坐骨神经痛定位

如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨 神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均 可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可 有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛 较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅 达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则 沿坐骨神经行经可查得压痛，其痛不仅表 现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特 别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及 伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失， 严重者可见肌肉萎缩。
由于耻骨肌受股神经、大收 肌受坐骨神经双重支配，故此二 肌有疼痛时，尚需注意股神经及 坐骨神经有无病变之外，所有内 收肌者则受闭孔神经支配，应注 意检查腰椎中段（L3-4），排除 腰部病变。
大腿外侧疼痛的思考：大腿外侧 无具体肌群，主要是髂胫束在此，起 支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时 其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧 影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中 1/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿 外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。 虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是 股四头肌外侧头损伤引起，只要有此 概念，从二者所影响的方向、范围、 功能等作比较，也不难鉴别。
下肢与臀部疼痛的部位在腰腿 痛诊断的意义
蚌埠医学院第二附属医院康复科主任医师教授陈莉秋
前言
腰腿痛是一类病症的总称，泛指可 引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由 不同损伤所引起，故痛也各有其特点和 规律。分析这些特点和规律，有助于对 腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。
对腰腿痛认识上存在的一些问题
广泛使用骨质增生解释临床症状： 实践中常见到，当我们用手法对腰椎病 变部位整复松解后，病人症状多可立时 缓解或疼痛消除，但影像学检查见增生 依旧。 难道增生会一下子被消除？这些 现象恰好说明疼痛并非与增生有关。既 然疼痛不是增生所引起，再将主要精力 放在医治增生，消除骨刺上还有多少实 际意义？
坐骨神经痛可分为根性和干性 两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎 间盘突出或变性所致，多见于L4/5 或L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发 生于神经干的全程，但多见于梨状 肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性 损害时，故寻找坐骨神经痛的根源 主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮 神经则应在上腰段挖根源。
大腿前侧疼痛的鉴别：大腿前面 下、中段疼痛时，应注意股四头肌 损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可 触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌 痉挛、血肿块等，有压痛：如压痛 在下段、髌骨上方时，要注意股四 头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤， 甚至是断裂伤。于是，股四头肌收 缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，如有 断裂者，膝上方可出现空陷横断沟， 且股四头肌明显上缩成团块状。
不管疼痛与病变所在是否相符，便 草率诊断：某些医生认为下肢外侧疼痛 者可诊为坐骨神经痛，此论谈者不敢苟 同。因下肢的外侧应包括大小腿的外侧， 而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支 配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的 痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大腿 外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。正 如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高， 就不难理解了。因此，在诊断时应注意 解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴。
大腿不同方位疼痛的意义
根据解剖的规律，对大腿不同 方位的疼痛，作出判断是有据可依 的，如大腿后侧疼痛的诊断：
大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头 肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨 神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首 先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有 无拉伤或其他损伤史，以明确有无股肌 群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌 腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉 处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其 痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿， 触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收 缩或抗阻收缩时疼痛加剧。

若疼痛点出现在腿根部，如在腹股 沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌 损伤，因为它附着于股骨小结节，故可 于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼 痛加剧；若压痛点出现于髂前上棘时， 除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注 意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂 前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内 侧髁。
故检查此肌两端附着点及肌的 行经有无压痛，屈膝并外旋大腿， 或抗阻完成此动作时有无压痛。若 有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤， 若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头 附着区有损伤。上述两肌均为股神 经支配，若已排除肌肉本身病变， 若考虑骨神经导致时，应检查上腰 段（L2-4），排除腰部病变。
对坐骨神经的概念不清：对于坐 骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬 腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经 痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例 进行复检、分析和治疗时，发现其误 诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中， 与髂胫束有关者占93.9%。二者病源 的位置、症状表现、疼痛的位置及范 围等均有明显差别，只要略作比较是 不难鉴别的。
大腿内侧疼痛的意义：大腿内 侧肌群称内收肌，其功用主要是使 大腿内收，故双腿如果较长时间叉 开站立强力牵拉内收肌，可引起大 腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧 疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤 引起的疼痛；作抗阻内收检查时， 如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支 有压痛甚至其表面有粗糙不平者， 应注意可能是由于内收肌慢性损伤 所引起的耻骨骨炎。
习惯用风湿解释腰腿疼：某些医 生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛 的特点和规律，便给患者带上风湿的 “帽子”。要知道，西医与中医所指 的风湿，其概念是不一样的。西医所 指的风湿，是由于细菌感染所引起的 一种变态反应，根本无法代表这些腰 腿痛的疾患。
中医所指的风湿是指由风寒冷湿 等气候因素的变化所诱发的疾病。如 一些慢性损伤，劳损等虽有此特点， 从中医的角度尚可称之为风湿，但如 前所述，中医对腰痛的分类也不称风 湿，腰腿痛也远不止这些病，故不能 以“风湿”掩盖之。
股外侧皮神经炎时，虽然也可以有 大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上、 中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要 提请注意的是，大腿外侧无运动神经支配， 坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿 外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思 索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临 床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟 悉一下解剖，有识于此，从位置上是很容 易将其区分的。