住院病人授权委托书

手术签字委托书

手术签字委托书篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX （身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。

本人因XXX, XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX （身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。

其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。

委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。

签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

住院病人授权委托书兼承诺书

XXX院住院患者授权委托书兼承诺书科室：床号：住院号：姓名: 性别: 年龄: 岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托成为我的法定代理人负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、我丧失行为能力时，由我的法定代理人代为履行其法律权力与义务。

法定代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与我有关的其他事物。

4、住院期间，我擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由我方自行承担责任。

5、住院期间患者发生的自杀、自残而造成的一切后果和对其他人员造成的人身伤害由患者和法定代理人/监护人承担。

6、入院告知书的内容我已知晓，我愿意配合医院并自觉遵守。

法定代理人在授权范围内所办理的事务以及因法定代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和我的法定代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的法定代理人/监护人承诺如下：本委托授权书兼承诺书在有效期为入院之日起至出院之日止。

委托人签名：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分--------------------------------------------------------------------------------- 法定代理人/监护人签名：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分。

患者授权委托书

患者授权委托书施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1. 代为了解本人病情；2. 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：① 对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ② 使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③ 本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④ 因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤ 本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日委托人（患者本人）住院号电话受委托人：姓名与患者关系电话本人于年月：姓名性别住址身份证号性别年龄住址身份证号日入住年龄床号工作单位医院。

为了保证医院对我实医患沟通知情同意书住院号: 年龄:尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

诊断：病情：一般；急；危重；抢救。

治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查:其他对以上医患沟通内容表示理解配合科室: 姓名:号: 别: 患者签名: 医师签名:受委托人签名: 与患者关系:阴道分娩志愿书床号：住院号：孕妇姓名：年龄：科室：一、病情诊断及拟实施的医疗方案1. 诊断2. 拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3. 麻醉方式：会阴阻滞麻醉4. 拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

住院病人授权委托书模板

住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。

受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。

其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。

特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。

本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。

委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。

病人委托书

病人委托书篇一：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

诊断：病情：一般；急；危重；抢救。

治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断2.拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

医院病人授权委托书制度

医院病人授权委托书制度一、背景及意义随着社会的发展和医疗技术的进步，病人在接受医疗服务过程中，涉及到的诊疗项目、费用和风险等方面的信息日益复杂。

为了保障病人在医疗活动中的知情权、选择权和同意权，我国相关法律法规对医疗机构的告知义务和病人的授权委托行为进行了明确规定。

医院病人授权委托书制度在此基础上应运而生，旨在明确病人和代理人之间的权利义务关系，确保医疗活动的合规性和病人的合法权益。

二、制度内容1. 授权委托书的类型（1）短期授权委托书：病人因特定原因，如手术、化疗等，无法亲自签署相关医疗文件时，可向医疗机构申请出具短期授权委托书，授权代理人代为签署。

（2）长期授权委托书：病人因长期住院或病情较重，无法亲自参与诊疗决策时，可向医疗机构申请出具长期授权委托书，授权代理人代为行使知情同意权。

2. 授权委托书的形式和内容授权委托书应采用书面形式，并由病人本人签署。

授权委托书应包括以下内容：（1）病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号等。

（2）代理人的基本信息，如姓名、性别、年龄、与病人的关系等。

（3）授权范围：明确代理人可代为行使的权利，如知情同意、签署医疗文件等。

（4）授权期限：明确授权的有效期限，如短期授权为手术期间，长期授权为病人无法亲自参与诊疗决策的期间。

（5）签字和日期：病人本人及代理人的签字，以及授权委托书的签署日期。

3. 授权委托书的出具和撤销（1）病人或代理人向医疗机构提出书面申请，并提供相关证明材料。

（2）医疗机构对申请进行审查，确认申请的真实性和合法性后，出具授权委托书。

（3）授权委托书一经出具，即具有法律效力。

（4）病人或代理人可随时向医疗机构提出撤销授权委托书的申请，医疗机构予以办理。

4. 法律责任（1）医疗机构未按照法律法规和本制度规定履行告知义务，造成病人损失的，应当承担相应的法律责任。

（2）代理人未按照病人的意愿和授权范围行使权利，给病人造成损失的，应当承担相应的法律责任。

医院委托书格式范文3篇

医院委托书格式范文3篇医院委托书格式范文一：住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分代理人签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分医院委托书格式范文二：医院委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日医院委托书格式范文三：患者授权委托书委托人(患者本人)：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

【委托书】医院授权委托书样本

【委托书】医院授权委托书样本委托书。

委托人，[姓名]
身份证号码，[身份证号码]
联系电话，[联系电话]
受托人，[医院名称]
地址，[医院地址]
联系电话，[医院联系电话]
鉴于委托人因病需要进行医疗治疗，委托人特此授权受托人代为办理相关医疗事务，并在必要时签署相关文件。

具体授权事项如下：
1. 接受委托人的医疗诊断和治疗，并在必要时决定进行手术或其他治疗措施；
2. 代为签署医疗文件和手续，包括但不限于手术同意书、医疗费用支付书等；
3. 代为与医院及相关医疗机构进行沟通，包括但不限于了解病情、查询检查结果等；
4. 代为处理医疗事故，并协助委托人进行相关索赔事宜。

本委托书自签署之日起生效，有效期至委托人康复出院之日止。

委托人保证所提供的身份信息和医疗信息真实有效，如有不实之处，委托人愿承担相应的法律责任。

委托人，____________________。

日期，____________________。

受托人，____________________。

日期，____________________。

以上为委托书内容，双方均已确认无误并签字。