小儿肺炎的诊断及治疗

小儿肺炎的诊断及治疗 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
肺炎
肺炎是由不同病原体或其他因素引起的肺部炎症。

临床以发热、咳嗽、气促及肺部固定湿罗音为主要表现。

若并发心力衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病，或伴较严重的先天性心脏病，则为重症肺炎。

本病属中医“肺炎喘嗽”范畴，系外邪客肺，肺气郁闭，痰热内蕴所致。

若正气不支。

尚可出现心阳虚衰、内陷厥阴之变症。

【诊断要求】
临床表现：肺部体征早，可见小片或大片阴影。

1.③支原体肺炎血清冷凝集实验和肺炎支原体抗阳性，金黄色葡萄球菌
肺炎并发脓胸时，穿刺液培养或涂片可找到病原菌。

①支气管肺炎：急性发病，发热，咳嗽有痰，可有呼吸困难如鼻翼煽动、
三凹征、
点头呼吸、呻吟及发绀，肺部听诊有中细湿罗音。

②毛细支气管炎：是一种2岁以内发病的病毒性肺炎，多见于6个月以内的幼婴。

突然发作性喘憋为其特点。

常先有感冒症状，继之烦躁不安，呼吸、心率增快、有鼻翼煽动，三凹征，发绀明显，体温多不甚高。

听诊两肺有广泛哮鸣音，不喘时可闻及中细湿罗音。

③大叶性肺炎：多见于年长儿，发热或不发热，咳嗽和/或胸痛。

肺局部叩诊浊音，呼吸音减弱，语颤增强。

2.实验室检查：
①血常规：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高可有核左移及中毒颗
粒。

病毒
性肺炎白细胞综述正常或偏低。

中性粒细胞碱性磷酸酶积分>200为细菌性肺炎，<100为病毒性肺炎。

四唑氮蓝试验（NBT）>10%提示细菌性肺炎，<10%可能为病毒性肺炎。

②X线检查：常见为斑片状阴影，毛细支气管炎还常有肺透明度增加；大叶性肺炎呈节段或大片阴影；支原体肺炎两肺下部呈云雾状阴影，有时可为游走型浸润；金黄色葡萄球菌性肺炎在短时间内就可出现肺大泡或肺脓肿；腺病毒肺炎的X线改变比
3.主要并发症：
①心力衰竭：突然心率超过180次/分，呼吸超过60次/分，极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，心音低钝，奔马律，颈静脉怒张，肝脏迅速增大，可有尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。

②心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝，心律不齐，心电图显示ST段下移和T波低平、倒置。

【鉴别诊断】应与急性支气管炎、支气管异物、肺结核等相鉴别。

【中医治疗】
1．辨证论治：
（1）常证：
①风热闭肺：
④支原体肺炎：起病可急可缓，体温可高可低，刺激性频咳，后有黏液痰，呼吸困难与肺部体征可不明显。

⑤金黄色葡萄球菌性肺炎：起病急，进展快，驰张高热，中毒症状严重，可伴猩红热样或麻疹样皮疹。

肺部体征出现早，可听到中细湿罗音。

易发生脓胸、脓气胸、败血症、感染性休克并发症。

可有肺部以外感染灶。

⑥腺病毒肺炎：多见于6个月~2岁婴幼儿。

起病急骤，较长时间的稽留热，中毒症状出现早。

但肺部常于高热后3~5日才有少许湿罗音，随即转为实变体征。

易发生呼吸衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病。

[主证] 发热微汗，鼻流浊涕，咳嗽气急，咯痰黄稠，咽赤口渴，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。

[治法] 疏风清肺，化痰定喘。

[方药] 麻杏石甘汤加味：
麻黄杏仁生石膏甘草银花连翘薄荷桑叶牛蒡子
②风寒闭肺
[主证] 发热无汗，恶寒体痛，呛咳气急，痰白而稀，口淡不渴，苔薄白，脉浮紧，指纹浮而青。

[治法] 辛温开肺，化痰定喘。

[方药] 华盖散加味：
麻黄杏仁甘草桑白皮苏子茯苓陈皮法夏川贝母
③痰热闭肺：
[主证] 高热烦躁，气急鼻煽，咳嗽频频，痰涎上壅，涕泪闭塞，口渴唇青，舌红苔黄腻，脉弦滑。

[治法] 清热宣肺，涤痰定喘。

[方药] 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加味：
麻黄杏仁生石膏甘草细茶葶苈子大枣黄芩鱼腥草桃仁浙贝母
④正虚邪恋（肺炎后期）
[主证] 阴虚肺热症见潮热盗汗，干咳少痰，舌干红，苔光剥，脉细数。

肺脾气虚症见低热自汗，咳嗽无力，喉中痰鸣，神疲纳呆，舌淡红，苔白滑，脉细弱。

[治法] 阴虚肺热宜养阴清肺，肺脾气虚宜益气健脾。

[方药] 养阴清肺用沙参麦冬汤加味：
沙参麦冬玉竹天花粉桑叶扁豆甘草地骨皮枇杷叶
益气健脾用人参五味子汤加味：
人参茯苓白术五味子炙甘草黄芪紫苑陈皮法夏百部
（2）变证：
①心阳虚衰：
[主证] 突然面白唇青，呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安，肝大，舌略紫，脉微弱疾数，指纹青紫过气关达命关。

[治法] 温补心阳，救逆固脱。

[方药] 参附龙牡救逆汤加味：
人参附子龙骨牡蛎白芍甘草丹参红花
②内陷厥阴：
[主证] 壮热抽搐，两目上视，神昏谵语，喉中痰鸣，声如拽锯，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。

[治法] 平肝熄风，清心开窍。

[方药] 羚角钩藤汤加味：
羚羊角钩藤珠茯神白芍甘草生地菖蒲天竺黄黄岑
诸药煎液送服安宫牛黄丸或紫雪丹、牛黄清心丸。

2. 其他疗法：
①中药针剂：一般可选清开灵注射液、穿琥宁注射液，并发心力衰竭可选参附注射液、参附青注射液、复方丹参注射液，合并中毒性脑病可选醒脑静注射液。

②针灸疗法：针刺定喘、丰隆、平喘、肺俞、膻中等穴，对控制喘憋有一定疗效。

隔姜炙入中、百会、神厥、气海，有回阳固脱作用。

③敷贴疗法：白芥子末、面粉各30g，加水调和，用纱布包后敷于背部约15分钟，以皮肤白红为度。

每日1次，连用3日。

用于恢复期湿罗音久不消退者。

④拔罐疗法：取病侧肩胛骨下部拔罐，每次5~10分钟，5日1疗程，亦用于后期湿罗音久不消退者。

【西医疗法】：
1. 控制感染：细菌性肺炎一般首选青霉素，或氨苄西林、复方磺胺甲恶唑（又名复方新诺明）。

金黄色葡萄球菌肺炎选苯唑西林（又名新青霉素Ⅱ）、头孢菌素类，亦可慎用氯霉素。

支原体肺炎首选红霉素，也可用白霉素、螺旋霉素。

病毒性肺炎可用利巴韦林。

2. 对症治疗：包括退热、祛痰、吸氧，必要时用人工呼吸机。

严重喘憋或中毒症状可用肾上腺皮质激素。

重症或营养不良患儿可输血浆。

3. 合并症的治疗：合并心力衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血等分别参阅有关章节治疗。

合并中毒性脑病时主要是纠正缺氧，同时予脱水、止痉及纠正酸中毒等。