国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)
近期是否有尿失禁问题
近期是否有尿失禁问题近期是否有尿失禁问题的体检表格姓名：年龄：性别：联系电话：邮箱：一、病史信息1. 您是否有近期出现过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。
2. 尿失禁问题的详细描述（请在下方空格中填写）：____________________________________________________________________ __3. 您是否曾经有过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。
4. 请提供过去尿失禁问题的信息（如何以及何时出现，是否有特定的触发因素以及频率等）：____________________________________________________________________ __5. 您目前是否正在接受任何治疗尿失禁的方式？A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。
6. 您当前正在接受的治疗方式是什么？请提供相关详细信息（包括药物名称、治疗频率等）：____________________________________________________________________ __7. 请提供其他与尿失禁问题相关的信息或病历（如手术史、诊断报告等）：____________________________________________________________________ __二、生活习惯1. 您目前是否有喝酒的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。
2. 您每周平均饮酒的频率和数量是多少？__3. 您目前是否有吸烟的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。
4. 您每天平均吸烟的数量是多少？____________________________________________________________________ __5. 您是否有饮食习惯上的特殊要求？（如素食、无麸质饮食等）A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷(ICIQ-OAB)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3a当您有便意时，会觉得难以忍受必须马上去厕所吗？分值
□从来没有0
□很少有1
□有时有2
□大部分时间是3
□总是4
3b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（ICห้องสมุดไป่ตู้Q-OAB）
患者姓名首字母缩写：年龄：日期：
婚姻：已婚/其他月经状况：绝经前/绝经后生育次数：0/1～6顺产次数：次
教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上总分计算（0～16）：1a+2a+3a+4a=
1a您日间解小便的频率是怎样的？分值
□每小时2次3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□每两小时1次2
□每三小时1次1
□每四小时1次或更长时间0
1b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2a每晚您平均起夜排尿几次分值
□0次0
□1次1
□2次2
□3次3
□4次及以上4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4a当你到厕所排尿前有漏尿发生吗？分值
□从来没有0
□每周少于或等于1次1
□每周2-3次2
□大概每天每一次3
□每天发生几次4
□总是这样5
4b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)详解
6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）
无
有点
中等
明显
7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）
无
有点
中等
明显
8．逸尿对您的工作有多大影响？
无
有点
中等
明显
9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）
无
有点
中等
明显
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）
第一部分：尿失禁及其严重程度
许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________性别_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __病历号___________________
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
32b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
33a．您认为您的尿线是…
正常
偶尔减少
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
33b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
无
一次
二次
三次
四次或以上
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)本文没有明显的格式错误和需要删除的段落。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）用于调查尿失禁的发生率和对患者的影响程度。
请认真回想近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
第一部分：尿失禁及其严重程度请填写个人信息和出生年月。
对于2a问题，请用✓标注最符合的答案，表示您是否经常逸尿。
对于2b问题，请圈出一个数字，表示逸尿对您的影响程度。
3问题请用✓标注所有符合情况的答案，表示何时出现逸尿。
如果您需要使用保护措施，请回答4a问题，并用✓标注最符合情况的答案。
如果您采用了保护措施，请回答4b问题，并用✓标注所有符合情况的答案。
请回答4c问题，表示每天需要更换保护护垫的次数。
最后，请回答5a和5b问题，表示您自己估计的逸尿量和近四周内逸尿量最严重的一次。
第二部分：日常生活请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题。
6问题表示逸尿对您的家务劳动的影响程度，7问题表示逸尿对您的户外活动的影响程度，8问题表示逸尿对您的工作的影响程度。
请用无、有点、中等、明显四个选项回答问题。
1.逸尿对您的日常活动有多大影响？（如散步、与孩子玩耍、跑步、锻炼）无影响轻微影响中等影响明显影响2.当您处于不熟悉的环境时，是否担心厕所的位置？无担心轻微担心中等担心非常担心3.您是否因担心逸尿而减少饮水量？从不偶尔（少于三分之一的时间）时常（三分之一到三分之二的时间）多数时候（超过三分之二的时间）总是4.您是否因逸尿而避免旅游（如乘坐小车、公交车和长途汽车）？无避免偶尔避免时常避免总是避免5.在近四周内，逸尿对您的生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无123456789106.总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无影响123456789107.在近四周内，您如何评价自己的生活质量？请在（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字最差12345678910最佳第三部分：性生活问题请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题8.您是否有疼痛或不适？无轻微中等严重9.您目前是否有性生活？有没有，因为我有逸尿没有，因为其他原因如果选择“没有”，请跳至问题12 10.您同房时是否感到疼痛？无疼痛轻微疼痛中等疼痛严重疼痛11.您同房时是否有逸尿？无逸尿轻微逸尿中等逸尿严重逸尿12.在近四周内，逸尿对您的性生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无不适用于我12345678910第四部分：情绪方面请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题13.逸尿症状是否让您感到抑郁？没有有一点中等严重14.逸尿症状是否让您感到焦虑或神经紧张？没有有一点中等严重15.逸尿症状是否让您感到沮丧？没有有一点中等严重16.由于逸尿，您曾否感到难堪？没有有一点中等严重17.逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？没有有一点中等很多第五部分：其他泌尿系症状尿失禁常常伴随其他泌尿系症状。
ICI-Q-SF评分小便评估
第二层次是夜尿是否对睡眠产生影响。
夜起次数增多，影响睡眠是常见的结果；对睡眠的影响分为几个方面：睡眠无法维持足够时间，睡眠质量下降影响次日正常的注意力、记忆力，睡眠满足感没有获得、日间思睡而影响正常生活。
对于睡眠明显受影响者，可采用以下表格进一步评估。
阿森斯睡眠障碍量表分值说明：总分范围0-24分，得分越高表示睡眠质量越差。
总分＜4分为无睡眠障碍；4-6分为可疑睡眠障碍；＞6分为存在睡眠障碍。
第三个层次是因睡眠不能得到满足，继而出现心境的异常，如焦虑、抑郁。
焦虑和抑郁可以伴发许多躯体症状，如头晕、心悸、胸闷、乏力，食欲下降、早饱、上腹闷痛等。
老年人可疑抑郁者，可采用下表评估。
老年抑郁量表(GDS-15）指导语：请选择最切合您最近一周来的感受的答案。
总分：结果判断：1、5、7、11回答“否”者记1分，其他回答“是”者记1分。
正常0-5分；轻度抑郁5-10分；重度抑郁11-15分。
注：老年抑郁量表（GDS-15）是专为老年人设计的抑郁自评筛查表，可用于社区或养老机构。
严重的排尿异常：尿失禁被称为老年人的“社交癌”，是下降老年人生活质量的拦路杀手；需要更加专业的综合评估。
排尿增多简单分类为：排尿次数增多（尿意频数），但24小时排尿总量不多和排尿总量过多，伴随着次数的增多。
排尿次数增多（尿意频数）、24小时排尿总量不多，病因繁多，老年男性常见原因是前列腺增生和/或伴有膀胱过度活动症，女性常见原因是膀胱过度活动症；泌尿路感染常常使其短期内症状明显加重。
24小时排尿总量的增多原因较多，常常并不是泌尿系本身的疾病所引起，其中常见的原因有尿崩症、高钙血症、糖尿病（未治疗或血糖未得到有效控制时）、低钾血症、精神性多饮，肾小管疾病，等。
这部分明确病因需要针对性的专科检查。
做一些简单、必要的检查，可以区分出大部分的病因，如尿液分析+沉渣镜检、尿渗透压测定、血肾功能电解质测定、泌尿系彩超+残余尿测定+尿流率测定或泌尿系CT，必要时盆腔CT及膀胱镜检查，等。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表科室床号姓名性别年龄住院号评定日期评估人员评定结果_________________________________________________1、您的出生日期？2、性别?3、您溢尿的次数？O从来不溢尿1一星期大约溢尿1次或经常不到一次2一星期溢尿2次或3次3每天大约溢尿1次4一天溢尿数次5一直溢尿4、在通常情况下，您的溢尿量是多少（不管是否使用了防护用品）O不溢尿2少量溢尿4中等量溢尿6大量溢尿5、总体上看，溢尿对您日常生活影响程度如何？请在O（表示没有影响）-10（表示有很大影响）之间的某个数字做出评分0-106、什么时候发生溢尿？（请在与您情况相符的选项前画4）口从不溢尿口在睡着时溢尿口在活动或体育运动时溢尿□在没有明显理由的情况下溢尿口未能到达厕所就会溢尿口在咳嗽或打喷嚏时溢尿口在小便完和穿好衣服时溢尿□在所有时间内溢尿注：ICI-Q-SF评分：把第3—5个问题的分数相加为总分。
总分范围为0—21分，代表患者症状的严重程度，分值越高症状越重0分：正常，无症状，不需要任何处理1一7分：轻度尿失禁，不需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊或电话咨询，进行自控训练。
8—14分：中度尿失禁，需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊进行物理治疗或住院手术治疗-21分：重度尿失禁，严重影响正常生活和社交活动，到相关科室接受系统治疗。
注：1、最后8个问题可多选，但不计入问卷评分，目的是帮助临床医师进一步确定尿失禁的类型。
尿失禁是一个复杂的病理过程，包含较多的病理因素，当尿流动力学检查不能确定尿失禁的类型时，医生可以结合患者主诉及临床症状进行推断，患者咳嗽或打喷嚏时出现尿道口溢尿提示为压力性尿失禁，患者在所有时间均溢尿提示为真性尿失禁，从而最终确定尿失禁的具体类型。
2、要求患者仔细回想近4周来的症状，对问卷进行填写。
尿失禁生活质量问卷
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
11.由于尿失禁，事先计划好每个细节对我很重要
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
12.我担心随着我慢慢变老尿失禁会越来严重而需要别人照顾
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
13.没有一个晚上我可以睡个好觉
非 常
尿失禁生活质量问卷
使用指南
1.I-QOL量表主要包括逃避和限制性行为、心理社会影响、自我困扰3个方面，共22个项目。
2.结果分析：
总分=（各项合计分值-22）/88×100％；
总分越高，提示患者生活质量越好。
量表内容
项 目
1分
2分
3分
4分
5分
得分
1.我担心还没到厕所就尿裤子了
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
2.我担心咳嗽、打喷嚏时尿会漏出来
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
3.坐下后再起身时我必须特别小心
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
4.每到一处我最关心的是厕所在哪里
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
5.我感到压抑和沮丧
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
非 常
尿失禁生活质量问卷(I-QOL)
行为的限制：1.2.3.4.10.11.13.20
心理的影响：5.6.7.9.15.16.17.21.22社会 障碍：8.12.14.18.19尿失禁生活质
生活质量问卷（I-QOL）
完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此
最后评分（合计分数-22)/88*100
（范围0-100）分数超高，生活质量越高。
总的来说，你对治疗效课满意吗？。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
无
有点
中等
非常
11．您是否因担心逸尿而减少饮水量？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
12．您是否因为逸尿而避免旅游（如小车，公交车和长途汽车）？
无
有时
时常
总是
13．在近四周内，您感觉逸尿对你的生活有多大的破坏？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
29a．您是否感觉有膀胱疼痛？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
29b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
无
一次
二次
三次
四次或以上
27b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
28a．您是否需要急忙如厕？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
28b．这对您来说是多严重的问题？
1.请填写您的出生年月：年月日
当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受
2a.您经常逸尿吗？
（请用标注一最符合的答案）
从来没有
大约每周一次或更少
每周2~3次
大约每天一次
大约每天数次
总是
2b. 对您来说这问题有多严重？
请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）
01 2 3 4 5 6 7 8 910
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
22．逸尿症状是否使您感到很焦虑或神经紧张？
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
23．逸尿症状是否使您感到沮丧？
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
24．由于逸尿您曾否感到难堪？
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
25．逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？
无
是，有一点
是，中等
是，很多
第五部分其他泌尿系症状
多数时候（多于三分之二时间）
总是
33b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
请在0（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
最差
最佳
第三部分 性生活问题
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
16．您是否有阴道疼痛或不适？
无
有点
中等
严重
17．您目前有性生活吗？
有
无，因为我有逸尿
无，因为其他原因
若选择“无”，请到问题20
18．您同房时是否感到疼痛？
无任何问题问题极为严重
3.何时出现逸尿？
（请用标注所有符合情况的答案）
从不—尿液无逸出
在能达到厕所之前
当咳嗽或打喷嚏时
当睡觉之时
当进行体力活动或锻炼之时
当你完成如厕而穿戴之时
无原因
总是在逸尿
有时尿失禁患者不得不垫带一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题：
4a.在过去的四周内您是否用过任何保护措施？
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）
无
有点
中等
明显
7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）
无
有点
中等
明显
8．逸尿对您的工作有多大影响？
无
有点
中等
明显
9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）
无
有点
中等
明显
无
极为严重
31a．您是否不得不增加腹压以维持持续排尿？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
31b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
32a．当排尿时您有无排尿断续一次以上现象？
4c.每天需要更换保护护垫多少次？
（请用标注最符合情况的答案）
从来没有
1～2次
3～5次
6次或以上
我们需要了解您自己估计的逸尿量
5a.您通常逸尿量有多少（无论是否带有护垫）？
（请用标注其中一答案）
无
少量
中等量
大量
5b. 近四周内逸尿量最严重的一次有多少？
（请用标注其中一答案）
无
少量
中等量
大量
第二部分：日常生活
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
32b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
33a．您认为您的尿线是…
正常
偶尔减少
时常（三分之一到三分之二时间）
（请用标注最符合情况的答案）
从来没有(直接回答问题5)
有些时间
多数时间
总是
4b. 过去四周内如您曾采取保护措施，请问采用哪一种？
（请用标注所有符合情况的答案）
卫生纸或布片
小卫生巾或内库衬垫
专用尿失禁库/专用卫生巾/其他尿垫
其他物品-请表述所用物品
所用物品为：________________________________
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
14．总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
15．在近四周内，您如果评价您的生活质量？
无
有点
中等
严重
19．您同房时是否有逸尿？
无
有点
中等
严重
20．在近四周内，您感觉逸尿对您的性生活破坏有多大？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
不适用于我
第四部分 情绪方面
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
21．逸尿症状是否使您感到抑郁？
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
30a．在开始排尿前是否有延迟现象？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
30b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）
第一部分：尿失禁及其严重程度
许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________性别_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __病历号___________________
尿失禁常合并其他泌尿系症状。我们希望尽可能地了解近四周内您所经历其他泌尿系症状。
26a．每天排尿次数？
每小时1次
每两小时1次
每4小时或更长1次
26b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
27a．在夜间，您平均大约每夜起来如厕多少次？