输血病历检查表新
临床输血病历检查记录表
输血病历检查记录表
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血病历检查表
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
输血病历检查记录本
输血病例自查记录表
患者姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间年月日输血日期年月日初步诊断
检查项目项目内容检查结果备注
输血前检测输血前检测9项是否齐全是否
检测9项医嘱是否在输血前开出是否
检测9项抽取血样是否在输血前是否
病历中是否有检验9项报告单是否
8项结果是否以阳性、阴性表示是否
紧急输血，检测结果未回是否注明是否
输血知情同意书是否有输血治疗知情同意书是否
是否有患者（患者家属）签字是否
是否有医师签字是否
签字时间是否精确到分钟是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同
一支笔书写
是否输血指征按照《临床输血技术规范》中的输血指南进行输血是否
输血前是否有血常规检测是否
病历记录病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反
应、效果评估
是否输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、
手术护理记录是否符合
是否出血量在麻醉记录、手术记录是否符合是否输血时间在病程记录与医嘱是否符合是否
输血记录单病历中是否有《输血记录单》是否《输血记录单》是否填写规范齐全是否临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合是否病历首页输血品种、数量与输血记录单符合是否
有输血不良反应者填该项病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应
回报单》
是否有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录是否
其他需要说明的问题
检查者签名：年月日
汉旺人民医院
输血病例自查记录本
二O一二年。
医院输血全过程质量检查记录表格模板
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
一、检查内容：
1、输血前是否找患者及家属沟通、签署输血治疗同意书；2、申请单是否有上级医师核准签字；3、申请单项目填写是否完整；4、大量用血（≥1600ml）是否按规定进行报批；5、输血前九项检测填写是否齐全；6、是否符合输血适应证；7、输血前是否有血型、血常规检测；8、正确标识配Байду номын сангаас标本（标本上病人信息是否完整）；配血标本采集到血液输注的各环节交接记录、输血管理制度执行情况；9、输血工作流程执行情况（环节质控记录）；10、临床送标本者或取血者是否经过培训；是否有非医务人员取血，取、发血时是否进行双人核对；11、输血当日是否有输血病程记录、输血护理记录、输血记录单，记录有无缺项；12、输血后血袋及输血器是否立即返还输血科；有输血不良反应者是否有《输血不良反应回报单》、是否有输血后效果评价；13、输血量与发血量是否一致；14、输血管理专卷：科室用血管理计划、输血培训、缺陷处理记录、临床输血质量检查记录是否完善。
医院输血全过程质量检查记录
科室： 年 月
日期
病人姓名
合理用血
(医生)
输血相关记录
（医护）
血袋是否立即
返还（护士）
输血全过程是
否正确(医护）
存在问题
处理结果
责任人
（医生）
检查人
(医生)
责任人
(护士)
检查人
(护士)
是□否□
输血病历检查表(新)
否
备注
是
否
是
否
录
结果。
输血时间、输血品种、 数量，是否与输血记录 是 否 是 否 符合
临时医嘱
（手术护理记
输血品种、数量与输血 记录单符合
是
否
是
否
录）
病历有输血不良反应记
病历首页 载，但未填写《输血不 是 否 是 否
良反应回报单》
有输血不良 反应回报单
有《输血不良反应回报 单》，但病历中无相关 记录
是
否
是
输血病历检查表
科室： 患者姓名 ： 住院号：
检查时间：
检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测 输血前检测9项是否齐 全
是
否
是
否
检测9项医嘱是否在输 血前开出
是
否
是
否
检测9项抽取血样是否 在输血前
是
否
是
否
病历中是否有检验9项 报告单
是
否
是
否
Hale Waihona Puke 紧急输血，检测结果未 回是否注明
输血指证正确，输血品 种、血型、数量，在病 输血病程记 程记录、手术记录、麻 录 醉记录、手术护理记录 是 否 是 否 是否符合。输血开始与 结束时间记录在病程记 录，与医嘱符合 出血量在麻醉记录、手
术记录符合
是否是否
记录输血后评估情况 是 否 是 否
记录双人核对情况，核
对者姓名，记录输血开 输血护理记 始、结束时间，过程及
是
否
是
否
每次输血均有输血治疗
知情同意书
是否是否
输血科检查表
输血科检查表姓名：
性别：
年龄：
检查日期：
一、基本信息
1. 个人信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
电话号码：
住址：
2. 临床信息
主诉：
既往史：
现病史：
二、输血前检查
1. 血型鉴定
ABO血型：
Rh血型：
2. 血红蛋白测定
血红蛋白水平：
3. 血型抗体筛查
抗体筛查结果：
4. 传染性疾病筛查
乙肝表面抗原（HBsAg）：
丙肝抗体（HCV）：
艾滋病抗体（HIV）：
梅毒筛查（TPPA）：
其他疾病筛查结果：
5. 凝血功能检查
凝血酶原时间（PT）：
部分凝血活酶时间（APTT）：
血小板计数：
6. 其他必要检查
请根据需求添加相应的检查项目及结果。
三、输血后检查
1. 心率和血压测定
心率：
收缩压：
舒张压：
2. 血红蛋白测定
输血后血红蛋白水平：
3. 其他必要检查
请根据需求添加相应的检查项目及结果。
四、输血反应记录
1. 输血反应类型及临床表现
请根据情况勾选适用的输血反应类型，并描述相应的临床表现。
□ 无输血反应
□ 过敏反应
□ 发热反应
□ 血小板减少反应
□ 过载反应
□ 其他输血反应
2. 处理措施及效果
请描述采取的处理措施，并记录其效果。
3. 输血反应后处理
请描述输血反应后的处理情况。
五、医师签名
医师姓名：
医师签字：
日期：。
输血病历检查表
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
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是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
病பைடு நூலகம்有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表新
输血病历检查表
科室：患者姓名： 住院号： 检查时间： 检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明