最新护理质量管理实施方案资料
2015年护理质量管理实施方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，特制定本方案，以求正确、有效的实施标准的护理质量管理。
一、指导思想
1、全面实施质量管理和全程质量控制。
2、以护理质量评价标准为依据，并不断修订完善。
3、护理质量控制以“患者第一”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、“持续改进”为原则。
二、质量管理目标
1、基础护理合格率≥90%。
2、特一级护理合格率≥95%。（危重症）
3、各专科质量管理合格率≥90%。
4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。（合格分80分）
5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。（合格分90分）
6、护理文件书写合格率≥90%。（合格分80分）
7、急救物品完好率100%。
8、消毒灭菌合格率100%。
9、病区管理合格率达到95%。
10、年压疮发生率0（难免性压疮除外）。
11、健康教育覆盖率100%，病人知晓率95%。
12、年护理严重差错，护理事故发生次数为0。
13、病人对护理工作的满意率90%。
14、护理人员培训率达到95%。
15、年工作计划完成率95%。
三、质控组织结构
医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安全。
（一）医院护理质量管理委员会
人员组成：主任：王金秀（业务副院长）
副主任：张杰（护理部主任）
委员：韩青华李萍周童王秀勤卢小宁谭广霞
张玉萍翟丽萍董晓静张小文丁慧玲李小娟
王芳（妇）屈振菊王亚娟葛琴芳刘欣程红妮
郑凯利
下设办公室在护理部，由张杰兼办公室主任。
（二）医院护理质量监控组：下设7个小组
分工：1、护理管理质控组组长：张小文
组员：卢小宁周童
检查项目：护士长工作质量，护士长测评考核，病区管理，三基
知识
2、安全管理质控组组长：刘欣
组员：谭广霞葛琴芳
检查项目：护理安全管理、消毒隔离、换药室、抢救室质量标准、
仪器设备管理、应急预案、人员配置
3、护理效果质控组组长：王芳（妇）
组员：翟丽萍程红妮
检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理、特一级护理
4、护理文书质控组组长：卢小宁
组员：王秀勤丁慧玲
检查项目：护理文书、文件资料、护士长手册
5、优质护理质控组组长：张小文
组员：李萍王芳（妇）
检查项目：优质护理服务、护理带教、护士行为规范
6、满意度调查组组长：李小娟
组员：王亚娟
检查项目：各项满意度调查
7、护理培训及考核小组（分3个小组）
①内科组组长：周童
组员：李萍王秀勤卢小宁张玉萍李小娟
②外科组组长：董晓静
组员：翟丽萍张小文丁慧玲王芳屈振菊
③重点科室组长：刘欣
组员：程红妮谭广霞葛琴芳王亚娟
检查项目：护士操作培训考核
（三）科室质量控制小组
由护士长、主管护师或业务骨干等组成。
四、职责
（一）医院护理质量管理委员会职责
1、在分管院长的领导下，根据《陕西省护理质量标准》要求，结合我院实
际，制订和修改护理质量标准，建立质量控制组织，确立质量控制方法，坚持护理质量持续改进。
2、不断完善各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评
价体系。
3、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，
认真总结并量化检查结果，对存在问题分析原因，提出整改，定时反馈，督促落实。
4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。
5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。
6、每季度向医院质控办提交全程护理质量考核结果。
（二）护理质量监控小组职责
1、在医院护理质量管理委员会的指导下开展工作。
2、根据相应的护理质量考核标准，对医院所有科室进行护理质量的检查和
监控，并督促落实整改到位。
3、根据医院实际，对所在小组的考核标准定期进行修订和完善。
4、每月将检查结果上报至护理部。
（三）科室质量监控小组职责
1、按照全院《护理质量控制与持续改进方案》，结合科室实际特点，制订
相应的操作性强的科内质控方案。
2、定期组织科室护士学习质控标准、护理常规、操作规程等，强化质量意
识与安全意识。
3、严格执行各项护理工作程序，全面负责本科室各环节护理质量控制工作。
4、按护理质量标准及考评办法，每周对本科室护理质量分项进行考评一次，并做好记录，对存在问题及时反馈整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。
5、每月召开质控小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题，分析
原因以及整改措施是否有效，对改进情况进行评价。
6、每月向护理部上报本科室护理质量监控结果。
五、质量考评制度
1、实行院、科两级护理质量管理，配备专（兼）职人员负责质量管理工作，
两级考评，形成有考评结果，问题原因分析，整改措施的书面材料。2、院级护理质量控制小组负责全院各科室的环节及终末护理质量控制工
作，每季度对各科室护理质量进行全面检查、考评，每月分项目对各科室护理质量进行检查、考评，并将考核结果以护理质量改进反馈回复书的形式反馈给科室，各科室对存在的问题要认真分析原因，制定改进措施，护理部追踪检查整改效果。
3、科室质量管理小组，负责本科室的护理质量控制工作，每月对本科室护
理工作进行全面检查、考评。
4、护理部、科室护士长及质控人员，要利用深入科室或在平时工作中随时
注意发现问题，及时指出纠正。
5、质量控制应有文字记录，并由质量控制组织形成报告，定期逐级上报。
六、质量控制工作方法
1、完善标准。季度根据等级医院评审标准，修订完善护理质量评价标。季
度组织各科室质控组进行一次护理质量培训，学习质量考评标准，提高科质控组的工作能力。
2、调整分组。将院质控组细化分工，明确职责，采取定期、不定期的方式
每月对全院质量进行检查，查找工作中存在的不足，对薄弱环节进行分析，提出整改措施，并做好跟踪评价。
3、目标管理。各科室根据实际情况在护理部总体目标的前提下制定出分目
标，护理部做好指导、协助、监督工作，采取自我管理的方法，按照目标要求，调动各种积极因素，确保目标实现。
4、落实奖惩。按照目标管理要求，年终将目标考核结果与护士长的评先选
优、绩效奖金挂钩，对目标实现且质量考核前二名的护理单元进行奖励，后二名的护理单元酌情处罚。
七、护理质量管理持续改进方案
1、根据医院的总体规划，结合本部门、科室的特点及工作重点制定年度工
作计划、季度工作计划及周工作计划。
2、根据工作计划制定具体考核办法。
3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情
况。
4、由院护理质量控制组、科室护理质量管理小组共同完成临床护理工作质
量检查，将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
5、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将整改办法告知全院护理人
员。
6、护理质量检查结果作为科室护理质量进一步改进的参考，并作为护士长
管理考核的重点。
7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记，制定
相应护理常规，报护理部审批、备案。
八、质量控制要求
1、统一认识，加强领导。各科室贯彻“质量、安全、服务、管理、效益”的
管理理念，落实护理目标责任制，调动人员积极性，确保护理质量持续改
进。
2、
3、认真组织，扎实推进。各质控组要按照分工，实行组长负责制，突出重
点，按计划有步骤落实检查与考核，提出有效的整改措施，提升护理质量，确保护理安全。
4、
5、严格督导，注意实效。发挥质量管理追溯机制作用，各质控组每月汇总情
况，分析通报讲评，督促整改并实施效果评价，促进护理质量不断提升。
附件：
一、《护理质量管理目标》
二、《护理质量考评计分方法及奖惩措施》
三、《护理质量控制办法》
四、《2015年月护理质量考评安排表》
五、各科护理质控小组人员名单
六、《优质护理示范科室考核标准》
七、《2015年专科护理查房计划》
八、2015年护士长值班表
金台医院护理部
二0一五年一月
护理质量管理及持续改进方案-(2016年修订)
护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 （一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。 （二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。 四、护理质量与安全管理指标 1、护理核心制度落实率100%（合格分90分） 2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格） 3、分级护理合格率≥90%（90分合格） 4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格） 5、护理安全管理合格率100%（90分合格） 6、危重患者风险评估率100% 7、输血操作合格率100%（98分合格） 8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格） 9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格） 10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格）
11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格） 12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格） 13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95% 14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95% 15、年压疮发生率（难免、带入除外) 0 16、健康教育合格率90%（90分合格） 17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%） 五、护理质量控制组织结构 护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。 (一）成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构： 主任:章志 副主任: 邹国英 委员：胡其红许财凤封小莲熊国凤吴卫英姜小英解秀梅 (二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。 (三)各级质控组人员 1、护理部质控:胡其红邹国英许财凤封小莲熊国凤 2、大科质控： 大内科：熊国凤张国花曾淑华胡月华刘欢欢吴卫英 大外科：封小莲章晓华江虹解秀梅姜小英邱仙红 特殊科室：许财凤李琴胡莉莉黄芳付敏 3、病区质控 内一科：熊国凤江文英张海燕 内二科：曾淑华付艳霞吴小凤 内三科：胡月华严玉兰朱双双 感染科：刘欢欢姚秀华 外一科：江虹黄红英严才英 外二三科：章晓华刘小婷黄晓兰 妇产科（产房）：封小莲姜小英游琪华曾珍刘延
2018年护理质量目标
xxxxxxx医院 2018年护理质量管理目标及工作计划 一、总体目标 按照医院护理管理目标工作方案，结合《三级综合医院评审标准与评审细则》，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，建立护士长护理管理目标体系，加强科室管理，提升护理质量，改善护理服务，确保患者就医安全，进一步深化优质护理服务。 二、具体目标 （一）护理管理目标 1、有年计划、季安排、月重点、半年及一年工作总结，并有效落实。 2、有护理管理制度及各科疾病护理常规，有护理质量管理工作流程及处理预案。 3、有各级护理人员岗位职责及工作质量标准，护理核心制度落实到位。 4、护士长手册填写齐全、内容详实、符合要求。 5、实行合理弹性排班，人员搭配合理，做到紧急状态下的人力调配。 6、每半年对护士长考核一次。 （二）临床护理质量管理目标 1、护理文书书写合格率≥95%（合格分95 分） 2、病房安全管理合格率≥95%（合格分95分） 3、基础护理、特护、一级护理合格率≥95%（合格分95 分） 4、危重症护理合格率≥95%（合格分95 分） 5、急救物品完好率100%（合格分100分） 6、医疗器械消毒灭菌合格率100%（合格分100 分） 7、在岗护士三基培训考试合格率100%（合格分60分） 8、健康教育覆盖率100% 9、住院患者对护理工作和服务质量满意率≥95% 10、压疮、跌倒、坠床的风险评估率达100%，年压疮发生次数为0
（除难以避免性压疮及院前压疮）。 11、护理质量检查目标要求： （1）科室成立质控小组，有分工，每周检查1次，有记录。 （2）科室质控自查每月有成绩，每月召开一次全科护理人员会议，分析护理质量存在问题，落实医院护理质控查出问题的整改情况，体现护理质量持续性改进。 （3）护士长每日进行科室护理质量检查，有记录。 （4）不良事件及缺陷差错有登记并及时上报，每月召开全科室护理安全会议，对不良事件有分析，有讨论，有整改措施，有记录。（5）护理质控组每月对全院各科室进行检查督导，对发现的问题每月组织讨论分析，及时整改，并将存在问题作为下月质控的重点内容。（6）护理部每季组织检查一次，重点关注环节质量、终末质量。加强对重点科室及夜间护理工作质量控制，定期对病区晨会和交接班质量进行质控4次/月，坚持护士长夜查房制度，每2天一位护士长负责夜班质量管理，及时将问题反馈至科室，并将存在问题、改进建议以书面形式报护理部。 （7）落实责任制整体护理，分级护理到位。护理质量管理重点放在病区，落实责任制整体护理、弹性排班，保证分级护理落实到位。（8）加强危重患者管理，确保患者安全。坚持开展护理查房、护理会诊及疑难、危重、死亡病例讨论，加强对ICU、新生儿室、产房、血液透析室、手术室、急症室等科室管理，每月进行质量督导、检查、评价。 （9）落实综合能力考核，提升护理管理水平。按照护士分层次管理要求，完成护士的综合能力考核。 护理部 2018年1月
护理质量管理与绩效考核方案
护理质量管理与绩效考核方案 为了加强医院护理管理，进一步提升全院护理工作质量，保证医疗护理安全，根据**院医(2010)19号《******医院综合质量考核方案(试行)》，经护理质控委员会讨论决定，特修定护理质量管理与绩效考核办法如下： 一.质量控制原则 1.严格遵守公平公证公开的原则，认真实施全院护理质量考核标准，不断完善各种护理规章制度和技术操作规程，履行岗位职责。 2.建立三级护理质控网络，成立护理质量控制组：护理部主任担任组长，科室护士长任组员；科室成立护理质控小组，护士长担任小组长，护理骨干任组员。 3.护理部要依法加强对各科室医务人员执业活动的监督管理，深入科室对质量督查。 4.考核标准以医院护理质量考核标准和考核方法及优质护理服务质量考核标准为主。 5.督查形式：采用定期和不定期检查方法，按月、季、年检查方法督查，坚持护士长夜查房，实行护理质量与安全的24小时监控。 6.每月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改进。 7.每月综合质量检查结果与绩效工资挂钩及奖惩情况，并进行
质量分析、整改、教育。 二、护理质量考核小组职责 （1）每月参加护理部组织的护理质量检查。 （2）按照护理质量控制标准严格进行检查，结果汇总报护理部。 （3）检查结果由护理部向各科室反馈，科室质量管理小组针对反馈的问题，及时制定改进措施。 （4）对检查中出现的问题，护理部按照医护人员医疗、护理质量扣分考核办法执行，并及时再次检查科室措施落实情况，对出现的问题进行评价。 （5）检查小组成员有责任向护理部提出护理质量持续改进的合理化建议。（6）每月召开一次护理质量评议会，采取PDCA循环管理方法不断改进工作。 三、护理质量控制目标 1、护理文件书写合格率≥95％ 2、特护、一级护理合格率≥90％ 3、护理技术操作合格率=100％ 4、急救物品完好率=100％ 5、基础护理合格率≥95％ 6、危重患者护理合格率≥90％ 7、健康指导合格率≥90％ 8、优质护理服务措施实施合格率≥90％ 9、护理服务病人满意度≥96％ 11、护理严重差错、事故发生率≤0％ 四、质量考核奖惩办法 1、轻度缺陷：无不良后果的，指出存在的问题，批评教育，科室
2015年护理质量管理实施方案
2015年护理质量管理实施方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，特制定本方案，以求正确、有效的实施标准的护理质量管理。 一、指导思想 1、全面实施质量管理和全程质量控制。 2、以护理质量评价标准为依据，并不断修订完善。 3、护理质量控制以“患者第一”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、“持续改进”为原则。 二、质量管理目标 1、基础护理合格率≥90%。 2、特一级护理合格率≥95%。（危重症） 3、各专科质量管理合格率≥90%。 4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。（合格分80分） 5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。（合格分90分） 6、护理文件书写合格率≥90%。（合格分80分） 7、急救物品完好率100%。 8、消毒灭菌合格率100%。 9、病区管理合格率达到95%。 10、年压疮发生率0（难免性压疮除外）。 11、健康教育覆盖率100%，病人知晓率95%。 12、年护理严重差错，护理事故发生次数为0。 13、病人对护理工作的满意率90%。 14、护理人员培训率达到95%。
15、年工作计划完成率95%。 三、质控组织结构 医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安全。 （一）医院护理质量管理委员会 人员组成：主任：王金秀（业务副院长） 副主任：张杰（护理部主任） 委员：韩青华李萍周童王秀勤卢小宁谭广霞 张玉萍翟丽萍董晓静张小文丁慧玲李小娟 王芳（妇）屈振菊王亚娟葛琴芳刘欣程红妮 郑凯利 下设办公室在护理部，由张杰兼办公室主任。 （二）医院护理质量监控组：下设7个小组 分工：1、护理管理质控组组长：张小文 组员：卢小宁周童 检查项目：护士长工作质量，护士长测评考核，病区管理，三基 知识 2、安全管理质控组组长：刘欣 组员：谭广霞葛琴芳 检查项目：护理安全管理、消毒隔离、换药室、抢救室质量标准、 仪器设备管理、应急预案、人员配置 3、护理效果质控组组长：王芳（妇） 组员：翟丽萍程红妮 检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理、特一级护理 4、护理文书质控组组长：卢小宁 组员：王秀勤丁慧玲 检查项目：护理文书、文件资料、护士长手册
护理质量管理手册内容
护理质量管理手册内容 The latest revision on November 22, 2020
大足区人民医院 护理质量管理手册 科室：呼吸、肿瘤科 护士长：李利 年度：2012年 手册填写要求 1.护士长手册是门诊护理工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水 平的依据之一，护士长应认真填写。 2.根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重 点及周安排。 3.月计划、周安排应具体可行，有完成时间；本月工作小结应注意总结经 验，反映出存在的问题，提出改进措施，计划未完成应写明原因。 4.“护理质量科内检查记录”是护士长每月进行科室管理的概要记录。 5.护理质量控制及护理差错/缺陷分析会议记录每月一次。 6.护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。 7.护理部每月不定期抽查手册记录情况。 附：各项目合格率指标 基础护理合格率≥90% 护理文书质量合格率≥95% 急救物品、护理器械合格率≥100% 常规物品消毒合格率≥100% 门诊管理合格率≥90% 门诊护士长职责 1.在护理部、医务科和门诊部的领导下，负责门诊护理行政管理，督促检查护理人员和卫生员完成所分工的任务。 2.制定工作计划，负责护理人员分工排班，经常深入各科门诊检查护理质量，复杂的技术应亲自执行制定本科室具体的护理工作计划，并组织实施，定期评价效果，持续改进护理工作质量。
3.深入细致地做好护理人员的政治思想工作，使他们敬业爱岗，全心全意为人民服务，提高病人、社会对医院的满意度。 4.负责科室护理人员的分工和排班工作，合理利用人力资源，做到职责分明，工作有序。每日每班根据病人病情及需要安排工作，做到科学管理，责任到人。 5.负责护理质量的控制。督促检查护理人员严格执行各项规章制度和操作技术标准规程，认真执行各项护理常规。有计划地检查规章制度的落实情况和医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故及院内感染的发生。 6.随同科主任和主治医师查房，参加疑难危重病人的会诊以及大手术、新手术前的讨论或死亡病例的讨论等。 7.负责危重病人护理技术指导，亲自组织和参加危重病人的抢救及复杂、难度较高的技术操作。每日评价护士对急、危、重症病人的护理程序的实施情况，并检查护理措施落实、效果评价及记录。 8.组织护理查房、护理会诊、业务学习，并积极开展新业务、新技术及护理科研。 9.负责各类物资的管理。如药品、仪器、设备、医疗器材、被服和办公用品等，分别指定专人负责请领、保管、保养和定期检查。 10.负责科室安全管理，确保科室环境的整洁、安静、安全；负责病人的住院费用的管理，陪护和探视人员的组织管理；督促检查保洁员的清洁卫生及消毒隔离工作；深入病房了解病人的思想，定期召开公休座谈会，听取对医疗护理及后勤保障服务的意见，做好护患沟通。积极组织和开展医院健康促进工作。 11.负责护生的临床见习、实习和护士进修的教学工作，并指定有经验、有教学能力的护师或护师职称以上的人员担任带教工作。 12.负责本科室护士的业务训练和绩效考核，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。 注：副护士长在护士长的领导下进行工作，协助护士长履行以上职责，在护士长不在的时候履行护士长职责。 护士长每日工作内容 上午：
护理质量安全管理手册
韩城矿务局第二医院 护理质量安全 管理手册 韩局二院护理部
护理质量管理委员会 一、组织结构 主任：惠小芹 委员：马雪毅贺燕雷月娥李燕娥高芳琴杜艳胥桂增孙桂英薛晓莲 二、委员会工作制度 1、建立完善二级护理质量管理组织。加强对全院各级护理人员的质量教育及护理工作质量考核，提高医院护理质量。 2、由护理部组织质量管理委员会，不断创新护理管理理论，修订完善各项护理工作制度、护理质量考核标准及工作程序。 3、为了确保病人护理效果，护理质量管理委员会要定期对全院护理工作质量进行考核检查，并进行统计分析。实行科学量化管理。 4、落实以病人效果为依据的质量评价标准。质量管理委员会将护理质量考核结果进行综合分析，找出存在问题，分析原因，及时反馈到各科室，并采取相应的改进措施。 5、为了不断改善各级护理人员的服务质量，质量管理委员会应定期调查住院病人对护理工作的满意度，并实行公平、公开和激励的原则。 6、加强对全院各级护理人员进行“三基”培训及考核，组织学习新理论、新技术，不断提高护士长科学管理水平及全院护理人员的整体素质。 7、质量管理委员会制定护理不良事件的防范措施，加强对护理人员医疗安全教育，杜绝护理差错事故隐患。 8、按照国家规定，加强急救药品、物品的管理及一次性医疗用物处理管理工作。
护理质量安全管理方案 一、管理组织： 1、包括医院护理质量安全管理委员会和科质量安全控制组织。 2、实行二级质量安全管理。 二、管理措施： 1、制定护理管理服务理念。 2、制定详细的质量管理标准和考评细则，制定护理安全管理制度和措施。 3、制定院科两级质量管理计划和目标及预防护理不良事件的重点措施。 4、制定质量考评制度，院科两级定期进行质量考评、分析和评价。 5、院科两级定期进行安全工作检查、不良事件分析、安全教育活动。 6、制定详细的教育培训计划，挺高护理人员技术水平，保证护理质量。 三、奖惩办法： 1、质量考评结果与科室及个人年度评比、奖励相结合。 2、按具体的考评办法进行奖罚措施兑现。
2017年护理质量管理及持续改进方案 (2)
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%
4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红
护理三级质控管理方案第一次修订
2014年护理部护理质量控制管理方案（第一次修订）根据《医院评审细则》2011版要求，对我院护理质量控制标准进行修订，将护理制度执行、患者查对专项进行合并为患者查对专项质量标准，基础护理、分级护理质量检查标准合并，临床路径质控标准由一级质控组检查，三级质控组暂不督查。建立科室、追踪检查、护理部三级护理质控体系,强调护理质量领导小组是质控体系的核心,质量监控小组是质控体系的重心,各病区的质控小组是质控体系的基础。通过护理三级质控体系的建立、运行、全体护理人员的参与,从而不断提高医院的护理质量。 一级质控（护理人员人人参与质控）通过一年的运行，运行效果不佳，因此，经护理质量管理委员会讨论决定，对我院科室一级质控模式进行调整，调整后的科室一级质控模式如下：科室一级质控组成员为3-4名，组长为护士长，组员为科室组长或科室骨干力量，每个组员负责3-4项质控项目，组长负责全部质控项目。每月护士长组织质控成员根据每项质控标准进行不定期检查，做到每月有质控检查重点、总结，每季度覆盖。针对每月检查的质控实际合格率低于护理部制定的标准合格率，将本质控项目继续纳入下月的质控重点。一级质控问题（护士长已追踪检查确认整改）追踪检查由科护士长二周后完成，追踪检查的合格率为80%。 科室一级质控结构图：
第二组：基础、分级护理质量检查、健康教育、围手术期护理质量检查 组长：李月梅 组员：戴小青、王晶（大）、邹蓉 第三组：科室急救药品、物品检查，科室药品检查、护理安全、病区管理质量检查 组长：曹丽花 组员：林佳、严昭仪、谭娟 第四组：护理文书、实习带教 组长：汪兰 组员：李华、李艳芳、朱先花、邹萌丽 第五组：综合ICU，门诊，急诊，手术室，供应室、消毒隔离质量检查 组长：夏慧华 组员：徐琴、王晶（小）、殷艳 【工作职责】 1、负责全院护理质量控制管理； 2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准； 3、制定并完成年、季质控计划及年总结、季总结； 4、定期检查、考核。对各项质控标准落实情况进行追踪并进 行评价，体现质量持续改进； 5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果； 6、进行质控原因分析，与临床科室共同提出改进措施； 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课； 【工作安排】 1、每月有重点检查内容，每季度全面覆盖。 2、检查内容：质控标准检查、质控追踪检查、重点科室检查。 综合考核、 3、质控检查内容：患者查对专项、重点环节（中/夜）、基础、 分级护理、健康教育、围手术期护理、科室急救药品、物品检查，科室药品、护理安全、病区管理质量检查 质控标准检查：按各项质控标准进行检查 质控追踪检查：针对上一轮检查中存在的问题及科护士长检查发现的问题，护理部下发整改通知，并 在二周后由科护士长带一名本病区护士长进行追踪 检查，合格率为80% 重点科室：手术室、ICU、急诊科等重点检查。 满意度调查：全院每月进行一次在院病人满意度调查，满意率为95%，出院病人由病区完成 夜间护理质量：每日安排一名护士长值班，护理
护理质量和安全管理工作计划及考核方案.doc
2014年护理质量和安全管理工作计划及考 核方案1 2014年护理质量与安全管理工作计划及考核方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保护理质量与安全，杜绝护理不良事件的发生，促进护理技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 护理质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的护理质量管理工作达到法制化、标准化，护理操作规范化，努力提高工作质量及效率。 三、成立医疗质量和医疗安全管理小组。 组长：=== 副院长 副组长：=== 护理部主任 成员：== == === == === === === == 工作职责： 1、负责制定，修改2014年全院护理质量管理目标及质量考核标准。
2、制定适合我院的护理工作制度，护理技术操作规程，对护理、教学、科研、护理病历质量实行全面管理。 3、负责制定与修改护理不良事件事故防范与处理预案，对护理缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。 4、负责制定、修改护理质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 四、健全和执行各项规章制度： 1、强调执行以“护理核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履护理岗位说明书，严格执行各种护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查 ⑴护理管理制度；⑵病房管理制度；⑶抢救工作制度；⑷分级护理制度；⑸护理查对制度；⑹健康教育制度；⑺患者身份识别制度和程序；⑻护理文书书写质量监管制度；⑼医嘱制度；⑽护理查房制度；⑾护理会诊制度；⑿护理病例讨论制度；⒀病房消毒隔离制度；⒁护理缺陷管理制度（护理安全（不良）事件主动报告制度、护理投诉管理制度）⒂护理制度、操作常规变更批准制度。 3、按照===区卫生局要求，建立健全《医疗安全责任及工作流程图》，确定以医院和科室的第一责任人，建立后全部上墙公示，护理部至少每周下科室监督检查1-2次，科室护士长每日对科室护理工作进行检查并记录。 五、加强全面护理质量管理、教育，增强法律意识、质量意
护理质量管理质控方案
文件编号：2020年4月 护理质量管理质控方案版本号： A 修改号： 1 页次： 1.0 编制： 会签： 审核： 批准: 发布日期： 实施日期：
护理质量管理质控方案 为进一步强化护理质量管理监管力度，狠抓措施落实，不断提高质量和整体护理服务水平，制定如下护理质量管理质控方案。 一、成立护理质量控制体系 1、医院成立由质控办、护理部、科室组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量控制。 2、成立以护士长为成员的八个院质控小组，分别负责全院的病房管理、基础护理、危重I级护理、护理文书、急救物品药品管理、技术操作、消毒隔离及五项专项检查。 3、各科室由护士长及高年资护士组成护理质量控制小组，全面负责本科室护理质量督导和检查。 二、质控办法 1、科室质量控制 各科质量控制小组结合病区实际，按照周计划，分组、分项进行质量检查，对检查中存在的问题、薄弱环节进行风险，提出整改措施及落实效果。 2、院质控组质量控制 院质控组按照病房管理、基础护理等八项护理质量评价标准，每月一次分组、分项进行检查和督导，运用PDCA循环模式进行分析、评价、整改、追踪，体现护理质量持续改进。 3、护理部质量控制 （1）日常监督：护理部每周2-3次深入病区，进行护理质量的督导与检查。 （2）危重病人、高风险病人随访。 （3）护理部夜查房：每周2次督导和检查中夜班的护理工作，及时发现并
解决问题。 （4）护士长例会：每月一次，全面总结护理工作情况，反馈存在问题，提出整改措施。 4、质控办质量控制 质控办每月一次对临床科室的护理质量进行全面督导和检查，并对出院病例做好护理文书的终末控制。 三、护理质量检查内容及分配份额 1、总体考核内容：包括病房管理（100分）、基础护理（100分）、危重Ⅰ级护理（100分）、急救物品药品（100分）、护理文书（100分）、病房消毒隔离（100分）、技术操作（100分）、护理安全（100分）、优质护理服务（100分）及护理组织管理（100分）、围手术期护理（100分）、安全用药（100分）、安全输血（100分）、护理查对（100分）、分级护理（100分）。 2、科室护理质量检查总分由院质控组检查、护理部检查、质控办检查得分汇总构成： （1）院质控组检查（权重60%）：各项检查的平均得分。 （2）护理部检查（权重20%）：各项检查的平均得分。 （3）质控办检查（权重20%） 3、护理投诉：实行总分倒扣分法，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。 4、护理目标：实行总分倒扣分法。
护理质量管理质控方案
护理质量管理质控方案 为进一步强化护理质量管理监管力度，狠抓措施落实，不断提高质量和整体护理服务水平，制定如下护理质量管理质控方案。 一、成立护理质量控制体系 1、医院成立由质控办、护理部、科室组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量控制。 2、成立以护士长为成员的八个院质控小组，分别负责全院的病房管理、基础护理、危重I级护理、护理文书、急救物品药品管理、技术操作、消毒隔离及五项专项检查。 3、各科室由护士长及高年资护士组成护理质量控制小组，全面负责本科室护理质量督导和检查。 二、质控办法 1、科室质量控制 各科质量控制小组结合病区实际，按照周计划，分组、分项进行质量检查，对检查中存在的问题、薄弱环节进行风险，提出整改措施及落实效果。 2、院质控组质量控制 院质控组按照病房管理、基础护理等八项护理质量评价标准，每月一次分组、分项进行检查和督导，运用PDCA循环模式进行分析、评价、整改、追踪，体现护理质量持续改进。 3、护理部质量控制 （1）日常监督：护理部每周2-3次深入病区，进行护理质量的督导与检查。 （2）危重病人、高风险病人随访。 （3）护理部夜查房：每周2次督导和检查中夜班的护理工作，及时发现并解决问题。 （4）护士长例会：每月一次，全面总结护理工作情况，反馈存在问题，提出整改措施。 4、质控办质量控制 质控办每月一次对临床科室的护理质量进行全面督导和检查，并对出院病例做好护理文书的终末控制。
三、护理质量检查内容及分配份额 1、总体考核内容：包括病房管理（100分）、基础护理（100分）、危重Ⅰ级护理（100分）、急救物品药品（100分）、护理文书（100分）、病房消毒隔离（100分）、技术操作（100分）、护理安全（100分）、优质护理服务（100分）及护理组织管理（100分）、围手术期护理（100分）、安全用药（100分）、安全输血（100分）、护理查对（100分）、分级护理（100分）。 2、科室护理质量检查总分由院质控组检查、护理部检查、质控办检查得分汇总构成： （1）院质控组检查（权重60%）：各项检查的平均得分。 （2）护理部检查（权重20%）：各项检查的平均得分。 （3）质控办检查（权重20%） 3、护理投诉：实行总分倒扣分法，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。 4、护理目标：实行总分倒扣分法。 四、考核与奖惩 1、当月总评成绩前五名的科室，分别奖励第一名500元，第二名400元，第三名300
养老机构护理服务质量管理体系
养老机构护理服务质量管理体系 随着我国人口老龄化、高龄化程度的加剧，传统的家庭养老模式面临巨大压力和挑战。我国目前失能和半失能老年人约3300万，占老年人口总数的 19％。越来越多的失能老年人需要依靠养老机构的专业化养老护理服务维持老年生活，有效应对这一需求成为解决失能、半失能老年群体养老问题的当务之急。一方面，在社会化养老政策的支持和引导下，各类社会力量涌入养老服务行业，使得近年来我国养老机构的规模和数量骤增，管理部门负担加重。另一方面，由于我国的老龄化进程快，社会化养老发展时间较短，导致养老从业人员，特别是提供护理服务的护理人员队伍资历不高、数量不足等现实，成为养老机构服务与管理中不可规避的问题。因此，分析养老机构的服务和管理重点，构建统一的质量评价体系和平台，发掘不足之处，才能采取针对性更强的措施，改善养老服务质量，确保有限养老资源的高效和规范利用。 中国建立养老机构质量管理体系的步骤与关键要点：养老机构不管规模大小、所有制性质、人员与设施的多少，有一点相同的，也是最基本的：即千方百计利用好资源，为养老对象服务，使顾客（养老对象及其家属）满意。如何达到这一基本要求，一个养老机构可以采用多种不同的途径，而质量管理体系标准正是国际标准化组织（ISO）积累世界各国质量管理的经验与做法，经过10多年的修改、
总结所提出来的适应各类组织（机构），旨在增强顾客满意的质量管理基本要求。到2005年末已有近百个国家、地区，50多万个企业、事业单位、机构组织通过了ISO9001质量管理体系认证。 根据已建立并有效实施质量管理体系的做法和经验，养老机构推行ISO9001：2000的实施，一般可分为8个步骤。 1.领导重视，统一认识养老机构（社会福利院、敬老院、养老院、老年公寓等）“采用质量管理体系应当是组织的一项战略性决策”（ISO9001：2000 0.1总则）。它不是一项临时的工作，不是权宜之计，而是关系到养老机构长远发展的“战略性决策”。 机构是否使养老对象满意？怎样才能使养老对象满意？如何持续改进使养老对象更满意？ISO9000：2000提出的“过程方法”、“以顾客为关注焦点”和“持续改进”正确回答了社会主义市场经济条件下，企业（机构）该怎么做大的问题。所以机构的领导层，尤其是“一把手”要十分重视“贯标工作”，并且要在领导层和员工中统一认识。贯标的重要意义在于：（1）提高养老服务质量，增强顾客（养老对象及其家属）满意；（2）提高管理水平，通过系统化、规范化、科学化，更有效地利用资源，提高管理效率；（3）提高机构声誉，增强市场竞争力；（4）提高机构过程控制和持续改进的能力。 关键词：采用质量管理体系应当是组织的一项战略性决策。推行ISO9001：2000是养老机构的自我管理需求。 2.指定“管代”，机构在统一认识的基础上开展贯标工作，就
护理质量控制实施方案
护理质量控制实施方案 一、组织结构 护理质量管理实施三级监控，由护理质量管理委员会、护理质量监控小组及科室质量管理小组组成三级质量监控网。 二、各级职责 1、护理质量管理委员会职责 （1）以加强护理质量管理为宗旨，按照国家法律、法规、部门规章制度及省市相关规定，结合医院实际情况，审定护理质量管理制度流程及质量评价标准、质量管理与考核办法、护理岗位质量标准、各级护理人员职责、护理常规、护理技术操作标准等。 （2）研究质量管理措施，进行护理质量调研，综合分析并提出建议，参与医院护理质量管理方面的重大决策。 （3）负责监控全院护理质量管理状况，监督检查质量管理小组工作情况。 （4）委员会成员每周到病案室抽取所负责科室各2份病历进行检查，结果本周六上报护理部。 （5）每季度召开一次质量评价例会，对存在的问题进行分析、总结，确定改进措施和方案并组织实施。 （6）对于护理质量重大问题，可随时召开紧急会议，查找原因，采取措施，对不方便病人的制度和流程重新审定。 2、护理质量监控小组职责 （1）每月参加护理部组织的护理质量检查。 （2）按照护理质量控制标准严格进行检查，结果汇总报护理部。对质量控制好的科室，检查人员及时向护理部提出奖励原因。
（3）检查结果由护理部向各科室反馈，科室质量管理小组针对反馈的问题，及时制定改进措施，一周后交护理部。 （4）对检查中出现的问题，护理部按照医护人员医疗、护理质量扣分考核办法执行，并及时再次检查科室措施落实情况，对出现的问题进行评价。 （5）检查小组成员有责任向护理部提出护理质量持续改进的合理化建议。 3、科室质量管理小组职责 （1）按照医院质量控制与管理相关制度和流程，负责科室质量管理工作。 （2）每周召开一次科室护理质量评议会，采取PDCA循环管理方法不断改进工作。（3）负责对科室人员进行相关法律、法规、制度和流程、质量意识及护理业务的培训。 （4）负责本科室护理病历终末质量的检查。 （5）接受上级监控组织的监督检查，对检查结果和反馈意见及时进行分析，查找不足，积极改进。 三、护理质量控制目标 1、护理文件书写合格率≥95％ 2、特护、一级护理合格率≥90％ 3、护理技术操作合格率=100％ 4、急救物品完好率=100％ 5、基础护理合格率≥85％ 6、危重患者护理合格率≥85％ 7、健康指导合格率≥90％ 8、护理计划与病人状况符合率≥95％ 9、护理措施实施合格率≥90％
精编【企业管理手册】护理质量管理手册内容
【企业管理手册】护理质量管 理手册内容 xxxx年xx月xx日 xxxxxxxx集团企业有限公司 Please enter your company's name and contentv
大足区人民医院护理质量管理手册 科室：呼吸、肿瘤科 护士长：李利 年度：2012年
手册填写要求 1.护士长手册是门诊护理工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一，护士长应认真填写。 2.根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点及周安排。 3.月计划、周安排应具体可行，有完成时间；本月工作小结应注意总结经验，反映出存在的问题，提出改进措施，计划未完成应写明原因。 4.“护理质量科内检查记录”是护士长每月进行科室管理的概要记录。 5. 护理质量控制及护理差错/缺陷分析会议记录每月一次。 6.护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。 7.护理部每月不定期抽查手册记录情况。 附：各项目合格率指标 基础护理合格率≥90% 护理文书质量合格率≥95% 急救物品、护理器械合格率≥100%
常规物品消毒合格率≥100% 门诊管理合格率≥90% 门诊护士长职责 1.在护理部、医务科和门诊部的领导下，负责门诊护理行政管理，督促检查护理人员和卫生员完成所分工的任务。 2.制定工作计划，负责护理人员分工排班，经常深入各科门诊检查护理质量，复杂的技术应亲自执行制定本科室具体的护理工作计划，并组织实施，定期评价效果，持续改进护理工作质量。 3.深入细致地做好护理人员的政治思想工作，使他们敬业爱岗，全心全意为人民服务，提高病人、社会对医院的满意度。 4.负责科室护理人员的分工和排班工作，合理利用人力资源，做到职责分明，工作有序。每日每班根据病人病情及需要安排工作，做到科学管理，责任到人。 5.负责护理质量的控制。督促检查护理人员严格执行各项规章制度和操作技术标准规程，认真执行各项护理常规。有计划地检查规章制度的落实情况和医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故及院内感染的发生。 6.随同科主任和主治医师查房，参加疑难危重病人的会诊以及大手术、新手术前的讨论或死亡病例的讨论等。 7.负责危重病人护理技术指导，亲自组织和参加危重病人的抢救及复杂、难度
(完整版)护理质控手册
护理质控手册 泗阳县穿城医院 (2015年）
护理质量管理制度 1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况，并有记录： （1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 （2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 （3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。 （4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。（5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《江苏省护理文件书写规范(试行)》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 （6）、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。（7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。 （8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 6、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。 7、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
护理质量管理考核方案2013
护理质量管理考核方案 为加强护理质量管理，使护理质量保持持续改进状态，必须不断规范临床护理行为，加强护理管理，充分调动护理人员工作积极性和主观能动性，在工作中不断思考、不断探索，不断改进，加强护理风险管理，保障患者的生命安全。特制订此护理质量考核方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。 二、组织机构 （一）医疗、护理质量管理委员会 （二）护理质量检查组 （三）科室质控小组 三、完善（修订）各项护理工作质量检查标准和重点部门医院感染控制对策。 （一）护士长工作质量检查标准 （二）病房管理质量检查标准 （三）护理表格书写质量检查标准 （四）产房质量管理检查标准 （五）手术室质量管理检查标准 （六）基础护理质量检查标准 （七）供应室质量检查标准 （八）医院感染控制检查标准 （九）手术室医院感染控制对策 （十）产房医院感染控制对策 四、实施范围：全体护理人员 五、具体要求与实施办法 （一）坚持三级质控，每月护理部组织质量检查，检查中发现的问题做到及时反馈，提出整改并奖惩分明。每季度进行全所质量通报，体现护理人员绩效考核的公平公正。 （二）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，继续坚持护士长夜查房和节前安全检查。
科护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件不得重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。 （三）以严谨的态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即环节质量、基础质量、专科质量、终末质量，其中环节质量是重点。 （四）科护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。 （五）科护士长带领质控小组依据护理质量考核细则，对本科室护理工作进行考核，通过工作量化考核促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动服务意识，从而促使护理质量的不断提高。 （六）加强护士的职业教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、仪表美，倡导微笑服务。开展所、科两级满意度调查，针对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进行整改提高。 （七）坚持护理“三基”培训，实行所、科两级负责制，采取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。 （八）在各科室护士数相对固定的前提下，以需求为导向，优化护理人力资源配置，合理利用现有的人力资源实行弹性调配，排班时考虑到年龄层次、学历及职称层次上的配备。对新调入护士、新毕业护士、有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点跟班，及时了解情况和解决问题。 （九）加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原则进行消毒处理。配合感控科做好卫生学监测工作，结果应达标。 （十）加强重点部门（手术室、产房、门诊）的管理，室内卫生、物品摆放要符合要求，无菌包的保存及用后清洗要达标。按规定定期检查备用药品和一次性用品，充分保障临床应用。 （十一）完成护理各项指标 1、基础护理合格率100% 2、一级护理合格率＞96%
护理质量管理手册
护理质量管理手册 — 13 —
目录 一、护理管理制度及各级各类人员职责 (1) 1．护理质量管理组织机构 (1) 2．护理理念 (2) 3．护理质量管理委员会工作制度 (3) 4．护理质量管理委员会职责 (4) 5．科室质控小组职责 (5) 6．质量控制管理办法 (6) 二、护理核心制度 (7) 1．护理质量管理制度 (7) 2．病房管理制度 (9) 3．抢救工作制度 (11) 4．分级护理制度 (12) 5．护理交接班制度 (14) 6．查对制度 (16) 7．给药制度 (18) 8．护理查房制度 (19) 9．患者健康教育制度 (20) 10．护理会诊制度 (21) 11．患者身份识别制度 (22) 12．护理安全管理制度 (23) 13．护理不良事件报告制度 (24) 14．病房一般消毒隔离管理制度 (25) 三、护理工作制度 0 1．护理部工作制度 0 2．护理文件管理制度 (1) 3．医嘱执行制度 (2) 4．护士长夜查房制度 (3) 5．护理会议制度 (4) 6．紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 (5) 7．医嘱制度与执行流程 (6) 8．岗前教育 (8) 9．护理人员培训管理制度 (9) 10．实习、进修人员管理制度 (10) 11．聘用护士管理制度 (12) 12．护理执业人员准入制度 (14) — 13 —
13．护士注册管理制度 (15) 14．护理人员考核制度 (16) 15．护理质量考评制度 (17) 16．“突发公共卫生事件、重大灾害性事件” (18) 17．应急处理管理制度 (18) 18．抢救及特殊事件报告处理制度 (20) 19．病员管理制度 (22) 20．探视、陪伴制度 (23) 21．病员座谈会制度 (24) 22．患者入院、出院护理制度 (25) 23．饮食管理制度 (26) 24．病区药品柜管理制度 (27) 25．急救物品药品管理制度 (28) 26．临床用药治疗护理规范 (29) 27．输液巡视制度 (30) 28．物资保管制度 (31) 29．危重病人抢救制度 (32) 30．护士长例会制度 (33) 31．护理临床示教室管理制度 (34) 32．各项治疗护理操作前告知制度 (35) 33．设备、仪器维修制度 (36) 四、护理部部门工作制度 (37) 1．换药室工作制度 (37) 2．抢救室工作制度 (38) 3．治疗室工作制度 (39) 4．门诊工作制度 (40) 5．门诊注射输液室工作制度 (41) 6．急诊室工作制度 (42) 7．护士工作站微机联网管理制度 (43) 五、患者安全管理相关制度 (44) 1．医疗护理差错登记报告及处理制度 (44) 2．护理不良事件报告制度 (45) 3．护理投诉管理制度 (46) 4．皮肤压疮登记报告制度 (47) 5．护理标识和可追溯性管理制度 (48) 6．患者身份标识制度 (50) 7．腕带标识管理制度 (52) 8．转科交接登记制度 (53) 9．危重病人转科交接登记制度 (54) — 13 —