输血病历检查表新
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
病பைடு நூலகம்有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表新
输血病历检查表
科室：患者姓名： 住院号： 检查时间： 检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
病பைடு நூலகம்有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表新
输血病历检查表
科室：患者姓名： 住院号： 检查时间： 检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
合集下载
临床输血病历检查记录表
的资质情况 具备规定的资质 全血适应证明确 输血适应证掌握情况 红细胞适应证明确 血浆适应证明确 血小板适应证明确 输血前相关检查情况 输血申请单填写情况 输血治疗同意书执行情况 输血前相关检查完整 输血申请单填写规范 有输血治疗同意书且填写完整 病程记录有输血相关记录 输血治疗相关病程记录执行情况 手术记录,麻醉记录,术后病程记录完整 临时医嘱与病程记录相符 输血不良反应 一次用血、备血超过1600ml处理情 况 输血后评价 血液保护 其它影响输血质量安全问题 对有输血不良反应的病历记录 输血不良反应回报单返还输血科 履行报批手续 输血后效果评价记录 符合自体输血指征，应开展自体输血，外科科室自体输 血率应达到35% 科别 病历号 标准 诊断 记录 存在问题
输血病历检查记录表
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血病历检查表
签字情况
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
输血病历检查记录本
输血病例自查记录表
患者姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间年月日输血日期年月日初步诊断
检查项目项目内容检查结果备注
输血前检测输血前检测9项是否齐全是否
检测9项医嘱是否在输血前开出是否
检测9项抽取血样是否在输血前是否
病历中是否有检验9项报告单是否
8项结果是否以阳性、阴性表示是否
紧急输血，检测结果未回是否注明是否
输血知情同意书是否有输血治疗知情同意书是否
是否有患者（患者家属）签字是否
是否有医师签字是否
签字时间是否精确到分钟是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同
一支笔书写
是否输血指征按照《临床输血技术规范》中的输血指南进行输血是否
输血前是否有血常规检测是否
病历记录病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反
应、效果评估
是否输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、
手术护理记录是否符合
是否出血量在麻醉记录、手术记录是否符合是否输血时间在病程记录与医嘱是否符合是否
输血记录单病历中是否有《输血记录单》是否《输血记录单》是否填写规范齐全是否临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合是否病历首页输血品种、数量与输血记录单符合是否
有输血不良反应者填该项病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应
回报单》
是否有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录是否
其他需要说明的问题
检查者签名：年月日
汉旺人民医院
输血病例自查记录本
二O一二年。
医院输血全过程质量检查记录表格模板
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
一、检查内容：
1、输血前是否找患者及家属沟通、签署输血治疗同意书；2、申请单是否有上级医师核准签字；3、申请单项目填写是否完整；4、大量用血（≥1600ml）是否按规定进行报批；5、输血前九项检测填写是否齐全；6、是否符合输血适应证；7、输血前是否有血型、血常规检测；8、正确标识配Байду номын сангаас标本（标本上病人信息是否完整）；配血标本采集到血液输注的各环节交接记录、输血管理制度执行情况；9、输血工作流程执行情况（环节质控记录）；10、临床送标本者或取血者是否经过培训；是否有非医务人员取血，取、发血时是否进行双人核对；11、输血当日是否有输血病程记录、输血护理记录、输血记录单，记录有无缺项；12、输血后血袋及输血器是否立即返还输血科；有输血不良反应者是否有《输血不良反应回报单》、是否有输血后效果评价；13、输血量与发血量是否一致；14、输血管理专卷：科室用血管理计划、输血培训、缺陷处理记录、临床输血质量检查记录是否完善。
医院输血全过程质量检查记录
科室： 年 月
日期
病人姓名
合理用血
(医生)
输血相关记录
（医护）
血袋是否立即
返还（护士）
输血全过程是
否正确(医护）
存在问题
处理结果
责任人
（医生）
检查人
(医生)
责任人
(护士)
检查人
(护士)
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
一、检查内容：
1、输血前是否找患者及家属沟通、签署输血治疗同意书；2、申请单是否有上级医师核准签字；3、申请单项目填写是否完整；4、大量用血（≥1600ml）是否按规定进行报批；5、输血前九项检测填写是否齐全；6、是否符合输血适应证；7、输血前是否有血型、血常规检测；8、正确标识配Байду номын сангаас标本（标本上病人信息是否完整）；配血标本采集到血液输注的各环节交接记录、输血管理制度执行情况；9、输血工作流程执行情况（环节质控记录）；10、临床送标本者或取血者是否经过培训；是否有非医务人员取血，取、发血时是否进行双人核对；11、输血当日是否有输血病程记录、输血护理记录、输血记录单，记录有无缺项；12、输血后血袋及输血器是否立即返还输血科；有输血不良反应者是否有《输血不良反应回报单》、是否有输血后效果评价；13、输血量与发血量是否一致；14、输血管理专卷：科室用血管理计划、输血培训、缺陷处理记录、临床输血质量检查记录是否完善。
医院输血全过程质量检查记录
科室： 年 月
日期
病人姓名
合理用血
(医生)
输血相关记录
（医护）
血袋是否立即
返还（护士）
输血全过程是
否正确(医护）
存在问题
处理结果
责任人
（医生）
检查人
(医生)
责任人
(护士)
检查人
(护士)
是□否□
输血病历检查表(新)
否
备注
是
否
是
否
录
结果。
输血时间、输血品种、 数量，是否与输血记录 是 否 是 否 符合
临时医嘱
（手术护理记
输血品种、数量与输血 记录单符合
是
否
是
否
录）
病历有输血不良反应记
病历首页 载，但未填写《输血不 是 否 是 否
良反应回报单》
有输血不良 反应回报单
有《输血不良反应回报 单》，但病历中无相关 记录
是
否
是
输血病历检查表
科室： 患者姓名 ： 住院号：
检查时间：
检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测 输血前检测9项是否齐 全
是
否
是
否
检测9项医嘱是否在输 血前开出
是
否
是
否
检测9项抽取血样是否 在输血前
是
否
是
否
病历中是否有检验9项 报告单
是
否
是
否
Hale Waihona Puke 紧急输血，检测结果未 回是否注明
输血指证正确，输血品 种、血型、数量，在病 输血病程记 程记录、手术记录、麻 录 醉记录、手术护理记录 是 否 是 否 是否符合。输血开始与 结束时间记录在病程记 录，与医嘱符合 出血量在麻醉记录、手
术记录符合
是否是否
记录输血后评估情况 是 否 是 否
记录双人核对情况，核
对者姓名，记录输血开 输血护理记 始、结束时间，过程及
是
否
是
否
每次输血均有输血治疗
知情同意书
是否是否
输血科检查表
输血科检查表姓名：
性别：
年龄：
检查日期：
一、基本信息
1. 个人信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
电话号码：
住址：
2. 临床信息
主诉：
既往史：
现病史：
二、输血前检查
1. 血型鉴定
ABO血型：
Rh血型：
2. 血红蛋白测定
血红蛋白水平：
3. 血型抗体筛查
抗体筛查结果：
4. 传染性疾病筛查
乙肝表面抗原（HBsAg）：
丙肝抗体（HCV）：
艾滋病抗体（HIV）：
梅毒筛查（TPPA）：
其他疾病筛查结果：
5. 凝血功能检查
凝血酶原时间（PT）：
部分凝血活酶时间（APTT）：
血小板计数：
6. 其他必要检查
请根据需求添加相应的检查项目及结果。
三、输血后检查
1. 心率和血压测定
心率：
收缩压：
舒张压：
2. 血红蛋白测定
输血后血红蛋白水平：
3. 其他必要检查
请根据需求添加相应的检查项目及结果。
四、输血反应记录
1. 输血反应类型及临床表现
请根据情况勾选适用的输血反应类型，并描述相应的临床表现。
□ 无输血反应
□ 过敏反应
□ 发热反应
□ 血小板减少反应
□ 过载反应
□ 其他输血反应
2. 处理措施及效果
请描述采取的处理措施，并记录其效果。
3. 输血反应后处理
请描述输血反应后的处理情况。
五、医师签名
医师姓名：
医师签字：
日期：。
输血病历检查表
中国辐射防护研究院附属医院
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
医院输血病历检查表
一
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉
3
致
记录、手术护理记录是否符合
性
输血病程记录时间在实际输血完成后
3
取血时间距输血时间不超过 30 分钟
其他
2
取血时间距输完血时间不超过 4 小时
输血成份：
输血 检验指征： 10
指征 症状体征：
是否合理： 合理
检查者：
相对合理
不合理
检查时间：2018 年 月 日
4、输血前九项检测结果未回报时，签字齐全、结 知情
果回报时间补签齐全；检查结果：“待回报”或补 同意书
签。
4
输血前九项检测结果已回报时，无需双方签
字。
输血前 有血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、 10
相关检查 梅毒抗体）的检测结果
病历中有《输血申请记录单》
10
输血
《输血申请记录单》填写规范齐全
3
申请
申请医师为主治医师
5
记录单
符合用血申请审批管理要求
5
输血不良 1、无不良反应时：输血申请记录单中的不良反应 10
反应 栏中“无”划“”
回报单 2、有不良反应时，创建独立的不良反应单
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
输血病程 病程中有患者症状、体征、输血品种、数量，有 5
记录 无不良反应的记录
成绩 检查结果
得分
输血后有效果评价：复查血常规、症状体征描述 5
XXXX 医院
输血病历质量检查表
科室
病案号
主管医师
检查 项目
首页
具体内容
1、血型填写规范且与实际检验结果一致 2、输血反应与不良反应单回报一致
临床输血病历自查表
ALT
有/无
输血 实验室检查临床表现、体征及输血目的病程中是否有记录：有/无，原因： 后评 不合理原因： 估 记录是否完整、合理： 输血 合理/不合理；原因： 病历 总体 评价 科主任签名： 科评医生签名：
年 年
月 月
日 日
护士长签名： 科评护士签名：
年 年
月 月
日 日
备注： 1.请在相应的检查项目上打“√”，“无”、“不完整”“不合理”项需说明原因。 2.此表一式三份，一份随病历保存，一份交医务科保存，一份交护理部保存。 3.此表由科评病历医生和护士如实填写，对存在问题及时纠正处理，未如实填写此表或对存在 问题未及时整改一律按丙级病历处理，月质量考评监督检查，全院通报批评，绩效处罚。
输 血 病 历 监 督 检 查 表
患者 信息 科 别
RBC
床号
Hb 有/无 TT 有/无 Anti-HBs 有/无
住院号
ABO血型 有/无 INR 有/无 HBeAg 有/无
患者姓名
RhD血型 有/无 Anti-SY 有/无 Anti-Hbe 有/无
性别
ALT
年龄
PT 有/无
诊 断
APTT 有/无 Anti-HCV 有/无 不规则 抗体筛查 有/无 直接抗人 球蛋白试验 有/无
输血申请 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血量审批 有/无；原因： 审批是否符合规定：是/否；原因： 输血治疗同意书 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血 输血前核对内容；开始输注和结束输注时间；输血过程观察;提血人；核对人；输注人； 护理 观察人；输注方式、血袋处理；不良反应记录等：有/无；原因： 记录 记录是否完整、合理： 不合理原因： 交叉配血结果报告单 有/无;原因： 输血不良反应回报单 有/无;原因： 填写是否完整：完整/不完整；原因：