幼儿基本信息采集表
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表幼儿学籍号：幼儿所在班级：
说明：
1、本表由幼儿监护人据实填写，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称。
3、户口性质农业时，非农业户口性质不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型。
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填。
5、本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需附低保证明原件复印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表幼儿学籍号：幼儿所在班级：□新生□转学原就读幼儿园：姓名出生日期国籍照片性别民族身份证件号码血型□未知血型□A血型□B血型□AB血型□O血型□RH阳性血型□RH阴性血型□HLA血型□未定血型□其他血型身份证件类型□居民身份证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民来往大陆通行证□境外永久居住证□护照□其他港澳台侨外□非港澳台侨□香港同胞□香港同胞亲属□澳门同胞□澳门同胞亲属□台湾同胞□台湾同胞亲属□华侨□侨眷□归侨□归侨子女□非华裔中国人□外籍华裔人□外国人□其他入园日期户口性质□农业□非农业★非农业户口类型□城市□县城□乡镇户口所在地省市县/区出生地省市县/区籍贯县/区现住址是否独生子女□是□否是否留守儿童□非留守儿童□单亲留守儿童□双亲留守儿童健康状况□健康或良好□一般或较弱□有慢性病□残疾就读方式□走读□住校是否进城务工人员子女□是□否是否孤儿□是□否是否残疾幼儿□是□否残疾幼儿类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾□其他残疾家庭成员姓名1 家庭成员学历★□研究生教育□大学本科教育□大学专科教育□中等职业教育□普通高级中学教育□初级中学教育□小学教育□其他家庭成员关系★□父亲□母亲□继父或养父□继母或养母□祖父□祖母□外祖父□外祖母□姐姐□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属身份证类型★□居民身份证□军官证□士兵证□文职干部证□部队离退休证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民往来大陆通行证□境外永久居住证□护照□其他家庭成员1 出生年月★家庭成员1性别★家庭成员1国籍★家庭成员民族1★家庭成员姓名2 家庭成员学历★□研究生教育□大学本科教育□大学专科教育□中等职业教育□普通高级中学教育□初级中学教育□小学教育□其他家庭成员关系★□父亲□母亲□继父或养父□继母或养母□祖父□祖母□外祖父□外祖母□姐姐□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属身份证类型★□居民身份证□军官证□士兵证□文职干部证□部队离退休证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民往来大陆通行证□境外永久居住证□护照□其他家庭成员2 出生年月★家庭成员2性别★家庭成员2国籍★家庭成员2民族★是否监护人□是□否监护人1姓名身份证件号码监护人2姓名身份证件号码与监护人1关系★监护人1电话★监护人1手机★与监护人2关系监护人2电话监护人2手机家庭成员联系地址★监护人1工作单位监护人2 工作单位监护人1 职务监护人1 电子邮箱监护人2 职务监护人2 电子邮箱说明：1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
新入园幼儿资料表
最常玩的玩具：家庭闲暇活动：
健康况
幼儿健康状况：
曾患病症：心脏病（ ）、癫痫（ ）、水痘（ ）、麻疹（ ）、腮腺炎（ ）、其他：
常患病症：感冒（ ）、腹泻（ ）、发烧惊厥（ ）、过敏症（ ）、扁桃腺炎（ ）
哮喘（ ）、其他：
家长对幼儿园的希望及要求：
注：此表在幼儿入园前，由家长如实填写。填写人：年月日
新入园幼儿资料表
编号：
幼儿姓名
性别
出生年月日
籍贯
家庭住址
家庭状况
母亲姓名
年龄
文化程度
工作单位
电话
父亲姓名
主要由何人照顾：家庭其他成员：
主要接送幼儿的家长：
生活状况
生活时间
早上起床：午睡：晚上睡眠：
早餐时间：午餐：晚餐时间：
饮食
是否会使用餐具独立用餐：进餐所需时间：有无过敏食物：
饭量：是否挑食：特殊的饮食习惯：
睡眠
是否独睡：是否尿床：是否赖床：
自理能力
能否控制大小便：能否表达需要：能否自理（自己睡、自己用餐）：
是否会独立穿脱衣裤鞋:会脱不会穿:是否会扣扣、系鞋带:
其他行为表现
特别害怕新事物：独处时常做的事情：
是否爱发脾气：是否过分活跃和安静：
游戏
最喜爱的活动：1、室内：2、室外：
能否自己玩：周围是否有游戏小伙伴：
全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿学籍号：（系统自动生成）幼儿所在班级：**园区**班
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
幼儿基本信息采集表(家长填写)
填表人： 填表日期：
第9项身份证类型是指幼儿的身份证件类型，【“黑户”问题】没有身份证的孩子，在第9项身份证件类型中选择“无”就不用录入第10项身份证号。
但是第9项选择“无”后必须填写第11、12 、13项。
监护人指的是幼儿的父母，若父母不在身边的，填写爷爷奶奶也行。
第20项是否进城务工人员随迁子女：是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市。
第17项入园日期：可以空着，由幼儿园填写。
第7项港澳台侨：可以空着，不用填写。
第22项残疾幼儿类别：不属于残疾儿童的，可以空着，不用填写。
第20项是否进城务工人员随迁子女：是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市。
第17项入园日期：可以空着，由幼儿园填写。
第7项港澳台侨：可以空着，不用填写。
第22项残疾幼儿类别：不属于残疾儿童的，可以空着，不用填写。
第26项是否接受资助：是指按照《财政部，教育部关于建立学前教育资助制度的意见》（财教【2011】410号）要求和各地制定的实施方案，该幼儿为地方政府确定的应资助幼儿。
本项包括国家，学校和社会资助幼儿。
深圳市幼儿园在园儿童基本情况信息采集表
家庭计划生育情况（打√）
□独生子女
□非独生子女 家中子女数人 幼儿本人是第胎（□超生但办理罚款手续 □超生未办理罚款手续《打√》）
填表日期：年月日
就读幼儿园：鼎元幼儿园入园时间：班级
母亲职业类别（打√）
□行政事业单位人员□教师□个体户□工厂企业人员□商业饮食服务员□种菜养殖□出租车司机□废品回收□无业□其他
在深居住情况
现家庭住址
家庭电话
父母在深连续居住时间
□不足一年 □1-3年 □3-5年 □5年以上（请选择打√）
住房性质
□自建房 □购房 □租房 □单位房 □亲友房 □其他 （请选择打√）
深圳市幼儿园在园儿童基本情况信息采集表
姓名
性别
出生日期
出生地
身份证号
户口
所在地
省市区派出所
港澳台外籍
户籍（国籍）
户籍类别
□深圳户籍 □暂住 □港澳籍 □台籍 □外籍（打√）
父母
情况
姓名
关系
工作单位
联系电话
是否深户（打√）
是否缴纳社保（打√）
父
母
父亲职业类别（打√）
□行员□种菜养殖□出租车司机□废品回收□无业□其他
幼儿园儿童健康信息采集表模板
幼儿园儿童健康信息采集
家长您好：为了您的孩子可以顺利入园就读，我们需要收集儿童健康基本信息。
请您如实填写提交，感谢您的支持配合！
1、儿童姓名：【填空题】
________________________
2、儿童性别：【单选题】
○ 男孩
○ 女孩
3、儿童出生日期：【多项填空】
日期________________________
4、儿童胎次/产次：【单选题】
○ 头胎
○ 二胎
○ 三胎
○ 其它
5、儿童出生情况：（可多选）【多选题】
□ 顺产
□ 剖宫产
□ 双多胎
□ 胎头吸引
□ 产钳
□ 臀位
□ 其他（请说明其它遇到的未在列表里的出生情况）
6、儿童出生的医院名称：【填空题】
________________________
7、儿童出生时的：【多项填空】
孕周________________________
身长（cm）________________________ 体重（kg）________________________
8、儿童听力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
9、儿童智力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
10、儿童疾病筛查：【单选题】
○ 未筛查
○ 检查均阴性
○ 甲低
○ 苯丙酮尿症
○ 其他遗传代谢病（请注明）。
XX市XX区幼儿园在园儿童基本情况信息采集表【模板】
附件2：**市**区幼儿园在园儿童基本情况信息采集表
姓 名
性别
出生年月
出生地
籍贯
民族
户口
性质
是否烈士或优抚子女
是否孤儿
是否残疾
国籍
健 康状 况
残疾类别
户籍
所在地
省市（县）区（镇）派出所
证件类型
证件号码
户籍类别
□盐田户籍□非盐田深户□非深户有深圳居住证□非深户无深圳居住证□港澳籍□台籍□外籍（填国籍）
父母
（或监护人）
情况
姓名
关系
工作单位
联系电话
是否深户
是否缴纳社保
父
□是□否
□是□否
母
□是□否
□是□否
父亲职业
□行政事业单位人员□教师□专业研究人员□工商个体户□企业员工□农产品行业□无业□其他
母亲职业
□行政事业单位人员□教师□专业研究人员□工商个体户□企业员工□农产品行业□无业□其他
在深居住情况
现家庭住址
市区街道社区路号小区
家庭电话
父母（或监护人） 在深连续居住时间
□不足1年□1-3年□3-5年□5年及以上
住房类别
□自有产权房□租房□自建房□合作建房□单位宿舍□军产房□集资房□祖辈房□其他
□儿童随父母居住□儿童父母不在深随亲戚（监护人）居住□儿童父母不在深随其他人员居住
家庭计划生育情况
本儿童是第胎，家中子女有人。
□独生子女□政策内或者全面二孩□政策外但已接受处理□政策外没有接受处理
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全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表
表格中以下几项信息请根据选项填写：
（1）非农业户口类型：城市、县城、乡镇
（2）港澳台侨外：非港澳台侨、香港同胞、香港同胞亲属、澳门同胞、澳门同胞亲属、台湾同胞、台湾同胞亲属、华侨、侨眷、归侨、归侨子女、归国留学人员、非华裔中国人、外籍华裔人、外国人、其他
（3）健康状况：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾
（4）残疾类别：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他残疾
（5）是否留守儿童：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童
注：请把幼儿户口本首页复印件、幼儿户口本（本人）复印件、幼儿监护
人户口本复印件（爸爸或妈妈）粘贴到后面。
新增幼儿家庭成员信息
新增幼儿家庭成员信息。