病史采集的书写
执业医师考试病史采集模板
执业医师考试病史采集模板
病史采集是执业医师考试中的一个重要环节，下面是一个可能的病史采集模板，供您参考：
患者信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系电话：[请填写]
就诊时间：[请填写]
现病史
简要描述患者的主要症状、体征和病程。
询问是否有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等其他症状。
询问是否伴有胸痛、腹痛、关节痛等其他疼痛。
询问患者的生活习惯、饮食、运动等方面的情况。
既往史
询问患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
询问患者是否有过敏史，包括药物过敏和食物过敏。
询问患者是否有传染病接触史，如肝炎、结核等。
询问患者是否有手术史、输血史等。
家族史
询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或罕见疾病。
询问患者家族成员中是否有恶性肿瘤病史。
体格检查
描述患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
描述患者的皮肤、淋巴结等其他体征。
描述患者的肺部听诊、心脏听诊等其他听诊情况。
实验室检查
询问患者是否进行过实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。
询问实验室检查结果是否异常。
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断患者可能的疾病或问题。
列出可能需要的进一步检查或治疗。
病史采集范文
病史采集范文患者姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，咳嗽、咳痰伴有发热一个星期。
现病史，患者张三，男，45岁，教师。
患者于一周前开始出现咳嗽、咳痰伴有发热的症状，咳嗽时痰液为黄色，伴有胸闷、气促。
患者平时有轻微的咳嗽，但未曾就医治疗。
症状加重后，患者前往当地医院就诊，经过检查后被诊断为急性支气管炎。
患者在医生的建议下服用了抗生素和祛痰药，症状稍有缓解，但并未完全消失。
既往史，患者无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
平时体健，工作生活规律。
家族史，患者父母健在，无遗传病史。
个人史，患者不吸烟，不饮酒，饮食习惯正常，无不良嗜好。
体格检查，患者查体体温37.8℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无肿大，心肺听诊未见异常，肺部可闻及双肺底可闻及湿啰音。
腹部平坦，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查，患者进行了血常规、血生化、胸部X光片检查。
血常规白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%。
血生化无异常。
胸部X光片示，双肺底见散在斑片状浸润影。
诊断，急性支气管炎，肺部感染。
治疗方案，患者继续口服抗生素，加强祛痰药物治疗。
注意休息，避免劳累。
密切观察病情变化。
随访计划，患者需每日测量体温，观察痰液情况。
一周后复查胸部X光片，观察病情变化。
如症状未见明显好转，需及时就诊。
患者教育，患者需遵医嘱按时服药，避免劳累，保持室内空气清新，多饮水，注意休息。
如有发热、胸闷、气促等不适症状加重，需及时就医。
以上为患者张三的病史采集范文，患者目前病情稳定，需继续密切观察病情变化，配合治疗，遵医嘱进行治疗。
住院病历书写
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
病史采集与病历书写课件
▪ 年龄 ▪ 电话号码 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。
初潮年龄——————末次月经时间或闭致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史
１．为什么要强调写好首次病程记录
▪ 病史叙述者
22岁结婚，爱人患高血压病。
问诊提纲 病历内容 记录格式
一般项目(General data)
▪ 姓名 个人史（社会及职业史）
▪ 工作单位
2500年以前医学之父
就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。
▪ 性别 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系
病史的主体和最重要的部分
▪ 通讯地址
外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发 现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性 ，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮 食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在 厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不 当、饮酒及服药等其他特殊诱因。
接触病人的方法和技巧
▪ 与病人的接触
家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
▪ 重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
既往史、个人史、家族史举例1
▪ 既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。 幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。
一般情况
患病后的全身表现: ▪ 饮食状况 ▪ 大、小便状况 ▪ 睡眠状况 ▪ 精神状况 ▪ 体力状况 ▪ 体重增减情况
中医实践技能病史采集模板
中医实践技能病史采集模板病史采集是中医实践中非常重要的一项工作，通过详细和全面地了解患者的病史情况，可以帮助医生正确判断疾病的病因，制定合理的诊断和治疗方案。
下面是一个中医病史采集模板的相关参考内容，供参考：一、个人信息1. 姓名：患者的姓名2. 年龄：患者的年龄3. 性别：患者的性别4. 职业：患者的职业5. 住址：患者的常住地址6. 现住址：患者当前的居住地址7. 联系电话：患者的联系电话二、主诉1. 现病史：患者的当前症状，包括起病时间、症状表现、发展过程等。
2. 就诊目的：患者来就诊的主要目的和希望解决的问题。
三、既往史1. 既往病史：患者过去是否患有其他疾病，包括手术、急慢性疾病等，并详细记录疾病名称、治疗情况和疗效等。
2. 药物过敏史：患者对某些药物是否存在过敏反应，包括过敏的药物名称、过敏反应的表现和严重程度等。
3. 家族史：患者的家族中是否有与当前疾病相关的遗传或家族性疾病。
四、生活习惯1. 饮食习惯：患者的日常饮食情况，包括偏好食物、饮食规律等。
2. 睡眠习惯：患者的睡眠状况，包括入睡时间、睡眠质量等。
3. 运动习惯：患者的运动情况，包括运动方式、运动频率、运动强度等。
4. 排便习惯：患者的排便状况，包括排便频率、大便质地等。
五、体格检查1. 体温：患者的体温情况2. 心率：患者的心率情况3. 呼吸：患者的呼吸情况4. 血压：患者的血压情况5. 一般情况：包括患者的面色、体型、精神状态等6. 头部：包括头部疼痛、眩晕等7. 颈部：包括颈部疼痛、颈项强硬等8. 胸部：包括胸闷、胸痛等9. 腹部：包括腹痛、腹泻等10. 四肢：包括四肢酸痛、肿胀等11. 气郁胸闷：包括症状的发生时间、频率、持续时间等。
六、辅助检查1. 化验结果：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖等2. 影像学检查：包括X线、CT、MRI等相关检查报告3. 其他辅助检查：根据患者具体情况填写相关检查信息以上是一个中医病史采集模板的相关参考内容，根据实际情况可以进行适当的调整和补充。
【病历书写范文】一份完整病历范文
【病历书写范文】一份完整病历范文病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************ 入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：**** 主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
病历书写格式
病历书写格式入院记录;姓名:出生地:;性别:常住地址:;年龄:单位:;民族:入院时间:年月日时;婚况:病史采集时间:年月日时;职业:病史陈述者:;发病节气可靠程度:主诉:有一个以上得主要症状应按;1.起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急;2。
主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间; 3。
病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是;4、伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度: 主诉:有一个以上得主要症状应按出现得先后列出、现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.１。
起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时得状态,如瞧武打片时,特别应注意病人得心理状况与病前精神因素.２、主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间及程度.3.病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是间歇性发作,就是进行性加重还就是逐渐好转或缓解,以及加重得因素。
4。
伴随症状:包括伴随症状出现得时间,特点及演变过程。
5。
诊疗过程:包括发病后治疗得主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药得名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等、6。
一般情况:发病后得精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义得阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去得健康状态及首患疾病,尤其就是与本次疾病诊疗有密切关系得病史应详细询问,并按时间得先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史、营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史。
有无血脂异常情况、内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变。
病历书写格式
病历书写格式入院记录；姓名：岀生地：；性别：常住地址：；年龄：单位：；民族：入院时间：年月日时；婚况：病史采集时间：年月日时；职业:病史陈述者：；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；1. 起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急；2.主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间；3.病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状入院记录姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年月曰时婚况：病史采集时间：年月曰时职业：病史陈述者：发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按岀现的先后列岀.现病史:根据主诉分析,疾病发生，发展及诊疗过程，自此次患病岀现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后记录.1.起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素2. 主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度3. 病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4. 伴随症状：包括伴随症状岀现的时间，特点及演变过程.5. 诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过，做过何种检查，检查结果，症状名称，手术方式；用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应：经治医疗机构，科室名称等.6. 一般情况：发病后的精神与体力状态，体重,饮食,大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列岀.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史：有无肝炎,结核，伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病体重变化情况，有无营养障碍，多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统：有无发育畸形，性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳，肥胖等病史.循环系统：有无心慌，胸闷,心前区压痛，头晕及晕厥病史，有无高血压史.呼吸系统：有无慢性咳嗽，喘息，咳痰,咯血，胸痛,发热,盗汗史.消化系统：有无食欲不振，反酸,暧气，吞咽困难，呕吐，腹痛,腹胀，腹泻及黑便史.泌尿系统：有无尿急，尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统：有无苍白，乏力，皮下瘀血及岀血点，鼻衄史.免疫系统：季节性喘促，过敏史，是否经常岀现过敏性皮疹，荨麻疹史.骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红，肿,热,痛和活动障碍史神经系统：有无意识障碍，肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常岀现失眠，紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称，用法,过敏的表现形式，治疗方式等.输血史:记录输血原因，量，次数等.预防接种史.个人史：(1)患者的岀生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3) 生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况，粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为：月经生育史：初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3〜6天、间隔天数28〜30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产，引产)，避孕药的使用情况及绝育手术家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤，高血压病，心脏病，糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T: O C , P: 次/ 分,R: 次/ 分,BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况：发育（正常，不正常）与体型（匀称型，矮胖型，瘦长型）,营养状态（良好，中等，不良）,意识状态（清醒,模糊,谵妄，嗜睡，昏睡，昏迷）,面容与表情（急性,慢性,贫血,肝病，肾病，甲亢,病危,满月等）,望神,望色,体位（自动,被动,强迫,辗转）,步态（走路时的频率，节律,方式和姿态）.望形,望态，面容与表情，神志，能否配合查体.小儿指纹.听声音，闻气味.皮肤黏膜：弹性,颜色（潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着，色素脱失）；湿度与岀汗；皮疹（斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹）；皮下岀血（瘀点,紫癜,瘀斑,血肿），蜘蛛痣；皮下结节（大小,硬度,部位，活动度,有无压痛）,皮下气肿，溃疡及瘢痕,并明确记述其部位，大小及形态；毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结（耳前,耳后,乳突区,枕骨下，颌下,颏下,颈后三角，颈前三角，锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝）数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑，有无红肿，压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和痿管等.头颅五官：头发（颜色,色泽,疏密度,有无脱发，脱发的类型）,头颅大小，形态,压痛,肿块.眼:眉毛，睫毛，眼睑（水肿，运动，下垂，闭合不全，睑内翻）,眼球（凸岀，凹陷,运动,震颤,斜视）,结膜（充血,水肿,苍白,岀血,滤泡）,巩膜，黄疸,角膜（混浊,瘢痕, 反射）,瞳孔（大小,形态,对称,对光及调节反应）,眼球（外型和运动）.耳:耳郭,中耳,听力，分泌物,乳突压痛.鼻:外形，鼻翼扇动，畸形，阻塞，鼻窦压痛，分泌物，岀血.口腔:口唇（颜色,疱疹,皲裂,溃疡）,气味,牙,牙龈,舌体,舌质，舌苔,口腔黏膜，扁桃体（大小,充血,分泌物，假膜），咽（色泽,分泌物，反射）,喉（发音）.颈部:对称,强直,颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小,是否对称，硬度，有无压痛，是否光滑，有无结节，震颤和血管杂音）.胸部:胸廓（对称,畸形,局部隆起，弹性,压痛），呼吸（频率,节律，深度），胸壁（静脉,皮下气肿，压痛,肋间隙回缩或膨隆）,乳房（大小,对称,外表,乳头状态，有无溢液,肿块的部位，大小，外形，硬度，压痛及活动等）.肺部:望：呼吸类型，呼吸频率,深度及节律，运动（两侧对比）,肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感，皮下捻发感.叩:叩诊音（清音,浊音,实音,鼓音,过清音，空瓮音,破壶音，浊鼓音）,肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音（性质,强弱,异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音，病理性支气管呼吸音，病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音，哨笛音）,湿啰音，听觉语音，胸膜摩擦音,语音传导.心脏：望:心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围及强度，负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置，范围,节律,频率及强度，震颤（部位，期间,如舒张期，收缩期）,心包摩擦感.叩：心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离.右（Cm）肋间左（Cm）2-3 ∏2 -32- 3 皿3.5 -4.53- 4 IV 5 -6V 7-9MCL=8-10 （Cm）（锁骨中线居正中线）听:心率（快,缓）,心律（不齐,绝对不齐，早搏），心音（强度,第三心音，第四心音，心音分裂，额外心音,开瓣音）,心包摩擦音，人工瓣替换术后异常音等，杂音（舒张期，收缩期）,杂音应记录岀现的时期，最响部位，性质，传导方向，强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望：手背浅静脉充盈情况，肝-颈静脉反流征，毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率，节律（规则,不规则,脉搏短促）,有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质，紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音，血管杂音.周围血管征.腹部：望:外形（腹平，膨隆，凹陷，瘢痕），呼吸运动，腹壁静脉（怒张，曲张），腹壁皮肤（皮疹，腹纹）, 脐的状态，疝，蠕动波，上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤，腹部肿块（部位,大小,表面形态，边缘,硬度, 压痛,移动度）.肝脏：大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离）,质地（质软,质韧，质硬）,表面形态及边缘，压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊：大小，形态，压痛，墨菲征（MUrPhy Sign）,库瓦西耶征（CoUrVoiSier Sign）.脾脏:大小（以左肋缘下多少厘米（Cm）表示,巨脾可以画图表示）,质地,表面形态，有无压痛及摩擦感•肾脏:大小,形状，质地，表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点（季肋点，上输尿管，中输尿管，肋脊点，肋腰点）;膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛；腹部包块（部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系）.叩：肝浊音界（上，下界）,肝区叩击痛,胃泡鼓音区，脾脏叩击痛,肾脏叩击痛，膀胱叩诊，移动性浊音，高度鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）（正常,增强,减弱或消失）,振水音，血管杂音，摩擦音，搔弹音.脊柱：侧凸，后凸，活动度，运动等，压痛与叩击痛.四肢与关节：关节变形（梭形关节，爪形手,膝内翻,膝外翻）,形态异常［杵状指（趾）,匙状甲］,静脉曲张,骨折,关节（红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限，畸形,强直）,水肿,肌肉萎缩，肢体瘫痪或肌力与肌张力.指（趾）甲（荣枯,色泽,形状）等.外生殖器，肛门和直肠：直肠,痔,肛裂,肛痿，直肠指检，外生殖器（根据病情需要作相应的检查）.神经系统：脑神经：嗅神经，视神经（视野,眼底）,动眼神经，滑车神经和展神经，三叉神经，面神经, 位听神经，舌咽神经和迷走神经，副神经，舌下神经.感觉功能：浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉，位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉，两点鉴别觉，图形觉).随意运动，被动运动,不随意运动.角膜反射，腹壁反射,提睾反射),,肱三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝反射及踝反射),巴彬斯基征(Babinski Sign), 奥本海姆征(OPPenheim Sign),戈登征(Gordon Sign),查多克征(ChaddOCk Sign), 贡达征(Gonda Sign),霍夫曼征(Hoffmann Sign), 肌阵挛(myoclonu s,髌阵挛，踝阵挛)]。
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1.一般项目
姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身
份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。
填写要求:
(1) 年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
(2) 职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
(3) 地址:
农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组，机关写明科室。
(4) 入院时间、记录时间要注明几时几分。
(5) 病史叙述者:
成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2. 主诉
(1) 主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20 字为宜。
(2) 不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3. 现病史
现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括:
(1) 起病时间、缓急，可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2) 主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3) 伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4) 对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5) 发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等)。
(6) 与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
(7) 发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
4. 既往xx
既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
其内容主要包括:
(1) 既往一般健康状况。
(2) 有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号;对诊断不肯定者，简述其症
状。
(3) 有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史
等
5. 系统回顾
接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本
次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。
(1) 呼吸系统:
有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
(2) 循环系统: 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。
(3) 消化系统: 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
(4) 泌尿生殖系统: 有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
(5) 造血系统: 有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血
史等。
(6) 内分泌系统及代谢: 有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
(7) 神经系统: 有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
(8) 肌肉骨骼系统: 有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。
6. 个人xx
(1) 出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区)，受教育程度和业余爱好等。
(2) 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
(3) 过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。
重点了解患者有无经常与
有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
(4) 有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
(5) 对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外，还要了解喂养史、生长发育史。
7. 婚姻、月经及生育xx
(1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。
若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
(2)女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下:
初潮年龄行经期(天)/ 月经周期(天)末次月经时间(或绝经年龄)
经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。
(3) 已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。
8. 家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
(2)对家族性遗传性疾病需问明两系皿级亲属的健康和疾病情况(参附录一)。