住院病人授权委托书

住院病人授权委托书

曲靖同德骨科医院：

根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜，授权范围如下：

1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。

2、代我了解病情、选择同意诊治方案。

3、代我处理其他与我诊治有关的事物。

代理人在授权范围内所办理的事物以及因代理人不履行或延误履行代理事物面临发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

委托授权人（患者）：年月日

我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。

被授权人：姓名：

年龄：

身份证号：

电话：

与委托人关系：

委托授权人和被授权人均同意本委托书签署一份，并随同住院病例存档。

年月日

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