_______年度校验申请表(一级综合医院)
社区卫生服务机构(校验)申请表
社区卫生服务执业（校验）申请书
机构名称：西山区福海五家堆社区卫生服务中心（章）法定代表人：罗云秀（章）
申请日期年月日
昆明市卫生局制
填表说明
1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业》校验时使用。
2、本申请书一式三份，不得多中心合并使用。
复印无效
3、本申请书所有项目必须填写齐全，依据不同类别分别填写文字或数字，带〔〕的项目，在〔〕内填写所选择的序号或划“V”，不得遗留空格
4、所有制形式、服务对象等项目均只能填一种。
5、法定代表人：凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者，填写其法人代表姓名；若不具独立法人地位，则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。
6、主要厂矿企业：指企业员工在300人以上者
7、本申请书解释权归市卫生局
申请申请卫生服务机构简况
社区服务中心（站）工作人员情况
服务社区基本情况
社区卫生服务用房面积（㎡）
社区卫生服务基本设备
提交的文件、证件情况
主管单位意见及区卫生行政主管部门审核情况
市卫生行政主管部门审核情况
核准登记项目
核发《社区卫生服务执业证件》及归档、公告情况。
医疗机构申请校验(换证)需提交资料
医疗机构申请校验(换证)需提交资料一、医疗机构申请校验医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份；（三）年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1. 设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3．从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证核原件及交复印件各1份）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况。
二、医疗机构申请换证（一）《医疗机构校验（换证）申请书》；（二）医疗机构执业许可证》正、副本、科目核定表原件及各交复印件1份；（三）年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1. 设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3.从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证、毕业证核原件及交复印件各1份，门诊部以上医疗机构只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）负责人近期二寸彩照一张。
资料装订要求：（1）复印件请统一用A4纸双面复印（打印）；（2）所提交材料必须按顺序装订成册，双面打印；（3）档案袋一个。
（4）门诊部以上医疗机构申请校验时，只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册（花名册应详细列出执业人员姓名、医师资格证编号、执业证编号、执业地点、医师定期考核是否合格，以便核对）。
医疗机构申请校验(换证)需提交资料
医疗机构申请校验(换证)需提交资料
1.申请表
医疗机构申请校验(换证)需要填写申请表。
申请表要求填写详细的医疗机构信息，包括机构名称、机构类型、法人代表、负责人、联系电话、地址等基本信息，并加盖医疗机构公章。
2.机构法人委托书
若法人代表不直接申请换证，需要一份由法人代表签署的委托书。
委托书要求包含机构名称、机构类型、委托人信息、被委托人信息、委托事项、有效时间等详细信息，并加盖医疗机构公章和法人代表个人章。
3.医疗机构证书
医疗机构申请校验(换证)需要提交原医疗机构证书复印件。
证书复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。
4.医疗机构业务许可证
若医疗机构业务活动需要许可证，需提交医疗机构业务许可证原件和复印件。
许可证复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。
5.医疗机构法律文件
医疗机构申请校验(换证)还需要提交医疗机构的法律文件原件和复印件，包括初审时所提供的法律、行政文件等。
法律文件复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。
6.其他证明文件
除上述材料外，医疗机构还需要提供营业执照、税务登记证、组织机构代码证等其他证明文件。
营业执照、税务登记证等其他证明文件复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。
以上是医疗机构申请校验(换证)需提交的材料，需要注意的是，每个医疗机构的实际情况可能不相同，申请时还需了解当地具体的申请流程和要求。
医疗机构个人校验申请书
医疗机构个人校验申请书尊敬的医疗机构校验部门：您好！我是XXX，现任XXX医疗机构的一名执业医师，特此向贵部门申请个人校验。
首先，请允许我简要介绍一下自己的基本情况。
我毕业于XXX医学院，取得医学学士学位，并顺利通过了执业医师资格考试，获得了执业医师资格证书。
自毕业以来，我一直从事临床医疗工作，分别在内科、外科、儿科等多个科室轮转实习，积累了丰富的临床经验。
在工作期间，我始终秉持着“患者至上、救死扶伤”的职业道德，努力提高自己的业务水平，为患者提供优质的医疗服务。
我所在的医疗机构是一家具有良好口碑和较高声誉的综合性医院，医院设备先进，技术力量雄厚，开设了内科、外科、妇产科、儿科等多个临床科室。
作为一名执业医师，我深知自己肩负着为患者解除病痛、保障生命安全的神圣职责。
为了不断提高自己的业务素质和医疗水平，我积极参加各类学术培训和研讨会，了解行业动态和新技术，将所学知识运用到临床实践中，努力提高诊疗效果。
在此，我郑重地向贵部门申请个人校验。
我深知校验是对我业务水平、职业道德和综合素质的一次全面检验，也是对我个人成长的一次重要机遇。
通过校验，我可以更好地发现自己的不足，以便在今后的工作中不断改进和提高。
同时，我也希望通过校验，能够得到贵部门的专业指导和帮助，使我能够在医疗工作中更加得心应手，为患者提供更加优质的医疗服务。
为了顺利通过校验，我已经做了充分的准备。
首先，我认真复习了医学基础知识，确保自己在理论上有足够的储备。
其次，我积极参加临床实践，不断提高自己的诊疗技能。
同时，我还向有经验的同事请教，学习他们的临床经验和处理问题的方法。
此外，我还查阅了相关法规和政策，确保自己在执业过程中遵守法律法规，严守职业道德。
作为一名医疗机构的执业医师，我深知校验的重要性。
校验不仅是对我个人能力的检验，更是对我所在医疗机构的信任和肯定。
如果能够顺利通过校验，我将更加坚定地投身于医疗工作，为患者提供更加优质的医疗服务，为医疗机构的发展做出更大的贡献。
医疗机构年度校验
项目名称
医疗机构年度校验
审批主体
县卫计局
审批权限
决定批准权
审批依据
1．国务院《医疗机构管理条例》第二十二条
2．卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第三十五条
3．卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》
申请条件
取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。
床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构校验期为3年；
审批时限
30日内
承诺时限
申请资料交付齐全后21日内
收费依据
不收费
收费准
不收费
颁发证件
名????称
医疗机构执业许可证
审批方式
重庆市南岸区卫生和计生委员会单独审批
审批类别
行政许可审批
是否已进入
行政审批大厅
是
是否已纳入
电子监察系统
是
备????注
授权
5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
6、年度工作总结（个体诊所不提供）；
7、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
8、特殊医疗技术项目开展情况；
9、当年度医疗废物处置收费依据（与同兴医疗废物处理公司签合同和发票）和下年度处置合同复印件。
其他医疗机构校验期为1年；
中外合资合作医疗机构校验期为1年；
暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为1年。
申报材料
医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验。
1、《医疗机构校验申请书》
2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；
医疗机构校验申请书8篇
医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2020年医疗机构校验申请书
2020年医疗机构校验申请书1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。
9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、表4出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、表4平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、表4出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日2020年医疗机构校验申请书医疗机构名称申请书(章)法定代表人(章)(校长官)注册号,(医疗机构代码)申请日期、年份及日期中华人民共和国卫生部填写表格的说明1.本表供医疗机构向医疗机构登记机关申请核验。
2.表1《医疗机构代码》按照卫生部卫生部关于签发《医疗机构(组织)代码分类证书》的第117号通知的有关规定填写。
3.表1中的成员关系只能用括号中的一个数字填充。
4.表1所有权表单的分类性质只能用括号中的一项填写。
5.表1与表4相同。
医疗机构校验申请表
医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。
5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。
6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。
在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。