国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)详解
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷(ICIQ-OAB)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3a当您有便意时，会觉得难以忍受必须马上去厕所吗？分值
□从来没有0
□很少有1
□有时有2
□大部分时间是3
□总是4
3b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（ICห้องสมุดไป่ตู้Q-OAB）
患者姓名首字母缩写：年龄：日期：
婚姻：已婚/其他月经状况：绝经前/绝经后生育次数：0/1～6顺产次数：次
教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上总分计算（0～16）：1a+2a+3a+4a=
1a您日间解小便的频率是怎样的？分值
□每小时2次3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□每两小时1次2
□每三小时1次1
□每四小时1次或更长时间0
1b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2a每晚您平均起夜排尿几次分值
□0次0
□1次1
□2次2
□3次3
□4次及以上4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4a当你到厕所排尿前有漏尿发生吗？分值
□从来没有0
□每周少于或等于1次1
□每周2-3次2
□大概每天每一次3
□每天发生几次4
□总是这样5
4b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
失禁评估案例及分析报告
失禁评估案例及分析报告失禁是指无法控制小便或大便发生的现象，常见于老年人和患有神经系统疾病的患者。
针对失禁评估的案例是一名65岁的女性，存在持续性的尿失禁问题。
以下是对该案例的分析报告：患者简介：该患者为65岁的女性，存在持续性的尿失禁问题。
她没有任何其他严重的健康问题，体重正常。
她曾经尝试过一些药物治疗和盆底肌肉训练，但效果并不明显。
尿失禁对她的生活造成了很大的困扰和影响，她希望找到有效的解决方案。
评估方法：1. 病史采集：采集患者病史，包括失禁症状的发生时间、频率、持续时间，以及患者对失禁症状的描述等。
2. 体格检查：检查患者的盆底肌肉力量和张力，包括触诊和生物反馈等。
3. 问卷调查：使用失禁评估问卷，如国际尿失禁咨询协会推荐的ICIQ-SF 非洲版问卷，以了解失禁对患者生活质量的影响和患者对失禁的态度和想法。
4. 尿流动力学检查：评估尿流量、尿潴留、排尿时间等指标，以排除其他病因引起的尿失禁。
评估结果：通过以上评估方法，我们得出以下评估结果：1. 病史采集发现患者的失禁症状已经有一段时间了，频率较高，每天发生多次，持续时间长。
2. 盆底肌肉张力和力量检查显示患者盆底肌肉松弛，缺乏张力和力量。
3. 问卷调查结果显示失禁对患者的日常生活造成了很大的困扰和影响，患者对失禁问题感到沮丧、尴尬和无助。
4. 尿流动力学检查显示患者尿流量正常，暂无排尿障碍的发现。
分析和讨论：根据以上评估结果，我们可以得出以下结论：1. 患者的尿失禁问题可能主要是由于盆底肌肉松弛引起的。
盆底肌肉的张力和力量不足导致无法有效地控制排尿过程。
2. 尿流动力学检查排除了排尿障碍的可能性，进一步确认了尿失禁问题主要是和盆底肌肉有关。
3. 患者的日常生活受到了明显的影响，心理上也产生了一定的负面情绪。
因此，治疗不仅仅应该关注症状的缓解，还应该注意改善患者的心理状态和生活质量。
治疗建议：针对该患者的尿失禁问题，我们建议以下治疗方案：1. 盆底肌肉训练：可以给患者进行个性化的盆底肌肉训练方案，包括肌肉收缩和放松的训练，以增强盆底肌肉的力量和张力。
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症调查问OAB-Q
附录2
在过去的1个月里，膀胱过度活动症使您遭受过如下困扰吗？
量化评分
完全没有 略微 有些 相当大 很大 极大
1.令人不适的尿急感？ 1 2 3 4 5 6
2.稍有预兆或毫无预兆的尿急感？ 1 2 3 4 5 6
3.意外的少量尿失禁？ 1 2 3 4 5 6
4.夜尿带来的困扰？ 1 2 3 4 5 6
3.使您晚上不能充分休息 1 2 3 4 5 6
4.因为在厕所要花很多时间使您感到生气或厌烦 1 2 3 4 5 6
5.使您尽量避免远离厕所的活动（如跑步、散步 1 2 3 4 5 6
、旅游等）
6.使您从睡眠中醒来 1 2 3 4 5 6
7.使您刻意减少体力活动（如健身、锻炼等） 1 2 3 4 5 6
8.使您和性伴侣的关系产生问题 1 2 3 4 5 6
9.和他人共乘交通工具时，因为自己需要下车如 1 2 3 4 5 6
厕而感到尴尬
10.影响了我与家人及朋友的关系 1 2 3 4 5 6
11.该病剥夺了我的睡眠时间 1 2 3 4 5 6
12.该病让我感到难为情 1 2 3 4 5 6
13.当你到达一个陌生的地方，你马上要寻找最 1 2 3 4 5 6
5.夜间因不得不排尿而醒来？ 1 2 3 4 5 6
6.与强烈尿急感相关的尿失禁？ 1 2 3 4 5 6
在过去的1个月里，膀胱过度活动症使您遭受过如下困扰吗
量化评分
从来没有 很少有 有时有 很多时候 大部分时间 每时每刻
1.在公共场所我会留在方便去厕所的地方 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 2 3 4 5 6
2.使您觉得自己有问题 1 2 3 4 5 6
ICI-Q-SF评分小便评估
第二层次是夜尿是否对睡眠产生影响。
夜起次数增多，影响睡眠是常见的结果；对睡眠的影响分为几个方面：睡眠无法维持足够时间，睡眠质量下降影响次日正常的注意力、记忆力，睡眠满足感没有获得、日间思睡而影响正常生活。
对于睡眠明显受影响者，可采用以下表格进一步评估。
阿森斯睡眠障碍量表分值说明：总分范围0-24分，得分越高表示睡眠质量越差。
总分＜4分为无睡眠障碍；4-6分为可疑睡眠障碍；＞6分为存在睡眠障碍。
第三个层次是因睡眠不能得到满足，继而出现心境的异常，如焦虑、抑郁。
焦虑和抑郁可以伴发许多躯体症状，如头晕、心悸、胸闷、乏力，食欲下降、早饱、上腹闷痛等。
老年人可疑抑郁者，可采用下表评估。
老年抑郁量表(GDS-15）指导语：请选择最切合您最近一周来的感受的答案。
总分：结果判断：1、5、7、11回答“否”者记1分，其他回答“是”者记1分。
正常0-5分；轻度抑郁5-10分；重度抑郁11-15分。
注：老年抑郁量表（GDS-15）是专为老年人设计的抑郁自评筛查表，可用于社区或养老机构。
严重的排尿异常：尿失禁被称为老年人的“社交癌”，是下降老年人生活质量的拦路杀手；需要更加专业的综合评估。
排尿增多简单分类为：排尿次数增多（尿意频数），但24小时排尿总量不多和排尿总量过多，伴随着次数的增多。
排尿次数增多（尿意频数）、24小时排尿总量不多，病因繁多，老年男性常见原因是前列腺增生和/或伴有膀胱过度活动症，女性常见原因是膀胱过度活动症；泌尿路感染常常使其短期内症状明显加重。
24小时排尿总量的增多原因较多，常常并不是泌尿系本身的疾病所引起，其中常见的原因有尿崩症、高钙血症、糖尿病（未治疗或血糖未得到有效控制时）、低钾血症、精神性多饮，肾小管疾病，等。
这部分明确病因需要针对性的专科检查。
做一些简单、必要的检查，可以区分出大部分的病因，如尿液分析+沉渣镜检、尿渗透压测定、血肾功能电解质测定、泌尿系彩超+残余尿测定+尿流率测定或泌尿系CT，必要时盆腔CT及膀胱镜检查，等。
【评估模板】老年综合评估表——老年患者尿失禁评估
【医学评估模板】老年患者尿失禁评估
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表
（ICI-Q-SF）
仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
（漏尿指不自主的尿液自尿道外口漏出，多出现在喷嚏、咳嗽、大笑、运动等腹压增加时）
当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受
1. 您漏尿的次数？
1 周大约漏尿1 次或经常不到1 次
1 周
2 或
3 次
每天大约漏尿1 次
1 天漏尿数次
2. 对您来说这问题有多严重？
请圈出其中一个数字（0 表示无任何问题而10 表示问题极为严重）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. 您认为自己漏尿的量是多少？
在通常情况下，您漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）
ICI-Q-SF 评分（把1、2、3 问题的分数相加）：
4. 什么时候发生漏尿？。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)详解
总是
33b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）
第一部分：尿失禁及其严重程度
许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________性别_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __病历号___________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
30a．在开始排尿前是否有延迟现象？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
30b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
尿失禁常合并其他泌尿系症状。我们希望尽可能地了解近四周内您所经历其他泌尿系症状。
26a．每天排尿次数？
每小时1次
每两小时1次
每4小时或更长1次
26b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
27a．在夜间，您平均大约每夜起来如厕多少次？
无任何问题问题极为严重
3.何时出现逸尿？
（请用标注所有符合情况的答案）
从不—尿液无逸出
在能达到厕所之前
尿失禁生活质量问卷
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
11.由于尿失禁，事先计划好每个细节对我很重要
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
12.我担心随着我慢慢变老尿失禁会越来严重而需要别人照顾
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
13.没有一个晚上我可以睡个好觉
非 常
尿失禁生活质量问卷
使用指南
1.I-QOL量表主要包括逃避和限制性行为、心理社会影响、自我困扰3个方面，共22个项目。
2.结果分析：
总分=（各项合计分值-22）/88×100％；
总分越高，提示患者生活质量越好。
量表内容
项 目
1分
2分
3分
4分
5分
得分
1.我担心还没到厕所就尿裤子了
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
2.我担心咳嗽、打喷嚏时尿会漏出来
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
3.坐下后再起身时我必须特别小心
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
4.每到一处我最关心的是厕所在哪里
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
5.我感到压抑和沮丧
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
非 常
女性压力性尿失禁诊断治疗指南
诊断
压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客 观检查，并需除外其他疾病。
本病的诊断步骤应包括确定诊断（高度推 荐） 、程度诊断（推荐） 、分型诊断（可 选）及合并疾病诊断（高度推荐）
诊断
（一）确定诊断 目的：确定有无压力性尿失禁。 主要依据：病史和体格检查。
诊断ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（1）病史 1）全身情况：一般情况、智力、认知和是否发
合并疾病的处理
（四）合并膀胱出口梗阻 应先解除BOO，待稳定后再评估和处理压力 性尿失禁。对于冰冻尿道及尿道狭窄等患 者，可同期行解除BOO和尿失禁治疗。如尿 道松解，同期行尿道中段悬吊术。
随访
（一）盆底肌肉训练（PFMT）的随访 1．时间 训练后2～6个月内 2．内容和指标 主要随访 PFMT治疗后的疗效，包括
较甲氧明更小。2000年，美国FDA禁止将去甲 麻黄碱用于压力性尿失禁治疗疗效：有效尤 其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗 效较好。
手术治疗
手术治疗的主要适应证包括： 1．非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，
预期效果不佳的患者。 2．中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的
患者。 3．生活质量要求较高的患者。 4．伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底
热等。 2）压力性尿失禁症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行
走等各种程度腹压增加时尿 液是否漏出；停止加压动作时尿流是否随即终止。 3）泌尿系其他症状：血尿、排尿困难、尿路刺
激症状或下腹或腰部不适等。 4）其他病史：既往病史、月经生育史、生活习
惯、活动能力、并发疾病和 使用药物等。
诊断
（2）体格检查 1）一般状态：生命体征、步态及身体活动能力、精细程度及对事
重建者，应同时行抗压力性 尿失禁手术。
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6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）
无
有点
中等
明显
7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）
无
有点
中等
明显
8．逸尿对您的工作有多大影响？
无
有点
中等
明显
9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）
无
有点
中等
明显
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）
第一部分：尿失禁及其严重程度
许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________性别_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __病历号___________________
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
32b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
33a．您认为您的尿线是…
正常
偶尔减少
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
33b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
无
一次
二次
三次
四次或以上
27b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
28a．您是否需要急忙如厕？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
28b．这对您来说是多严重的问题？
1.请填写您的出生年月：年月日
当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受
2a.您经常逸尿吗？
（请用标注一最符合的答案）
从来没有
大约每周一次或更少
每周2~3次
大约每天一次
大约每天数次
总是
2b. 对您来说这问题有多严重？
请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）
01 2 3 4 5 6 7 8 910
（请用标注最符合情况的答案）
从来没有(直接回答问题5)
有些时间
多数时间
总是
4b. 过去四周内如您曾采取保护措施，请问采用哪一种？
（请用标注所有符合情况的答案）
卫生纸或布片
小卫生巾或内库衬垫
专用尿失禁库/专用卫生巾/其他尿垫
其他物品பைடு நூலகம்请表述所用物品
所用物品为：________________________________
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
22．逸尿症状是否使您感到很焦虑或神经紧张？
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
23．逸尿症状是否使您感到沮丧？
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
24．由于逸尿您曾否感到难堪？
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
25．逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？
无
是，有一点
是，中等
是，很多
第五部分其他泌尿系症状
无
有点
中等
严重
19．您同房时是否有逸尿？
无
有点
中等
严重
20．在近四周内，您感觉逸尿对您的性生活破坏有多大？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
不适用于我
第四部分 情绪方面
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
21．逸尿症状是否使您感到抑郁？
无
极为严重
31a．您是否不得不增加腹压以维持持续排尿？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
31b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
32a．当排尿时您有无排尿断续一次以上现象？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
14．总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
15．在近四周内，您如果评价您的生活质量？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
29a．您是否感觉有膀胱疼痛？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
29b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
无任何问题问题极为严重
3.何时出现逸尿？
（请用标注所有符合情况的答案）
从不—尿液无逸出
在能达到厕所之前
当咳嗽或打喷嚏时
当睡觉之时
当进行体力活动或锻炼之时
当你完成如厕而穿戴之时
无原因
总是在逸尿
有时尿失禁患者不得不垫带一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题：
4a.在过去的四周内您是否用过任何保护措施？
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
30a．在开始排尿前是否有延迟现象？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
30b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
请在0（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
最差
最佳
第三部分 性生活问题
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
16．您是否有阴道疼痛或不适？
无
有点
中等
严重
17．您目前有性生活吗？
有
无，因为我有逸尿
无，因为其他原因
若选择“无”，请到问题20
18．您同房时是否感到疼痛？
尿失禁常合并其他泌尿系症状。我们希望尽可能地了解近四周内您所经历其他泌尿系症状。
26a．每天排尿次数？
每小时1次
每两小时1次
每4小时或更长1次
26b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
27a．在夜间，您平均大约每夜起来如厕多少次？
4c.每天需要更换保护护垫多少次？
（请用标注最符合情况的答案）
从来没有
1～2次
3～5次
6次或以上
我们需要了解您自己估计的逸尿量
5a.您通常逸尿量有多少（无论是否带有护垫）？
（请用标注其中一答案）
无
少量
中等量
大量
5b. 近四周内逸尿量最严重的一次有多少？
（请用标注其中一答案）
无
少量
中等量
大量
第二部分：日常生活
10．当你处于一个不熟悉的环境时是否担心厕所所在位置？
无
有点
中等
非常
11．您是否因担心逸尿而减少饮水量？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
12．您是否因为逸尿而避免旅游（如小车，公交车和长途汽车）？
无
有时
时常
总是
13．在近四周内，您感觉逸尿对你的生活有多大的破坏？