01 临床补钾

补钾1.在补钾界除了「见尿补钾」这一大原则，还有着「补钾 3、6、9」的传说。

每天额外补充氯化钾每日生理需求量轻度缺钾（～ mmol/L） 3g中度缺钾（～ mmol/L） 6g 6 g重度缺钾（＜ mmol/L） 9g注意：这里说的是额外，也就是说如果病人无法进食（如果病人能进食则不需要），还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g。

2.病因要纠正积极寻找低血钾的原因，治疗原发病。

简单概括起来，低血钾的原因无非「低摄、高排、内转移」三个方面。

低摄：由于钾离子「不吃也排」的特性，摄入不足必定会导致低钾。

高排：持续的腹泻、呕吐、胃肠减压等导致大量钾的丢失，同时，低钾血症还是代谢性碱中毒的并发结果。

除此之外，使用甘露醇、呋塞米等脱水剂、顺铂或两性霉素 B 等药物也可导致低钾。

（细胞）内转移：一般发生于糖尿病患者，补充胰岛素后可迅速出现严重低钾血症，尤其是合并有酮症酸中毒时。

3.口服静脉如何选口服补钾初级阶段一般来说对于轻型低钾血症的患者，预防性用药都可以选择口服补钾。

优点：口服补钾可以说是直接、最安全且简单易行，在肠道吸收率可达90%。

缺点：对消化道黏膜有刺激作用，服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应，甚至导致消化性溃疡及出血。

所以也需要注意患者有无胃肠道反应的病史。

用法1. 枸橼酸钾温开水冲服，每次 1～2 包，3 次/日。

2. 氯化钾缓释片 1 g 口服，3 次/日：可明显减少对胃肠道的刺激，使钾缓慢释放以稳定血钾浓度，避免高钾血症。

3. 10% 氯化钾注射液 10～20 mL 配以牛奶、果汁，温水稀释后口服，3 次/日。

但原则上不推荐注射液口服，以免造成剂型的浪费。

ps：以上药物饭后服用可减少对胃肠道粘膜的刺激。

除了药物补钾外，患者也建议多食用一些富含钾的食物，如香蕉、无花果、土豆等。

静脉补钾中级阶段优点：静脉补钾，可及时快速纠正低钾血症、降低并发症的风险。

缺点：静脉补钾需同时加大补液量，这可能会增加心脏负荷，且由于药物刺激性，可能导致静脉炎及疼痛的发生。

用法15 mL 10% 氯化钾注射液 + GS/NS 500 mL，静脉滴注。

先用 NS，如血钾已基本正常，则用 GS，这可有助于预防高钾血症。

「千分之三记心间」即静脉滴注时，氯化钾的浓度不宜超过 %，这是由于心跳骤停与单位时间内流经心脏钾离子浓度成正相关。

而需要注意的是，这里是氯化钾的浓度而不是钾离子浓度，在临床应用时，一般 500 mL 液体中最多加入 15 mL?10% KCl 即可。

输液泵补钾高级阶段优点:微泵静脉补钾速度均匀，药量准确，能保持最佳有效血药浓度，同时可以减少补液量。

说到补液量，一定想到心功能不全。

所以这种方法是抢救心功能不全，合并严重低钾血症的最佳途径。

缺点:是引起高钾血症风险最大，随之的注意事项也较多。

其中一个大家都疏忽的地方是，一定要注意选择质量好点的输液泵，否则万一一下泵入过多氯化钾，可引起心脏骤停。

三级用法第一级：10% KCl 15 mL 微量泵加入 35 mL 液体，小于 8 mL/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。

第二级：药物配置和用量同第一级不变，泵入速度提升为8～20 mL/h，相对还是比较安全。

同时提高了补钾速度，但对血管的刺激性加大，故一般需要中心静脉，必要时心电监护。

第三级：10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液体，10～50 mL/h 泵入。

需要注意的是，这时氯化钾已达到～3 g/h（极量），必须进行心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，准备相关抢救药品备用。

终极秘籍补钾界的武林至尊中心静脉手工缓慢推注?10% KCl 原液。

这时除了需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾以外，还需要极强心理素质和奉献精神。

历史上成功的人屈指可数，而如果能达到这个级别，可谓是补钾界的武林至尊，基本就可以流芳于世了！临床补钾的基础知识与最高境界低钾导致许多心血管临床事件，临床中常有无法经消化道进食，但能正常排尿、排便的患者，如胃肠手术后病人，癌症晚期不能进食病人，这些病人常需经胃肠外营养补钾。

Q1. 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？A：大概是3g/天的钾（不是3g 氯化钾）内科学第6版P849 成人每日需钾3～4 g（75 －100 mmol ）临床肠内及肠外营养操作指南（北京协和医院于健春）能量20～30Kcal/（kg*d）［每1 Kcal/（kg*d）给水量1～］葡萄糖2～4g/（kg*d）脂肪1～（kg*d）氮量～（kg*d）氨基酸～（kg*d）电解质（肠外营养成人平均日需量）：钠80～100 mmol 钾60～150 mmol 氯80～100 mmol钙5～10 mmol 镁8～12 mmol 磷10～30 mmol。

脂溶性维生素：A 2500 IU；D 100 IU；E 10mg；K1 10 mg。

水溶性维生素：B1 3mg；B2；B6 4 mg；B12 5 ug；泛酸15 mg；菸酰胺40 mg；叶酸400 ug；C 100 mg。

微量元素：铜mg；碘131 ug；锌mg；硒30～60 ug；钼19 ug；锰～mg；铬10～20ug；铁。

Q2. 正常人每日需要补充3g（75 mmol）的钾的由来A：生理学第5版P157 尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的，正常情况下机体内摄入和排除的钾保持动态平衡，体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故临床上为了维持钾的平衡，应对不能进食的人补钾。

内科学P849肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收，而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的，肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾30－50 ml肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75 mmol。

Q3. 补钾和补氯化钾是一回事吗？A：氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾，但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯故临床最为常用，所以补钾不等于不补氯化钾。

K的分子量39，氯化钾的分子量(39＋＝1 mol的钾和1 mol的kcl所含的钾一样都是39克，但1 g的钾和1 g 的氯化钾所含的钾不一样（1 g的氯化钾含钾g）临床上补钾应以国际单位换算缺钾75 mmol（3 g）如果用氯化钾来补是＝5589 mg＝g（简单记忆大概是缺钾克数目乘以2）；如果用醋酸钾来补大概是7 g；如果用枸橼酸钾来补大概是8g；如果用谷氨酸钾来补大概是17g查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾10 mlX6支，有时在1920 ml装卡文基础上加10 ml氯化钾3支（卡文约含氯化钾g）小结：正常人每日生理一般钾需要量3 g（75 mmol ），用氯化钾来补大概要10％KCl 60 ml，补钾和补氯化钾不是一回事。

Q4. 低钾血症补钾3、6、9 指的是钾还是氯化钾是指kcl （氯化钾）？A：内科学第6版P850轻度缺钾，血清钾－mmol/l，需补钾100 mmol（相当于氯化钾8g）、（＊注意100 mol钾是3。

9g，如果用氯化钾补大概要8g可见补钾和补氯化钾不是一回事）中度缺钾，血清钾－mmol/l，需补钾300 mmol（相当于氯化钾24 g）重度缺钾，血清钾－mmol/l，需补钾500 mmol（相当于氯化钾40 g）需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分3－4天补足，所以临床上有补钾3，6，9的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3 g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾9 g，如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6 g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。

补钾原则尽量口服，见尿补钾。

Q5. 静脉补钾浓度％，指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？A：指的是kcl （氯化钾）的浓度外科学第五版P17页每1000mol的液体含钾不宜超过40mmol/L即1000ml 液体加氯化钾不宜超过3g，验证一下40mmol乘以氯化钾的原子量74。

5等于3g氯化钾，所以1000ml的液体氯化钾不能超过3g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。

这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快％氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度，但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第13版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制，第13版实用内科学P 990 静脉内补钾通常不超过10－20 mol/h，若超过10mol/h，需进行心电监护，也就是说每小时补氯化钾需要心电监护。

每小时补氯化钾极量3 g。

第一级初出茅庐推荐对象：低年资住院医师，方法10％KCl 30 ml 加入1000 ml液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。

第二级融会贯通推荐对象：高年资住院医师、主治，方法10％KCl 15 ml 微量泵加入35 ml 液体，小于8 ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。

第三级炉火纯青推荐对象：副主任医师，方法10％KCl 15 ml 微量泵加至35ml液体，8－20 ml/h优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。

第四级登峰造极推荐对象：主任医师，方法10％KCl 30 ml 微量泵加至20ml液体，10－50 ml/h，氯化钾g/h —3 g/h（极量），必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。