输血病历检查表
合集下载
输血病历检查表
输血病历检查表
检查项目
缺陷内容
扣分标准
检查结果
输血同意书
已输血无同意书
单否项目
有同意书，无患者或授权委托人签名。
单否项目
输血九项填写不全
2
输血九项填写不正确（与化验单对照）
2
签署同意书时输血九项未回报，签字时未注明，或输血九项回报后未在同意书上补充填写。
3
输血九项回报后已在同意书上补充填写，但无填写人签名和（或）未注明补充填写具体时间
单否项目
输血指导及输血评估
输血前无上级医生输血指导的
血后无上级医生输血指导或评估而再次输血的
5
输血记录单及首页、医嘱中相关内容
输血治疗无输血记录单
单否项目
已输血首页未记录
1/项
首页、输血记录、输血记录单输血成分、输血量不符的
2
注：“单否项目”出现一次直接判定为乙级病历，扣10分；出现三次，直接判定为丙级病历。
手术记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
术后首次病程记录无出血量、输血情况记录
单否项目
术后首次病程记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
麻醉记录无出血量、输血情况记录
单否项目
手术记录、麻醉记录、术后首次病程中关于出血量、输血情况记录不相符。
3
输血适应症
无特殊情况记录、无相关专家及输血科会诊、Hb＞100g/l和（或）Hct＞30%输血或其他非输血适应症输血的。
3
无签字时间
2
无告知医师签名
单否项目
输血九项
已输血未检测输血九项
单否项目
患方不同意检测输血前九项，无签字。
单否项目
输血治疗相关记录
检查项目
缺陷内容
扣分标准
检查结果
输血同意书
已输血无同意书
单否项目
有同意书，无患者或授权委托人签名。
单否项目
输血九项填写不全
2
输血九项填写不正确（与化验单对照）
2
签署同意书时输血九项未回报，签字时未注明，或输血九项回报后未在同意书上补充填写。
3
输血九项回报后已在同意书上补充填写，但无填写人签名和（或）未注明补充填写具体时间
单否项目
输血指导及输血评估
输血前无上级医生输血指导的
血后无上级医生输血指导或评估而再次输血的
5
输血记录单及首页、医嘱中相关内容
输血治疗无输血记录单
单否项目
已输血首页未记录
1/项
首页、输血记录、输血记录单输血成分、输血量不符的
2
注：“单否项目”出现一次直接判定为乙级病历，扣10分；出现三次，直接判定为丙级病历。
手术记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
术后首次病程记录无出血量、输血情况记录
单否项目
术后首次病程记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
麻醉记录无出血量、输血情况记录
单否项目
手术记录、麻醉记录、术后首次病程中关于出血量、输血情况记录不相符。
3
输血适应症
无特殊情况记录、无相关专家及输血科会诊、Hb＞100g/l和（或）Hct＞30%输血或其他非输血适应症输血的。
3
无签字时间
2
无告知医师签名
单否项目
输血九项
已输血未检测输血九项
单否项目
患方不同意检测输血前九项，无签字。
单否项目
输血治疗相关记录
输血病历检查记录表
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血病历检查表
未履行审批手续的不得分； 申请单填写不符要求每项扣1分
有无输血治疗同意书；自体输血有无知情同意书；病人信息、 化验结果、医患双方签名和时间是否完整)
无医生签名扣5分； 不符合要求每项扣1分； 无同意书或缺患方签名不得分
输血原因、目的、输注种类、血型、数量
每缺一项扣2分
输血前评估:是否有患者病情描述以及血红蛋白或者凝血功能检 查结果，以评估患者是否符合输血适应症
无输血前评估扣5分
输血后疗效评价：包括患者病症，检测血红蛋白或者凝血功能 是否有改善，评估有无继续输血指征等
无输血后疗效评价扣5分
术中输血：麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失 血量、输血量记录且出入血量应一致
不符要求每项扣2分
合计100分，总计得分：
是否有输血前检查；项目是否齐全；采样是否在输血前
项目每缺一项扣2分； 未检测和采样时间错误不得分
输血申 (10分)
输血治疗 知情同意书
(10分)
病程记录 (50分)
严格履行临床用血审批制度；备血由中级以上医师申请；申请 单各项内容填写完整规范、字迹清楚；同一患者一天申请备血 量≥800ml以上须有科主任核准签发
科室：
项目及分值
住院病历首页 (10分)
用血医嘱 (10分)
输血前检查 (10分)
输血病历查检表
检查日期： 年 月 日
项目内容
扣分标准
HBsAg、HCV、HIV、血型、输血品种、数量、有无输血反应，输 血量与医嘱血量是否一致
不符要求每项扣1分
医嘱时间、血制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间
不符要求每项扣1分
输血病历检查表
签字情况
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
输血病历检查表
血库管理质量督导检查表
检查时间：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
服务项目定期审核，核准及校验记录齐全
□是□否
血库专业技术设备配置符合要求
□是□否
对相关技术人员进行相应的基本技术培训并考核
□是□否
人员资质、结构合理。（工作人员无履行输血专业职责的疾病或者功能障碍）
□是□否
人员结构、房屋设施和仪器设备符合规定
是
否
输血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
是
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是
否
有无患者（患者家属）签字
是
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全
是
否
诊断是否有
是
否
拟输血成分是否有
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
对输血效果进行评价记录
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升
有
否
2、有无输血后复查常规结果
检查时间：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
服务项目定期审核，核准及校验记录齐全
□是□否
血库专业技术设备配置符合要求
□是□否
对相关技术人员进行相应的基本技术培训并考核
□是□否
人员资质、结构合理。（工作人员无履行输血专业职责的疾病或者功能障碍）
□是□否
人员结构、房屋设施和仪器设备符合规定
是
否
输血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
是
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是
否
有无患者（患者家属）签字
是
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全
是
否
诊断是否有
是
否
拟输血成分是否有
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
对输血效果进行评价记录
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升
有
否
2、有无输血后复查常规结果
输血病历检查表(新)
否
备注
是
否
是
否
录
结果。
输血时间、输血品种、 数量，是否与输血记录 是 否 是 否 符合
临时医嘱
（手术护理记
输血品种、数量与输血 记录单符合
是
否
是
否
录）
病历有输血不良反应记
病历首页 载，但未填写《输血不 是 否 是 否
良反应回报单》
有输血不良 反应回报单
有《输血不良反应回报 单》，但病历中无相关 记录
是
否
是
输血病历检查表
科室： 患者姓名 ： 住院号：
检查时间：
检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测 输血前检测9项是否齐 全
是
否
是
否
检测9项医嘱是否在输 血前开出
是
否
是
否
检测9项抽取血样是否 在输血前
是
否
是
否
病历中是否有检验9项 报告单
是
否
是
否
Hale Waihona Puke 紧急输血，检测结果未 回是否注明
输血指证正确，输血品 种、血型、数量，在病 输血病程记 程记录、手术记录、麻 录 醉记录、手术护理记录 是 否 是 否 是否符合。输血开始与 结束时间记录在病程记 录，与医嘱符合 出血量在麻醉记录、手
术记录符合
是否是否
记录输血后评估情况 是 否 是 否
记录双人核对情况，核
对者姓名，记录输血开 输血护理记 始、结束时间，过程及
是
否
是
否
每次输血均有输血治疗
知情同意书
是否是否
输血病历医务科检查表(侯)
6.失血量占总量30%，可输去白、红悬。
原则上外科指征:1.血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。
2.血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。
3.血小板＜50×109/L。
4.血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。
有
否
配血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上内科指征:1.血红蛋白＜60g/L。
2.红细胞压积≤20%。
3.或出现失血性休克时考虑输血。
4.失血量达20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。
5.失血量达20-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
有
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
有
否
有无患者（患者家属）签字
有
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、
病案号是否填全
是
否
诊断是否有
有
否
拟输血成份是否有
有
否
输血风险及可能产生的不良后果
x'x县人民医院科月病历输血质量质控表
患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
原则上外科指征:1.血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。
2.血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。
3.血小板＜50×109/L。
4.血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。
有
否
配血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上内科指征:1.血红蛋白＜60g/L。
2.红细胞压积≤20%。
3.或出现失血性休克时考虑输血。
4.失血量达20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。
5.失血量达20-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
有
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
有
否
有无患者（患者家属）签字
有
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、
病案号是否填全
是
否
诊断是否有
有
否
拟输血成份是否有
有
否
输血风险及可能产生的不良后果
x'x县人民医院科月病历输血质量质控表
患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
临床输血病历自查表
输血 前实 验室 检查
有/无 FIB 有/无 HBsAg 有/无
有/无 Anti-HIV1/2 有/无 Anti-Hbc 有/无
实验室检查、临床表现、体征及输血目的病程中是否有记录：有/无，原因： 输血 前评 记录是否完整、合理： 是/否 不合理原因： 估 输 血 申 请 入院至出院申请累计输血量：红细胞悬液： 冷沉淀： U; 其他: U；血浆： ml;血小板： U
输血申请 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血量审批 有/无；原因： 审批是否符合规定：是/否；原因： 输血治疗同意书 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血 输血前核对内容；开始输注和结束输注时间；输血过程观察;提血人；核对人；输注人； 护理 观察人；输注方式、血袋处理；不良反应记录等：有/无；原因： 记录 记录是否完整、合理： 不合理原因： 交叉配血结果报告单 有/无;原因： 输血不良反应回报单 有/无;原因： 填写是否完整：完整/不完整；原因：
RBC 输血 有/无 后出院 前实验 Anti-HCV 室检查 有/无 Hb 有/无 HBsAg 有/无 PT 有/无 Anti-HBs 有/无 APTT 有/无 HBeAg 有/无 FIB 有/无 Anti-Hbe 有/无 Anti-SY 有/无 Anti-Hbc 有/无
Anti-HIV1/2
有/无
Байду номын сангаас输 血 病 历 监 督 检 查 表
患者 信息 科 别
RBC
床号
Hb 有/无 TT 有/无 Anti-HBs 有/无
住院号
ABO血型 有/无 INR 有/无 HBeAg 有/无
患者姓名
RhD血型 有/无 Anti-SY 有/无 Anti-Hbe 有/无
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
对输血效果进行评价记录
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升
有
否
2、有无输血后复查常规结果
有
否
输血后检查记录
3、最末一次输血后，病程记录中要有无输血后检测结果描述
有
否
输血相关记录
术中输血，输血品种、数量，在手术记录、麻醉记录、是否符合，如有不符请列出。
外科指征：1、血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。2、血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。3、血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。5、如术中出现不可抗拒渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
是
否
输血记录单是否填写不全是来自否输血指征原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
是
否
输血时间、病程记录是否与医嘱相符合
是
否
评审人签名：
输血病程记录
1、输血指征有无记录
有
否
2、输血目的有无记录
有
否
3、输血知情沟通情况有无记录
有
否
4、交叉配血、输血前检测情况有无记录
有
否
5、输血开始时间记录到时分有无记录
有
否
6、输血结束时间记录到时分有无记录
有
否
7、输血反应有无记录
有
否
8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有无
有
否
如有其它理由请列出：
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为准：
患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB 46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前监测情况），并双人核对无误后，于2016.01.01.13:25（输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号***）先慢后快输注，至2016.01.01.15:12（6、输毕结束时间记录到时分）输血过程中无输血反应（7、输血反应），输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后检测），继续观察患者疾病变化，是否按上述格式书写，列出不合理的。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
是
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是
否
有无患者（患者家属）签字
是
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全
是
否
诊断是否有
是
否
拟输血成分是否有
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
___________人民医院科月输血病历质控表
患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
评审标准
评审结果
备注
病历首页
输血、品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
是
否
输血反应是否填写
是
否
入院记录是否描述既往输血史
是
否
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是
否
检测9项医嘱是否输血前开出
是
否
病历中是否有检验9项报告单
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升
有
否
2、有无输血后复查常规结果
有
否
输血后检查记录
3、最末一次输血后，病程记录中要有无输血后检测结果描述
有
否
输血相关记录
术中输血，输血品种、数量，在手术记录、麻醉记录、是否符合，如有不符请列出。
外科指征：1、血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。2、血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。3、血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。5、如术中出现不可抗拒渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
是
否
输血记录单是否填写不全是来自否输血指征原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
是
否
输血时间、病程记录是否与医嘱相符合
是
否
评审人签名：
输血病程记录
1、输血指征有无记录
有
否
2、输血目的有无记录
有
否
3、输血知情沟通情况有无记录
有
否
4、交叉配血、输血前检测情况有无记录
有
否
5、输血开始时间记录到时分有无记录
有
否
6、输血结束时间记录到时分有无记录
有
否
7、输血反应有无记录
有
否
8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有无
有
否
如有其它理由请列出：
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为准：
患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB 46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前监测情况），并双人核对无误后，于2016.01.01.13:25（输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号***）先慢后快输注，至2016.01.01.15:12（6、输毕结束时间记录到时分）输血过程中无输血反应（7、输血反应），输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后检测），继续观察患者疾病变化，是否按上述格式书写，列出不合理的。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
是
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是
否
有无患者（患者家属）签字
是
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全
是
否
诊断是否有
是
否
拟输血成分是否有
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
___________人民医院科月输血病历质控表
患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
评审标准
评审结果
备注
病历首页
输血、品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
是
否
输血反应是否填写
是
否
入院记录是否描述既往输血史
是
否
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是
否
检测9项医嘱是否输血前开出
是
否
病历中是否有检验9项报告单