国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表
近期是否有尿失禁问题
近期是否有尿失禁问题近期是否有尿失禁问题的体检表格姓名：年龄：性别：联系电话：邮箱：一、病史信息1. 您是否有近期出现过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。
2. 尿失禁问题的详细描述（请在下方空格中填写）：____________________________________________________________________ __3. 您是否曾经有过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。
4. 请提供过去尿失禁问题的信息（如何以及何时出现，是否有特定的触发因素以及频率等）：____________________________________________________________________ __5. 您目前是否正在接受任何治疗尿失禁的方式？A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。
6. 您当前正在接受的治疗方式是什么？请提供相关详细信息（包括药物名称、治疗频率等）：____________________________________________________________________ __7. 请提供其他与尿失禁问题相关的信息或病历（如手术史、诊断报告等）：____________________________________________________________________ __二、生活习惯1. 您目前是否有喝酒的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。
2. 您每周平均饮酒的频率和数量是多少？__3. 您目前是否有吸烟的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。
4. 您每天平均吸烟的数量是多少？____________________________________________________________________ __5. 您是否有饮食习惯上的特殊要求？（如素食、无麸质饮食等）A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷(ICIQ-OAB)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3a当您有便意时，会觉得难以忍受必须马上去厕所吗？分值
□从来没有0
□很少有1
□有时有2
□大部分时间是3
□总是4
3b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（ICห้องสมุดไป่ตู้Q-OAB）
患者姓名首字母缩写：年龄：日期：
婚姻：已婚/其他月经状况：绝经前/绝经后生育次数：0/1～6顺产次数：次
教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上总分计算（0～16）：1a+2a+3a+4a=
1a您日间解小便的频率是怎样的？分值
□每小时2次3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□每两小时1次2
□每三小时1次1
□每四小时1次或更长时间0
1b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2a每晚您平均起夜排尿几次分值
□0次0
□1次1
□2次2
□3次3
□4次及以上4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4a当你到厕所排尿前有漏尿发生吗？分值
□从来没有0
□每周少于或等于1次1
□每周2-3次2
□大概每天每一次3
□每天发生几次4
□总是这样5
4b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)详解
6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）
无
有点
中等
明显
7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）
无
有点
中等
明显
8．逸尿对您的工作有多大影响？
无
有点
中等
明显
9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）
无
有点
中等
明显
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）
第一部分：尿失禁及其严重程度
许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________性别_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __病历号___________________
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
32b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
33a．您认为您的尿线是…
正常
偶尔减少
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
33b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
无
一次
二次
三次
四次或以上
尿失禁知识问卷(UIQ)
15.如果在咳嗽、打喷嚏或笑的时候小便失禁，有特殊锻炼可以帮助控制尿液
尿失禁知识问卷(UIQ)姓名:性别:年龄:科别:床号:诊 Nhomakorabea:病案号:
条目
选项
同意
不同意
1.尿失禁是正常老化的结果之一
2.大多数人到了85岁会经常失去尿液控制
3.许多常见的药〔非药方）可能会引起小便失禁
4.除了棉垫、屎布和导管外，几乎没有其他办法可以治疗或治愈小便失禁
5.一旦人们开始经常小便失禁，他们通常无法再获得完全的控制尿液的能力
6.大多数目前患有小便失禁的人过着正常人的生活
7.大多数医生询问他们的老年病人是否有小便控制的问题
8.女性比男性更容易患有小便失禁
9.大多数患有小便失禁的人会跟他们的医生说这一个问题
10.小便失禁只有一个或两个病因
11.许多患有小便失禁的人可以痊愈
12.几乎每个患有小便失禁的人可以体验到很大的改善
13.有几个很容易治疗的病因可以引起小便失禁
附录5 尿失禁生活质量问卷(I-QOL)
1
□
2
□
3
□
4
□
5
22.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
合计分值：最后评分（合计分-22）/88*100(范围0～100)
—&
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
11.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
12.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
13.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
14.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
15.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
16.尿失禁等问题让我觉得很无助
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
17.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
18.我担心尿失禁时弄湿衣物
□
1
□
2
尿失禁影响问卷简版IIQ-7
尿失禁影响问卷简版 IIQ-7
编号，姓名，
填表日期，术前 /术后月（请标注是术前的还是术后几月的评分）下面这些问题涉及到你生活的几个方面，它们可能受到了尿失禁的影响或因尿失禁而改变。
尿失禁可能影响到你的一些日常活动、人际关系或者个人情绪，请在每道题的后面把最符合你自身情况的选项勾出来。
本问卷结果及个人信息将绝对保密。
尿失禁是否影响到你：
如用此表，标注引自文献：朱兰等. 尿失禁影响问卷简表的引进和人群验证. 中华妇产科杂志，2011，46（7）：505-509。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)本文没有明显的格式错误和需要删除的段落。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）用于调查尿失禁的发生率和对患者的影响程度。
请认真回想近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
第一部分：尿失禁及其严重程度请填写个人信息和出生年月。
对于2a问题，请用✓标注最符合的答案，表示您是否经常逸尿。
对于2b问题，请圈出一个数字，表示逸尿对您的影响程度。
3问题请用✓标注所有符合情况的答案，表示何时出现逸尿。
如果您需要使用保护措施，请回答4a问题，并用✓标注最符合情况的答案。
如果您采用了保护措施，请回答4b问题，并用✓标注所有符合情况的答案。
请回答4c问题，表示每天需要更换保护护垫的次数。
最后，请回答5a和5b问题，表示您自己估计的逸尿量和近四周内逸尿量最严重的一次。
第二部分：日常生活请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题。
6问题表示逸尿对您的家务劳动的影响程度，7问题表示逸尿对您的户外活动的影响程度，8问题表示逸尿对您的工作的影响程度。
请用无、有点、中等、明显四个选项回答问题。
1.逸尿对您的日常活动有多大影响？（如散步、与孩子玩耍、跑步、锻炼）无影响轻微影响中等影响明显影响2.当您处于不熟悉的环境时，是否担心厕所的位置？无担心轻微担心中等担心非常担心3.您是否因担心逸尿而减少饮水量？从不偶尔（少于三分之一的时间）时常（三分之一到三分之二的时间）多数时候（超过三分之二的时间）总是4.您是否因逸尿而避免旅游（如乘坐小车、公交车和长途汽车）？无避免偶尔避免时常避免总是避免5.在近四周内，逸尿对您的生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无123456789106.总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无影响123456789107.在近四周内，您如何评价自己的生活质量？请在（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字最差12345678910最佳第三部分：性生活问题请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题8.您是否有疼痛或不适？无轻微中等严重9.您目前是否有性生活？有没有，因为我有逸尿没有，因为其他原因如果选择“没有”，请跳至问题12 10.您同房时是否感到疼痛？无疼痛轻微疼痛中等疼痛严重疼痛11.您同房时是否有逸尿？无逸尿轻微逸尿中等逸尿严重逸尿12.在近四周内，逸尿对您的性生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无不适用于我12345678910第四部分：情绪方面请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题13.逸尿症状是否让您感到抑郁？没有有一点中等严重14.逸尿症状是否让您感到焦虑或神经紧张？没有有一点中等严重15.逸尿症状是否让您感到沮丧？没有有一点中等严重16.由于逸尿，您曾否感到难堪？没有有一点中等严重17.逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？没有有一点中等很多第五部分：其他泌尿系症状尿失禁常常伴随其他泌尿系症状。
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症调查问OAB-Q
附录2
在过去的1个月里，膀胱过度活动症使您遭受过如下困扰吗？
量化评分
完全没有 略微 有些 相当大 很大 极大
1.令人不适的尿急感？ 1 2 3 4 5 6
2.稍有预兆或毫无预兆的尿急感？ 1 2 3 4 5 6
3.意外的少量尿失禁？ 1 2 3 4 5 6
4.夜尿带来的困扰？ 1 2 3 4 5 6
3.使您晚上不能充分休息 1 2 3 4 5 6
4.因为在厕所要花很多时间使您感到生气或厌烦 1 2 3 4 5 6
5.使您尽量避免远离厕所的活动（如跑步、散步 1 2 3 4 5 6
、旅游等）
6.使您从睡眠中醒来 1 2 3 4 5 6
7.使您刻意减少体力活动（如健身、锻炼等） 1 2 3 4 5 6
8.使您和性伴侣的关系产生问题 1 2 3 4 5 6
9.和他人共乘交通工具时，因为自己需要下车如 1 2 3 4 5 6
厕而感到尴尬
10.影响了我与家人及朋友的关系 1 2 3 4 5 6
11.该病剥夺了我的睡眠时间 1 2 3 4 5 6
12.该病让我感到难为情 1 2 3 4 5 6
13.当你到达一个陌生的地方，你马上要寻找最 1 2 3 4 5 6
5.夜间因不得不排尿而醒来？ 1 2 3 4 5 6
6.与强烈尿急感相关的尿失禁？ 1 2 3 4 5 6
在过去的1个月里，膀胱过度活动症使您遭受过如下困扰吗
量化评分
从来没有 很少有 有时有 很多时候 大部分时间 每时每刻
1.在公共场所我会留在方便去厕所的地方 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 2 3 4 5 6
2.使您觉得自己有问题 1 2 3 4 5 6
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当回答以下问题时，请回想近四周来的相关症状的平均感受
2a、您经常漏尿吗？（请用√标注所有符合情况的答案）?
?????????????????????????????????从来没有（?? ）
?
?
4b、过去4周内如您曾采取保护措施，请问用哪一种？
（请用√标注所有符合情况的答案）????????????????? ???卫生纸或布片（?? ）
小卫生巾或内裤衬垫（?? ）
专用尿失禁裤（?? ）
所用物品为：__________________________
??????????无（? ）
少量（? ）
中等量（? ）
大量（? ）?
?
5b、近四周内漏尿量最严重的一次有多少？（请用√标注所有符合情况的答案）?
????????????????????????????????????????????无（?）
少量（）
中等量（）
大量（）
无原因（? ）
总是在漏尿（? ）
?
有时尿失禁患者不得不垫用一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题。
4a、在过去的四周内您是否用过任何保护措施？
（请用√标注最符合情况的答案）?????????????? ??从来没有（直接回答问题5）（? ）
有些时间（? ）
多数时间（? ）
总是（? ）
无任何问题???????????????????????????问题极为严重
?
3、? 何时出现漏尿？
（请用√标注所有符合情况的答案）???????????????????从不（尿液无逸出）（ ?）
在能达到厕所之前（? ）
当咳嗽或打喷嚏时（? ）
当睡觉之时（? ）
当进行体力活动或锻炼之时（? ）
当你完成如厕而穿戴之时（? ）
?
4c、每天需要更换保护护垫多少次？（请用√标注所有符合情况的答案）?
????????????????????????????从来没有（?? ）
1~2次（?? ）
3~5次（?? ）
6次或以上（?? ）
?
?
我们需要了解您自己估计的漏尿量
5a、您通常漏尿量有多少？（无论是否带有护垫）（请用√标注所有符合情况的答案）?
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI—Q—LF）
许多病人时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下的问题。
?患者姓名__________________ 性别________________
填表日期__________________病例号_______________
??????????大约每周1次或更少（?? ）
每周2—3次（?? ）
大约每天1次（?? ）
大约每天数次（?? ）
总是（?? ）
2b、对您来说这个问题有多严重？
请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）
??0? ??1??? 2??? 3??? 4??? 5??? 6??? 7??? 8??? 9???? 10