湖北省门急诊病历质量考核评分标准(2010版)
门急诊病历内容评分标准
门急诊病历内容评分标准本文档旨在为门急诊病历内容评分提供标准和指导。
通过统一的评分标准，我们可以更好地评估病历的质量，提高医疗服务水平。
评分标准如下：1. 书写规范- 病历纸张整洁，字迹清晰可辨。
- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用非专业词汇。
- 病历中包含完整的基本信息，如姓名、年龄、性别、就诊日期等。
- 处方和医嘱等内容应明确表达，便于患者和其他医疗人员理解。
2. 详细病史记录- 病历中包含了详细的既往病史、家族病史、个人病史等信息。
- 详细记录了患者主诉和病情描述，包括疼痛部位、症状发生时间、症状持续时间等。
- 针对不同病症，病历中应有相应的系统检查和实验室检查结果。
3. 医生诊断和治疗方案- 医生对病情进行准确的分析和判断，并给出明确的诊断。
- 诊断应基于充分的病历信息和检查结果，避免无根据的猜测。
- 医生应提出具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
4. 医嘱和随访计划- 医嘱内容应具体明确，包括用药剂量、用药频次、用药时间等。
- 针对需要随访的病情，病历中应包含随访计划和具体要求。
- 医生在病历中应对患者提出的问题进行解答和建议。
5. 病历保密和信息安全- 病历应妥善保存，防止丢失或泄漏患者隐私信息。
- 严禁将患者病历用于非法用途或未经授权的信息传播。
以上标准为评分参考，医生在填写病历时应尽量满足以上要求，以提高病历质量并保护患者隐私。
请严格按照以上标准对门急诊病历进行评分，以确保病历内容的准确性、完整性和保密性。
感谢您的合作！。
医药门急诊病历质量评价标准精品
诊断正确、 主次排列有 序，诊断用 语规范；
诊断难以确定的，应在诊断名称后加？ ”。
1、 诊断不确切，依据不充分扣5 分；
2、主次排列颠倒扣 1分；诊断用 语不规范扣2分；
3、难以确定的诊断名称后未加
？ ”，扣5分。
诊疗计划
15分
1、处理意见中治疗原则及所用药物要写明剂型、 剂量和用法，每种药物或疗法各写一行。
2、不能反映主要疾病发展经过及 诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料 扣5分；记录层次不清扣 3分；
3、缺既往史扣 5分；
4、属疑难病例，而未请上级医师
或专科医师会诊扣 10分；
5、病人留观，无留观记录扣10分；
留观记录无签名扣 5分；签名不全 或上级医师无冠签一处扣3分；留
观记录不完整一项扣 2分；未及时 记录抢救记录扣 10分。
首诊记录
复诊记录
疑难病例
30分
1、 主诉：症状、部位、时间完整，不超过20个 字。
2、现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重 要的鉴别诊断资料，涉及其他医疗机构的，应记 录其他医疗机构名称。记录层次清楚。
3、既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。 复诊记录在初诊基础上适当简化书写：突出病情 变化与疗效；转录重要检查结果。
1不完整一项扣5分超过20个字扣3分2不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分无重要鉴别资料扣5分记录层次不清扣3分3缺既往史扣5分4属疑难病例而未请上级医师或专科医师会诊扣10分5病人留观无留观记录扣10分留观记录无签名扣5分签名不全或上级医师无冠签一处扣3分留观记录不完整一项扣2分未及时记录抢救记录扣10分
3、无相关资料扣10分；相关资料 项目不全一处扣1分；特殊检查（治 疗）或手术前无知情冋意谈话及签
门急诊病历信息完整性评分标准
门急诊病历信息完整性评分标准简介本文档旨在制定门急诊病历信息完整性评分标准，以确保病历记录的质量和准确性。
评分标准将基于一系列必需的病历信息并考虑其完整性。
医务人员应在填写病历时尽量满足这些标准，以保证病历的正确性和可参考性。
评分标准下面列出了门急诊病历信息完整性评分的不同等级及其对应要求：1. 优秀（10分）：病历记录完整，所有必需信息均有提供，并且准确无误。
2. 良好（8分）：病历记录基本完整，绝大部分必需信息都有提供，并准确无误。
3. 一般（6分）：病历记录有一些缺失或不完整的必需信息，但整体准确性仍能维持。
4. 不合格（4分）：病历记录缺乏许多必需信息，严重影响准确性和可读性。
5. 无效（2分）：病历记录几乎没有提供任何必需信息，无法使用。
必需信息为了满足完整性评分，病历记录应包含以下必需信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
2. 主诉：患者主诉的症状或问题的详细描述。
3. 现病史：患者目前的病情发展史和病理变化描述。
4. 既往史：包括患者过去的病史、手术史、用药史等。
5. 体格检查：对患者的身体状况进行详细的检查和记录。
6. 辅助检查：包括所有相关的实验室检查、影像学检查和其他诊断辅助手段的结果。
7. 诊断和治疗计划：明确的疾病诊断以及相应的治疗方案。
使用说明医务人员应在填写病历时根据上述评分标准评估完整性，并将评分结果记录在病历表的特定区域。
评分结果可作为病历质量的指标，有助于改进病历记录的准确性和完整性。
评分标准应定期进行审核和更新，以适应医疗实践的变化和需求。
以上是门急诊病历信息完整性评分标准的内容，请医务人员在填写病历时遵循相关要求，以确保病历记录的准确性和可靠性。
门急诊病历质量考评标准
病历书写
5
用钢笔或圆珠笔书 写，字迹清楚、整洁， 不得涂改。
有重要字、段的涂改扣3
分
字迹潦草无法辨认扣1分
合计
门诊病历质量分级标准：
总分为100分，评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分
为0分，无负）
评审结果：0单否丙级项0单否乙级项
得分：分
本病历级别：0甲级0乙级0丙级
主诉描述欠准确扣1分
要求重点突出、简明
不能导出第一诊断扣1分
主诉
5
扼要，能导出第一诊
用诊断代替主诉扣1分
断，原则上不用诊断
名词。同专业且诊断
已明确。
必须与主诉相关，相
缺现病史扣20分
符；能反映本次疾病
现病史描述与主诉不相
现病史
20
的起始、演变、诊疗
关扣5分
过程；要求重点突出、
主要症状描述不清、不能
层次分明、概念明确、
采取的治疗措施无相应
2、记录所采取的各种
记录扣10分
治疗措施
3、处方应该有药物名
称、总剂量计用法；
4、建议休息时间或复
诊时间
5、诊断明确、病假证
明均应该记录在病历
上;
6、记录向患者交代的
重要注意事项
治疗措施记录有重要缺
欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3
分
处方与病历记录中的医
嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
内容，应记录有与主
扣10分
诉牙相关的阳性体征
杳体记录不准确或有遗
检杳记录，检杳记录
漏扣3分
专科检查
20
内容应反应出治疗方
阳性体征未按要求进行
1湖北省病历质量考核评分标准A4
湖北省病历质量考核评分标准
说明：
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2..终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历60-75分，丙级病历<60分。
4.表中所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
湖北省门急诊病历质量考核评分标准(2010版)
患者姓名科室总分:书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、一般项目5分得分:一般项目xx。
封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写一般项目急诊就诊时间填写具体到分5有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”诊疗过程中发现新xx药物时应增补，注明时间并签名。
未填写过敏史，诊疗过程中发现新xx药物时，未填写过敏史未注明时间，未签名。
551 /项缺项或填写不规范要求0.5 /项二、首诊记录、复诊记录30分得分:1.简明扼要，不超过20个字，主能导出第一诊断；诉2.主要症状、体征及持续时间无主诉主诉不规范无现病史简述本次疾病发展诊疗过程，有现重要的鉴别诊断资料，叙述层次病清楚。
诊治经过涉及其它医疗机史构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程无重要鉴别资料诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过无既往xx记录不规范1021555首诊记录303/项既既往健康情况，有无特殊疾病及往家族史。
xx51/处1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈话手续，并登记；实施后应及时在门急诊病历中完成相应记录。
无记录记录不规范未记录新出现的症状与体征及诊疗反应特殊检查（治疗）后无记录无上级医师或专科医师会诊205/处10复诊记录30复诊记录20同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。
10急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。
三、xx25分得分:无体征记录xx无生命体征25简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。
无阳性体征无重要阴性体征体征记录不规范复诊时体征变化及新出现体征未记录2551052/处5/处四、辅助检查5分得分:辅助检查记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。
湖北省病历质量考核评分标准
湖北省病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
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10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名 5分 得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨，签全名。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
试用期医务人员书写后须有上级医师签名。
无上级医师冠签字
5
说明：1.本标准适用于医疗机构的门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格；≥74.5分不合格病历。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
特殊检查（治疗）后无记录
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。
无上级医师或专科医师会诊
10
急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。
三、体格检查 25分 得分:
未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况
5
重要检查项目填写不规范，一扣。
1/处
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
五、初步诊断 10分 得分:
初
步
诊
断
10
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范
无诊断
10
诊断不确切，依据不充分
5
主次排列颠倒
2
诊断用语不规范
3
六、诊疗意见 20分 得分:
体
格
检
查
25
简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；
复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。
无体征记录
25
无生命体征
5
无阳性体征
10
无重要阴性体征
5
体征记录不规范
2/处
复诊时体征变化及新出现体征未记录
5/处
四、辅助检查 5分 得分:
辅
助
检
查
5
记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。
湖 北 省 门 （急） 诊 病 历 质 量 考 核 评 分 标 准（2010版）
患者姓名 科室总分:
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
一、一般项目 5分 得分:
一
般
项
目
5
一般项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写
缺项或填写不规范要求
0.5 /项
急诊就诊时间填写具体到分
诊
疗
意
见
20
根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；
处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；
特殊检查（治疗）实施前应履行知情同意谈话签字手续；
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名；
应注明是否需要复诊及复诊要求。
处理不合理、不正确
20
不规范
2/处
未履行知情同意谈话签字手续
20
无主诉
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
5
无重要鉴别资料
5
诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过
3/项
既
往
史
既往健康情况，有无特殊疾病及家族史。
有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”
未填写过敏史，
5
诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。
诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史
5
未注明时间，未签名。
1 /项
二、首诊记录、复诊记录 30分 得分:
首
诊
记
录
30
主
诉
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；
2.主要症状、体征及持续时间
无既往史
5
记录不规范
1/处
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分录
30
复
诊
记
录
1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈话手续，并登记；实施后应及时在门急诊病历中完成相应记录。