孟海
病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。
妇产科:病案号：18082，主管医师：孙琦
病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。
妇产科：12678，主管医师：李万云
病历中有完整的《输血治疗同意书》，但术中未输血，符合临床用血节约标准，能不输血尽量不输血。
骨科：1303025，主管医师：刘津、祁才
病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。
骨科：13749，主管医师：张兵
病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。
骨科：17132，主管医师：刘志东
病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。
ICU：10935，主管医师：徐雷鸣
病历中有完整的《输血治疗同意书》，5月12日输入红细胞2个单位，5月14日输入红细胞5个单位，5月12、13无病程记录，5月14提及纠正贫血，输血过程未提及、输血后疗效未评价。
胸外科：14376，主管医师：唐维俊
病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。
胸外科：6633，主管医师：陈成
病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。