主要护理诊断及措施
常用护理诊断与护理措施
常用护理诊断与护理措施营养失调：一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施：1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；1、准备好有效的吸引装置；2、使病员处于正确的体位；3、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。
注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。
2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。
体液不足：一、体液不足：与摄入减少有关护理措施：1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口；2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。
二、体液不足：与体液丢失过多有关护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理；3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多：一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理措施：1、了解水肿原因，给予对症治疗；2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；8、进行健康教育，用药指导。
常用护理诊断及措施范文(通用6篇)
常用护理诊断及措施范文(通用6篇)1. 根据病情的不同，常用的护理诊断及措施有：护理诊断：呼吸困难措施：评估病人的呼吸频率、深度和节律，并监测氧饱和度。
帮助病人维持舒适的体位，保持通畅的呼吸道，并提供氧气辅助呼吸。
鼓励病人进行深呼吸和咳嗽训练，以增加肺活量和清除呼吸道分泌物。
护理诊断：失眠措施：评估病人的睡眠习惯和环境，并帮助病人建立良好的睡眠规律。
提供舒适的睡眠环境，降低噪音和光照刺激。
采取放松的活动，如温水浸泡、按摩和冥想，帮助病人放松身心。
鼓励规律的运动锻炼，以促进睡眠质量。
护理诊断：营养不良措施：评估病人的营养状况和饮食习惯，并制定个性化的膳食计划。
提供多样化、均衡的饮食，包括蛋白质、维生素和矿物质。
监测病人的体重和食欲，并鼓励规律的进食。
提供营养补充剂，如维生素和蛋白质补充剂。
护理诊断：感染风险措施：评估病人的感染风险，并采取预防措施，如手卫生、戴口罩和手套。
监测病人的体温和白细胞计数，并观察任何感染征象。
提供充足的水分和营养，以增强病人的免疫力。
保持环境的清洁和卫生，定期消毒工作区和医疗设备。
护理诊断：疼痛措施：评估病人的疼痛程度和类型，并给予适当的镇痛药物。
提供舒适的休息环境，如调整床位、提供柔软的枕头和保持适宜的温度。
使用热敷或冷敷来缓解疼痛，并提供按摩或物理治疗来放松肌肉。
护理诊断：压疮风险措施：评估病人的皮肤状况和压力分布，并定期进行压疮风险评估。
提供合适的床垫和靠垫，以减少压力。
帮助病人调整体位，避免长时间的压力。
定期更换翻身或床位，以减少压力时间。
保持皮肤的清洁和干燥，及时处理任何皮肤损伤。
护理诊断：焦虑措施：评估病人的焦虑程度和症状，并提供情绪支持和安慰。
与病人进行积极沟通，并鼓励他们表达情感。
提供放松和应激技巧，如深呼吸、渐进性肌肉松弛和冥想。
创造一个安静、舒适的环境，减轻外界刺激。
监测病人的生命体征和症状变化，及时采取措施。
护理诊断：移动能力受损措施：评估病人的移动能力和需要，并提供合适的辅助设备，如助行器或轮椅。
主要护理诊断及措施
主要护理诊断及措施在医疗护理领域，准确的护理诊断和有效的护理措施对于患者的康复至关重要。
护理诊断是对患者现存或潜在健康问题的一种判断和描述，而护理措施则是为解决这些问题所采取的具体行动。
下面将详细介绍一些常见的主要护理诊断及相应的措施。
一、疼痛疼痛是患者最常见的主诉之一。
护理诊断可能表述为“急性/慢性疼痛与疾病、创伤或手术有关”。
护理措施：1、评估疼痛的性质、部位、程度、持续时间和诱发因素。
使用合适的疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等。
2、按照医嘱给予止痛药物，并密切观察药物的疗效和不良反应。
3、提供舒适的体位和环境，减少疼痛的刺激。
例如，调整床垫的硬度、保持病房的安静和适宜的温度。
4、运用非药物性的疼痛缓解方法，如热敷、冷敷、按摩、放松训练和分散注意力等。
二、体温过高“体温过高与感染、炎症反应等有关”是常见的护理诊断。
护理措施：1、密切监测体温变化，至少每 4 小时测量一次，高热时应增加测量频率。
2、鼓励患者多喝水，以补充因发热而丢失的水分。
3、根据体温情况，采取适当的降温措施。
如体温低于 385℃，可采用物理降温，如温水擦浴、冷敷额头等；体温高于 385℃，则需按照医嘱给予退烧药。
4、保持患者皮肤清洁干燥，及时更换被汗水浸湿的衣物和床单。
5、寻找并处理引起发热的原因，如控制感染。
三、活动无耐力护理诊断可能为“活动无耐力与身体虚弱、疾病消耗、心肺功能减退等有关”。
护理措施：1、评估患者的活动耐力水平，制定个性化的活动计划。
开始时活动量应小，逐渐增加。
2、协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等，以节省体力。
3、提供必要的支持和辅助设备，如拐杖、轮椅等，确保患者的安全。
4、鼓励患者多休息，保证充足的睡眠。
5、给予营养丰富、易消化的饮食，以增强患者的体力。
四、焦虑“焦虑与疾病的不确定感、治疗的担忧等有关”是常见的心理方面的护理诊断。
护理措施：1、主动与患者沟通，倾听其内心的感受和担忧，给予情感上的支持和安慰。
常见的护理诊断以及措施
常见的护理诊断以及措施护理诊断是指通过护理程序对个体、家庭或社区对现存或潜在健康问题的反应进行判断。
护理措施则是为了解决这些健康问题而采取的一系列行动。
以下是一些常见的护理诊断以及相应的护理措施。
一、营养失调：低于机体需要量1. 监测并记录病人的进食量2. 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3. 根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划4. 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5. 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境二、体液不足1. 评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。
2. 记录出入量3. 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
4. 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
三、便秘1. 多吃含纤维素丰富的食物及水果2. 鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
3. 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
4. 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
5. 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
6. 交待可能会引起便秘的药物。
7. 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
8. 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
四、皮肤完整性受损1. 评估皮肤受损的程度和范围。
2. 保持受损皮肤的清洁干燥。
3. 使用无刺激性的护肤品，如润肤露或乳液。
4. 避免使用过热的水洗澡，以免加重皮肤受损。
5. 避免在受损皮肤上使用刺激性药物或化妆品。
6. 指导病人如何正确清洁和护理受损皮肤。
五、活动无耐力1. 评估病人的活动能力和耐力水平。
2. 根据病人的能力制定个性化的活动计划。
3. 鼓励病人逐渐增加活动量，以提高耐力。
4. 指导病人进行适当的呼吸练习，以提高心肺功能。
5. 提供适当的辅助工具，如拐杖或轮椅，以帮助病人活动。
6. 鼓励病人参加集体活动，如散步、瑜伽或舞蹈课程，以增加社交和活动机会。
主要护理诊断和措施【三篇】
主要护理诊断和措施【三篇】护理学是一门应用科学，分为家庭护理和有偿护理。
以下是为大家整理的关于主要护理诊断和措施的文章3篇 ,欢迎品鉴！护理确诊（nursingdiagnosis），就是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的身心健康问题以及生命过程的反应的一种临床推论，就是护士为达至预期结果挑选护理措施的基础，这些结果就是应当由护士负责管理的。
护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。
确诊以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。
定义是对名称的一种清晰地，正确的表达。
为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。
标准是作出该诊断的临床判断标准。
这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。
这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。
因素是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。
而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。
因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、心理上的，与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的（即年龄上的）。
护理确诊的三种陈述方式：一部陈述只有p，用作身心健康的护理确诊。
（1）现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。
（2）潜在的：身心健康资料表明存有危害护理对象的因素存有，不实行护理措施将可以出现的问题。
陈述形式为：“存有……危险”。
（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。
陈述形式为：“有……可能”。
（4）身心健康的：就是对个体、家庭或社区具备向更高身心健康水平发展创造力的叙述。
主要护理诊断及措施
主要护理诊断及措施主要护理诊断及措施：1.气体交换受损：与咳嗽和咯血有关。
护理措施包括将患者置于半卧位或抬高床头，让患者安静休息以减少氧的消耗。
根据缺氧程度决定氧流量和供氧。
按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。
2.清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。
护理措施包括保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。
帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上、由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。
也可进行体位引流。
给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。
3.体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关。
护理措施包括保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。
卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。
高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。
鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。
密切观察体温的变化，体温高达39℃时，给予冰块物理降温。
降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。
遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。
使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。
4.有出血加重的危险：与血小板降低有关。
护理措施包括经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。
抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。
避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷与乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。
饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。
5.舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关。
护理措施包括咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。
胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。
护理诊断及护理措施范文(6篇)
护理诊断及护理措施范文(6篇)第1篇: 护理诊断及护理措施1.营养不足的护理（1）找出致病因素，如喂养不当、疾病、经济困难等，通过护理并与医疗或社区工作者的合作予以消除。
（2）调整饮食：调整饮食要由少到多、由稀到稠，循序渐进，以免出现腹泻，加重胃肠功能紊乱。
选择易消化吸收、高热能、高蛋白质的食物。
饮食调整的方法：①轻度营养不良患儿不应过快地改变原有食物，应在原有的基础上增加热卡，待体重接近正常时再恢复到供给正常需要量；②中重度营养不良患儿消化吸收功能紊乱，对食物的耐受差，能量供给应从少量开始，逐渐增加，待食欲和消化功能恢复，供给高于正常生理需要量的热卡，直至体重接近正常再恢复至正常生理需要量；补充维生素及微量元素，如给菜泥、果泥、肉泥等富含营养的食物。
（3）按医嘱给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶。
必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射，促进蛋白质合成。
病情重者少量输血浆、白蛋白、静脉高营养液。
在输液时速度宜慢，补液量不宜多。
2.预防感染的护理预防呼吸道感染，室内保持适宜、湿度；注意防寒保暖，少去公共场所；加强口腔、皮肤护理；对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或自蛋白，以增强机体抵抗力。
3.预防低血糖的护理不能进食者可按医嘱静脉输人葡萄糖溶液；密切观察病情，特别在夜间或清晨时，患儿易发生低血糖而出现头晕、出冷汗、面色苍白、神志不清等，应立即按医嘱静脉给予葡萄糖溶液。
第2篇: 护理诊断及护理措施营养失调:一、营养失调:低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施:1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射;1、准备好有效的吸引装置;2、使病员处于正确的体位;3、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调:低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。
注意少量恶心、呕吐时，暂停进食。
多餐，当病人感到2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类;3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲;4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。
常见护理诊断护理措施
常见护理诊断护理措施简介护理诊断是指在护理工作中，根据患者的实际情况和护理需求进行的判断和分析，并确定出一系列的护理问题。
在进行护理诊断后，护士需要制定相应的护理计划，并实施相应的护理措施。
本文将介绍一些常见的护理诊断，并给出相应的护理措施。
常见护理诊断及护理措施1. 失眠护理诊断：失眠是指难以入睡、易醒或睡眠质量差，导致患者白天疲乏、注意力不集中等问题。
护理措施： - 进行环境调节，保持安静、舒适的睡眠环境。
- 避免刺激性物质的摄入，如咖啡因、尼古丁等。
- 建立良好的睡眠习惯，规律作息时间。
- 提供放松技巧，如深呼吸、温水泡脚等。
2. 饮食不足护理诊断：饮食不足是指患者摄入的食物和营养物质不足，导致营养不良等问题。
护理措施： - 了解患者的饮食偏好和口味，制定个性化的饮食计划。
- 提供营养丰富的食物，如新鲜水果、蔬菜、坚果等。
- 适当增加餐次和食量，保证患者摄入足够的热量和营养物质。
- 进行营养教育，提高患者对饮食的认识。
3. 活动受限护理诊断：活动受限是指患者由于疾病、手术或其他原因导致活动能力减退。
护理措施： - 评估患者的活动能力，并根据情况制定相应的活动计划。
- 提供必要的协助和支持，如使用辅助器具、提供步行辅助等。
- 定期进行活动训练，帮助患者恢复活动能力。
- 鼓励患者逐渐增加活动时间和强度，以促进康复。
4. 疼痛护理诊断：疼痛是指患者出现的疼痛症状，严重影响患者的生活质量。
护理措施： - 进行疼痛评估，了解患者的疼痛特点和程度。
- 给予合适的疼痛缓解措施，如热敷、按摩、药物治疗等。
- 提供心理支持，减轻患者的焦虑和紧张情绪。
- 定期监测和评估疗效，调整护理措施。
5. 忧虑护理诊断：忧虑是指患者出现担心、紧张、不安等情绪，严重影响患者的心理健康。
护理措施： - 建立良好的护理关系，倾听患者的疑虑和担忧。
- 提供信息和教育，帮助患者了解疾病的发展和治疗。
- 引导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等。
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主要护理诊断及措施:1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关护理措施:(1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。
(2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。
(3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并观察药物疗效。
2、清理呼吸道低效: 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。
(1)保持室内适当的温度与湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出。
(2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。
也可进行体位引流。
(3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅。
3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关护理措施:(1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。
卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。
(2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。
鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。
(3)密切观察体温的变化,体温高达39、0 o C时,,给予冰块物理降温,降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。
(4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定的血药浓度。
(5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。
4、有出血加重的危险:与血小板降低有关护理措施:(1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。
(2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。
(3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。
(4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防干燥出血。
5、舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施:(1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。
(2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液的排出。
遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。
(3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦。
6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关护理措施:(1)指导患者定时翻身,下床活动一定要有人搀扶,防止体位性低血压。
(2)创造一个良好的进食环境,保证食物的色、香、味,以增进病人的食欲。
对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性,鼓励病人多进食。
给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食,(3)遵医嘱给予营养药物应用。
7、电解质紊乱:与长期纳差,发热出汗过多及使用两性霉素B有关护理措施:(1)定期化验肾功能+电解质,监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。
K+较低时,遵医嘱给予口服补达秀等,或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。
(2)定时记录尿液的量及颜色,见尿补钾。
8、导管相关性感染护理措施:(1)患者血小板较低的情况下,定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。
(2)严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象,有无脓性分泌物,若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时,应及时更换敷贴,保持局部皮肤干燥,减少感染的发生。
(3)每次更换敷贴时应彻底洗手,戴口罩、帽子,严格消毒皮肤,按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤6-10cm,无菌敷料覆盖。
(4)若有导管堵塞时,可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅,必要时可采用尿激酶溶栓处理。
9、睡眠形态紊乱:与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施:(1)建立良好的休息环境,及时熄灯,避免噪音(不要超过30分贝),为患者创造安静舒适的氛围。
(2)夜间查房时,除了必要的操作外,尽量不要干扰病人的睡眠。
(3)减少探视,限制陪护,及时清除无关人员,督促患者早点入睡。
(4)积极治疗肺部感染。
10、皮肤完整性受损:与长期卧床生活无法自理有关护理措施:(1)卧床休息,严密观察双下肢水肿的范围、程度等。
(2)严密监测电解质的变化,保持水、电解质、酸碱平衡。
(3)胸闷、气喘时给予吸氧,端坐卧位,遵医嘱强心、利尿等治疗。
(4)定时检查身体各处受压部位(尤其就是坐骨结节)的皮肤就是否红肿、疼痛,如有以上症状,立即用胶原蛋白材料覆盖,臀部垫以软枕,防止继续受压。
(5)建立压疮评估单,定期进行压疮评估,并采取相关措施,防止压疮的进一步发生。
11、营养失调:低于机体需要量,与长期发热消耗增加有关护理措施:(1)争取每天测量体重,遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平,以了解患者的营养状况。
(2)鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食,指导家属为患者准备可口的食物,必要时请营养师共同制定饮食计划。
(3)遵医嘱经静脉输注营养物质。
(4)为患者创造良好的进食环境,保证室内空气清新,减少环境中的不良刺激,包括视觉、听觉、嗅觉。
(5)患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时,应指导患者勿食过硬过热的食物,避免刺激性强的调味品或饮料。
12、知识缺乏:病人及家属对相关疾病不了解护理措施:(1)关心体贴患者,耐心与患者交谈,通过交谈了解患者对疾病的认识程度((2)采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。
(3)创造一个相互尊重、与谐信任的氛围,认真倾听患者的述说,并认真解答,鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。
(4)请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法,帮助患者树立战胜疾病的信心。
13、口腔黏膜受损::与机体抵抗力降低有关护理措施:(1) 保持口腔清洁,三餐后及临睡前漱口。
(2) 嘱病人不要进过热食物,勿进对口腔黏膜有刺激的食物。
(3) 进软食,禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。
14、排尿异常:与血容量不足,肾血管损伤有关护理措施:(1) 定期检查肾功电解质。
(2) 定时记录尿液的量及颜色,准确记录24小时出入水量。
(3) 遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。
15、心输出量减少:与体液过多,电解质紊乱有关护理措施:(1)必要时吸氧,限制活动,减少耗氧量。
(2)适当限制液体入量。
(3)遵医嘱给药,纠正电解质紊乱。
(4)遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物,并注意用药反应。
16、预感性悲哀:与疾病久治不愈有关护理措施:(1)安慰与鼓励病人,与病人谈心,了解其心理变化。
(2)向病人讲述有关疾病方面的知识(3)指导病人按时用药,并注意观察药物不良反应,使病人产生安全感,信赖感,以达到最佳心理状态。
17、自尊紊乱:与患者长期卧床,身体功能丧失有关护理措施:(1)与病人多谈心,找出自尊紊乱的原因。
与病人共同探讨减少这些顾虑的方法。
(2)鼓励病人正确面对疾病,消除悲观情绪,积极配合治疗。
(3)安排同类病人之间进行交流,共同承担对疾病的感受。
(4)帮助病人争取家庭与社会的经济支持。
18、焦虑:与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解护理措施:(1)向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项,鼓励病人提出问题,耐心给予解答;(2)关心体贴患者,耐心与患者交谈,通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。
(3)学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。
(4)讲解M2目前治疗预后新进展,鼓励病人提出问题,耐心给予解答。
(5)讲解新农合报销政策,并提供帮助。
19,、化疗药物的不良反应护理措施:(1)选择合适进餐时间,可少食多餐,减轻胃肠道反应。
(2)避免在化疗前后两小时内进食,当出现恶心呕吐时,暂停进食,遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物,减慢化疗药物的滴速。
(3)定期监测生化、肝、肾功能,多饮水,多排尿,1-2L/d。
20、潜在并发症:有加重出血的危险,与血小板减低有关护理措施:(1)病情观察:注意观察病人出血发生的部位、发展,及时发现新的出血、重症出血。
结合相关辅助检查结果,做出正确判断,防止自发性出血(颅内),高热可增加病人出血的危险。
(2)一般护理:①减少活动。
血小板﹤20×109/L,须绝对卧床休息,②协助做好各种生活护理,勤剪指甲等。
③各项护理操作轻柔。
减少注射次数,避免用力拍打,止血带过紧与时间过长,拔针后适当延长按压时间。
④皮下注射及采血后局部按压时间要长,有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。
⑤防止鼻出血,室内空气湿润,避免用手捂鼻。
少量出血时可用1%肾腺填塞,并局部冷敷。
⑥防止口腔、牙龈出血,忌剔牙,食煎炸、带刺质硬食物。
⑦颅内出血的预防:病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促,提示有颅内出血,预防性输注血小板,一旦发生,及时与医生联系,并做好相关急救工作。
⑧给予患者流质或者半流质饮食,保持患者大便通畅,防止大便干结引起出血不止,必要时给予开塞露灌肠。
21、潜在并发症:有窒息的危险,与咯血有关护理措施:(1)心理安慰(2)安静休息宜卧床休息,保持安静。
(3)药物应用○1止血药物:咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注,或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。
该药有收缩血管与子宫平滑肌的作用,因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。
注意观察用药不良反应。
○2镇静剂:对烦躁不安者常用镇静剂,如地西泮5～10mg肌注。
,禁用不啡、派替定,以免抑制呼吸。
○3镇咳剂:大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射,年老体弱、肺功能不全者慎用。
(4)饮食大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食,避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。
多饮水及多食富含纤维素食物,以保持大便通畅。
(5)窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气,否则易诱发喉头痉挛,出血引流不畅形成血块,造成呼吸道阻塞。
应尽量将血轻轻咯出,以防窒息。
准备好抢救用品。
密切观察病情变化,注意有无窒息先兆。
一旦出现窒息,立即置病人于头低足高位,轻拍背部以利血块排出;或迅速用负压机械吸引,以清除呼吸道内积血,必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。
气道通畅后,若病人自主呼吸未恢复,应行人工呼吸,给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。
同时仍需密切观察病情变化,警惕再窒息的可能。