冠状动脉疾病的超声诊断
冠心病的超声诊断现状及进展
化 、 块 负 荷 、 质 池 大 小 ， 量 斑 块 纤 维 帽 厚度 以及 血 管 重 斑 脂 测
构 情 况 ， 断 斑 块 的稳 定 性 ， 期 识 别 易 损 斑 块 ， 导 治 疗 。 判 早 指 冠 状 动 脉 斑 块 的 不稳 定程 度是 临床 心血 管事 件 发 生 、 展 中 发 的 另 一 重 要 因 素 ， 管 内超 声 诊 断 不 稳 定 性 斑 块有 较 高 的 特 血 异 性 和 敏 感 性 ｌ 。“ 管 重 构 ” 在 动 脉 粥 样 硬 化 发 展 过 程 ＿ ２ 血 ］ 指
变 化 。基 于 冠 状 动 脉 内 情 况ห้องสมุดไป่ตู้进 行 诊 断 ， 声 检 查 技 术 手 段 超
有： 经胸 多普 勒 超 声 心 动 图 ； 管 内超 声 及 近 年 来 兴 起 的 虚 血
拟 组 织 学 成 像 血 管 内超 声 技 术 。造 影 剂 增 强 的 二 次 谐 波 多
普 勒 技 术 使 得 经 胸 多 普 勒 超 声 心 动 图 记 录 冠状 动 脉 血 流 速 度 成 为 可 能 。Ｃ ｉｔ等 ＿研 究 发 现 ， 造 影 剂 增 强 的经 胸 多 ａａｉ 】 用
善 的预 测 敏 感 性 更 高 ， 特 异 性 降 低 。周 肖等 研 究 发 现 ， 但
织 。临 床研 究证 实 ， 拟 组 织 学 成 像 血 管 内 超声 对 于 不 同 类 虚
发 挥 着 重 要 的作 用 ， 们 将 结 合 冠 心 病 的 病 理 、 理 发 生 机 我 生 制 介 绍 心 脏 超 声 技 术 对 冠 心 病 诊 断 的 各 种 评 价 方 法 及 进 展
童 锴 ， 光 ， 楠 智 杨
关键词 ： 心病； 声检查 ； 冠 超 冠状 血 管 造 影 术 ； 室重 构 心
冠脉血管内超声诊断标准
冠脉血管内超声诊断标准
冠脉血管内超声诊断标准主要参考血管内超声（IVUS）检测技术，这是一
种无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的新诊断方法。
以下是相关诊断标准：
1. 血管直径、狭窄程度：可以通过IVUS定量测定分析血管直径、狭窄程度，判断是否存在冠状动脉狭窄。
2. 冠脉病变的形态、性质及病变分布：通过IVUS可以明确冠脉病变的形态、性质及病变分布，观测冠脉粥样硬化的进展和消退，评价血管壁的张力和顺应性。
3. 最小管腔面积：例如，患者的左前降支近段的最小管腔面积不到4mm^2，经过介入治疗后IVUS检查发现最小管腔面积达到8mm^2，且原来的支架与血管壁更好的贴合，完成精细化治疗。
此外，不同影像学检查如超声心动图（UCG）、光学相干断层扫描（OCT）等也对冠脉血管疾病的诊断具有一定的参考价值。
然而，具体的诊断标准可能因不同的检查技术和设备而有所不同，因此在实际应用中应参考具体设备的产品说明书和操作指南。
同时，需要强调的是，冠脉血管疾病的诊断需要综合多种检查结果和患者的临床表现进行综合评估，单一的影像学检查可能无法完全确定诊断结果。
因此，在诊断过程中，医生需要综合考虑各种检查结果和患者的具体情况，进行综合判断。
冠心病超声诊断最新总结
检查方法
室壁运动异常检测与分析 二维检查方法
1、目测法 在实时状态下，目测对比观察室壁运动幅度，确定是否 存在局部室壁运动减弱、消失、反常运动及室壁瘤等，并对异常部位 进行定位。心肌缺血或梗死室壁节段出现运动异常的同时，正常供血 节段室壁可出现代偿性室壁运动增强。
病理与临床
冠脉循环与心肌缺血 冠脉循环：心脏的血液供应来自
左、右冠状动脉，大部分静脉血 通过冠状静脉经冠状静脉窦回流 入右心房。
心肌供血特点：静息状态下，正 常成人 冠脉流量（CBF）约占心 输出量的5%。心肌平时从血液中 摄取的氧（血液含氧量的65%75%）远较其他组织（10%~25%） 要多，已接近于最大量。因此， 当心肌耗氧量增加时，已难于从 血中摄取更多的氧，只能通过增 加CBF来满足。
常规经胸超声检查主要观察 冠状动脉的主干和较大分支 近端，儿童可以观察到左右 冠状动脉的主干。
左、右冠状动脉起始部经胸超声图
2D： 主动脉根部短轴切面
左冠状动脉—左冠窦（3-4点钟）—走行于肺动脉主干与左心 耳间—分出左前降支和左回旋支
右冠状动脉—右冠窦（10-11点钟）—沿右房室沟走行—分支
冠状动脉解剖 •标准化心肌分段
检查方法
2、室壁运动异常程度半定量方法 将室壁运动异常按程度分为不同 等级，并按等级记分，计算室壁运动记分指数（wall motion score index, WMSI）以半定量评价室壁运动异常程度。
室壁运动记分指数WMSI =各室壁记分之和/记分节段总 数
正常左心室WMSI为1（以17节段划分法为例，每节段记分为1，故 WMSI=17/17=1）。WMSI与整体左室射血分数相关性良好，WMSI 越高，病情越重，并发症越多，预后越差。
冠心病的超声心动检查与诊断
冠心病的超声心动检查与诊断超声心动检查是一种非侵入性的检查方法，通过超声波的成像技术来观察心脏的结构和功能，对心脏疾病进行诊断和评估。
冠心病是一种常见的心脏疾病，它与心血管系统的血管狭窄和冠状动脉供血不足密切相关。
本文将探讨超声心动检查在冠心病诊断中的应用以及其优势。
一、超声心动检查原理及过程超声心动检查利用超声波的物理特性，通过超声波的回声来形成心脏结构和功能的图像。
在进行超声心动检查时，医生会将一根探头放置在患者的胸部，探头会发射超声波，并接收回声信号。
随后，计算机会将信号转化为图像，医生通过这些图像来评估心脏的功能状态。
二、超声心动检查在冠心病诊断中的应用1. 评估心肌功能：超声心动检查可以对心室功能进行准确评估，包括左室功能、收缩功能、舒张功能等。
这些指标可以帮助医生判断冠心病患者的心脏整体状况，及时发现异常情况。
2. 观察冠状动脉供血状况：超声心动检查可以帮助医生观察冠状动脉的血流情况，对冠心病患者的冠状动脉供血状况进行评估。
医生可以通过观察血管狭窄情况、血流速度等指标，来判断冠状动脉是否有狭窄和堵塞。
3. 评估心脏瓣膜功能：超声心动检查可以观察心脏瓣膜的开闭情况，评估心脏瓣膜功能是否正常。
对于冠心病患者来说，可能存在心脏瓣膜病变，超声心动检查可及早发现问题，以便及时处理。
4. 动态观察冠心病进展：通过连续的超声心动检查，医生能够观察到冠心病的进展情况。
例如，心室肥厚情况、心肌梗死范围等指标可以通过超声心动检查来动态监测，帮助医生调整治疗方案。
三、超声心动检查的优势1. 无创伤性：超声心动检查无需切口，不会对患者身体造成损伤，可以有效降低并发症的风险。
2. 安全性高：超声心动检查使用的是无害的超声波，具有较高的安全性，几乎不会引起不良反应。
3. 易于操作：超声心动检查简便易行，不需要特殊的设备和耗材，医生只需掌握相应操作技巧即可进行检查。
4. 映像清晰：超声心动检查的成像效果清晰，可以清楚地显示心脏的结构和功能，有助于医生做出准确的诊断。
最新几种常见心脏病的超声表现-药学医学精品资料
左旋支：分出左室前支、心室后支、纯 缘支、左房支。 供血：左室前上、左室侧壁、后壁、左 房、窦房结。 2、右冠状动脉：起自右冠窦，内径0.20.3cm，沿冠状沟右行，向后绕行。 供血：右房、右室大部、左室膈面（后 壁）、左室乳头肌、窦房结、房 室结。
右冠状动脉分支及分布：
后降支：左、右室后壁、室间隔下部 右室前支：右室前壁 右缘支：右室前壁、膈面 右室后支：右室后壁 右圆锥动脉支：动脉圆锥前壁 左室后支：左室后壁 右房支：右心房、窦房结 房室结动脉：房室结、房室束
4、室壁收缩运动延迟 局部室壁收缩运动时相延迟，与正 常节段时相不一致，M超显示。 5、室壁运动M型曲线形态异常 收缩、舒张速度减慢，上升速度＞ 下降速度（正常时：上升速度＜下降 速度）。
二、心肌缺血的超声诊断
1、局部室壁运动异常 （1）节段性室壁运动减弱：左室后壁运 动幅度＜5mm ，室间隔运动幅度＜ 4mm。 （2）室壁运动不协调：异常节段及附近 室壁运动呈顺时针或逆时针扭动。 （3）局部室壁运动不一致：缺血部位心 肌收缩时相较正常心肌延缓，收缩 的高峰常在舒张早期。
三、心肌梗死
（一）急性心梗：
由于冠脉粥样硬化斑块出血、血栓 形成或冠脉痉挛所致冠脉急性闭塞，引 起其供血局部心肌缺血、坏死。
1、超声表现
①室壁运动异常： 梗死区运动消失或矛盾运动，周边 不运动或运动减弱，正常区运动增强。 运动不协调，扭动。 ②心梗早期： 坏死节段收缩期变薄或不增厚，坏 死心肌回声减弱，以后回声逐渐增强。
③受累节段局部心功能异常。 ④整体心功能减低： 病变范围小时，整体心功能可正常。 ⑤左房、左室大或正常。 ⑥频谱多普勒 二尖瓣下E、A峰倒置，E峰速度及减 速度减低，E/A＜1。部分左房功能失代 偿，E、A呈假性正常。
超声对冠心病的诊断现状及研究进展
临床价值 ，其能够快速 的分辨病变的程度 、性 质
等 ， 早 确 诊 ， 期 治 疗 。而 血 管 内超 声 对 于诊 断 及 早 左 主 干 以及 右 冠 状 动 脉 的开 口病 变 ，效 果 也 非 常 显著 ［ 。 但 是 其 在 临床 应 用 中 ， 目前 也 存 在 诸 多 缺 陷 。 比如 ， 管 内超声 诊 断 冠 心病 。 比于 冠 状 动 脉 造 血 相
中 的应 用
经 过对 众 多文 献 分 析 发 现 ，血 管 内超 声 应 用 于冠 心 病 诊 断 具 有 多 方 面 的优 势 ，ｈｒ Ｅ等 人 、 Ｅ ａａＳ Ｋ ｈｏ Ｐ等 人 、ｅｒ ａｌｎＪ Ｂ ｒ Ｃ等 人 ，一 大 批 学者 和 医生 ｙ 均对 此 进 行 了 报 道 。血 管 内超 声 诊 断 冠 心 病 中 ， 能够 对 冠 状 动 脉 造 影 的模 糊 性病 变 的检 查 ．更 具
化 、 变 形 态 、 位 、 质 等 方 面 均 具 有 良好 的识 病 部 性 别性和反应性 ， 能够 通 过 钙 化 情 况 、 块 负荷 以及 斑
２ 冠心 病 疾病 中心 肌 方面 反 应征 状
冠 心病 患 者 冠 状 动 脉 粥样 硬 化 等 炎症 性 反 应
稳定性 、 维帽厚度等反应情况识别病征 ， 纤 给予早
超 声 检 查 技 术 手 段 应 用 于 诊 断 心 血 管 疾 病 临
影检查 能够提供更多 的病征资料 ，但是其对 于纤
维斑 块 、脂 质 斑 块 以及 斑 块 内出 血 、血 栓 等 斑 块
组成 方 面诊 断 时难 以准 确 区分 ，是 一 大 限制 。 而
冠心病的超声诊断思维要点
2019/11/30
右冠状动脉
左冠状动脉前降支
7
三、心肌的分段与冠状动脉的关系
冠心病导致心肌缺血时，相应的分支供血区域（室壁）可 出现运动功能异常。 为对左室壁节段性运动 异常进行定量分析，人 为地将左室壁进行分段， 以判定心肌缺血或梗死 部位及范围，推断病变 的冠状动脉。
应用17段分段法。 （16段加上心尖）
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五、冠心病超声心动图诊断思维要点
心肌梗死并发症的诊断
4、室间隔破裂（穿孔）
室间隔局部心肌破裂，使左右心室之间交通，多发生于室间隔心尖段。 且孔径的大小随心动周期而变化，收缩期可以达舒张期的3倍。
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五、冠心病超声心动图诊断思维要点
心肌梗死并发症的诊断
4、室间隔破裂（穿孔）
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前降支 （红色）
回旋支 （黄色）
前间隔 后间隔
前壁
下壁
前侧壁 下侧壁（后壁）
乳头肌水平分6段
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三、心肌的分段与冠状动脉的关系
左室短轴（心尖水平）
室间隔
前壁
右冠状动脉 （绿色）
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前降支 （红色）
下壁
左回旋支 （黄色）
侧壁
心尖水平分4段
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三、心肌的分段与冠状动脉的关系
心肌梗死并发症的诊断
1、真性室壁瘤
真性室壁瘤。左室心尖部明显膨凸，室壁 瘤组织心肌变薄，呈矛盾运动
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真性室壁瘤。室壁瘤在收缩期舒张 期都会膨出，其瘤颈较宽
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五、冠心病超声心动图诊断思维要点
心肌梗死并发症的诊断
2、假性室壁瘤
心肌破裂后，由于破口范围较小，局部产生的血栓和心包组织等 物质包裹血液而形成囊腔，与左室之间相交通。
冠心病的彩超诊断标准
冠心病的彩超诊断标准
冠心病的彩超诊断标准主要包括以下几点：
1. 心肌缺血：彩超可以观察到冠状动脉供血不足引起的心肌缺血情况，例如心肌舒张期超声回声减低或缺乏，心肌收缩期超声回声不自然减低。
2. 动脉粥样硬化斑块：彩超可以检测到动脉粥样硬化斑块的形态、分布和特点，例如斑块的结构和形态异常、斑块的变薄和剥离等。
3. 冠状动脉病变：彩超可以对冠状动脉狭窄或闭塞情况进行评估，例如测定冠状动脉内膜径变化及流速异常等。
4. 心功能异常：彩超可以观察心室收缩和舒张功能异常的表现，例如左室射血分数降低、舒张功能减退等。
5. 心脏瓣膜功能异常：彩超可以评估心脏瓣膜的开闭、形态和功能异常，例如二尖瓣返流、主动脉瓣狭窄等。
需要注意的是，冠心病的彩超诊断并非是最准确和可靠的方法，更确诊冠心病需结合临床症状、心电图、冠状动脉造影等多种检查手段综合判断。
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病理特征
病理基础：
粥样硬化斑块造成冠状动脉管腔狭窄、闭塞 —— 心肌血供障碍
狭窄率 <25%
25-50% 51-75% >75% 冠脉狭窄缓慢加重—管腔完全闭塞—侧枝循环丰富 —不足以引起局部心肌严重缺血、坏死 高血压或冠脉痉挛等机械原因—诱发斑块破裂、继发血栓形成 —产生冠脉的急性狭窄或闭塞 — 急性心梗
多用于术中：
栓
发现经胸超声遗漏的其他问题 观察室壁节段运动，室壁瘤范围，附壁血 瓣膜情况、成形效果 术后心功能改善情况
前间壁、前壁（V1-4）运动异常
下壁（II、III、AVF）运动异常
后壁（V7-9）运动异常
侧壁（V4-6）、后壁（V7-9）运动异常
心肌梗死的常见并发症
室壁瘤 真性室壁瘤 假性室壁瘤 心腔附壁血栓
特异性：临床及实验研究证实： 2DE所见室壁运动异常部位与心电图一致 其异常范围大小与心梗区解剖大小相关性良好 局限性：由于超声近场的关系，小范围的前间壁、 游离壁近心尖部及右室壁运动异常易漏诊
多普勒超声 观察心腔内血流、反流或分流的方向和范围，提供血流动 力学方面的信息
TEE检查
易引起心绞痛发作等不良反应——通常禁忌！
心肌突然中断处为瘤壁与心肌间转折处
4
CDFI：
初期：高压腔低压腔，分流速较高，彩色血流明亮 后期：形成包裹和粘连，相对固定，分流速减低，彩色血流暗淡
二维超声心动图：
假性室壁瘤
形成机理 部位
部 心肌坏死穿孔 侧、后壁 粘连的心包、血栓、心外膜 细小（室壁破口）
真性室壁瘤
梗死扩展 前壁、心尖 全层心肌 宽大 （口径>囊 相对小
• • •
附壁血栓
病例1
附壁血栓
病例2
左心室巨大室壁瘤和附壁血栓
残存的左心室重新修补成形手术
乳头肌功能不全
前组附着于左室前外侧壁 后组乳头肌附着于左室下、后壁 在严重缺血性心脏病患者中，有15%--25%的病例 发生乳头肌功能不全 后组乳头肌发生功能不全是其他部位的2-3倍
超声特点：
1 乳头肌附着处心室壁运动异常
瘤壁
瘤颈
径）
破裂倾向
更大
心腔附壁血栓
常见于大面积心梗、左室收缩功能重度受损和伴发室壁瘤 时
超声特点：
• •
好发于心尖部、前壁、侧壁 团块回声附着区域的节段性室壁运动异常 （室壁运动失调、减低或消失，呈僵硬感） 可呈多层状、中空状、或片状，回声强度及密度不均匀 边缘不规则，与心肌、心内膜无连续性 可突向心室腔，可随血流活动，可脱落而发生体循环或肺 循环栓塞
根据手术明确病例提出的诊断标准：
1
心腔在收缩期、舒张期均有局限性膨出和矛盾运动；
2 瘤壁心肌层有纤维化、变薄，与正常心肌部分有延续 ，即正常心肌层逐渐减少转为瘤壁； 3 瘤壁运动异常，可表现为矛盾运动或运动消失，异常 区与正常区有明确转折点；
4
瘤颈较宽，其长径大于瘤腔最大径
真性室壁瘤
超声特点：
左室上下径增大，心尖扩张、膨出，室壁变薄 ，无正常心肌组织回声 室壁无运动或矛盾运动，瘤壁与正常心肌相交 点有跷跷板样运动
右冠状动脉—右冠窦（10-11点钟）—沿右房室沟走行—分支
冠状动脉起始部经食道超声图左心源自室壁节段分析冠状动脉血供范围：
左前降支： 左室前壁、前间壁、 心尖部； 左回旋支： 左室侧壁、后壁； 右冠： 下壁、部分后间隔、 右室
粥样硬化斑块好发部位：
左前降支中上段、右冠中段、左旋支近段
冠状动脉超声解剖
正常左、右冠状动脉开口于主动脉左、右窦
正常左冠主干直径3-8mm，长度0.5-40mm
由于仪器的限制，常规经胸超声检查主要观察冠状动脉的主 干和较大分支近端
左、右冠状动脉起始部经胸超声图
2D：
主动脉根部短轴切面
左冠状动脉—左冠窦（3-4点钟）—走行于肺动脉主干与左心 耳间—分出左前降支和左回旋支
心尖部室壁瘤
下后壁室壁瘤
假性室壁瘤
多见于急性心梗的5-10天
多数由回旋支闭塞（侧壁、后壁）所致
心内膜和肌层破裂，心外膜连续
心室内血液进入破口，被粘连的心包和血 栓包裹，在心肌内或心外膜下形成血肿， 出现瘤样扩张
假性室壁瘤
超声表现：
1 心腔外有较大无回声区
2
3
与心腔相通瘤体颈部狭窄（瘤颈最大径与其平行的瘤腔最大 径之比小于0.5，而真性室壁瘤时大于0.5）
后降支较少见 左主干严重病变常出现于病变晚期
常规超声心动图检查
常规经胸超声检查目的：
1.
2. 3.
4.
观察心室壁的形态结构和活动状况来诊断心肌缺血性 改变； 评估瓣膜功能； 评估整体心功能（收缩及舒张功能）; 心肌梗死并发症的诊断
缺血梗死节段在常规超声上的表现：
形态结构： 室壁变薄、室壁回声异常、向外膨凸 活动状况： 收缩期室壁增厚率减低、消失、矛盾运动
经胸超声检查 经食道超声检查 三维、四维超声检查 组织多普勒成像（TDI） 超声负荷试验 心肌声学造影 彩色室壁运动显像技术（CK） 血管内超声显像 斑点追踪技术 ……..
超声检查技术
冠状动脉粥样硬化性心脏病
定义：
冠状动脉因粥样硬化病变 冠状动脉功能性改变（痉挛）
冠状动脉管腔狭窄、闭塞
心肌供血障碍
2 乳头肌形态变异：缺血乳头肌回声不均匀、增强，形 态不规则，收缩运动减弱 3 4 5 受累瓣叶脱垂 CDFI：多数反流束成偏心状，偏向受累瓣叶对侧 除外二尖瓣本身器质性病变
半定量判断室壁运动异常的程度
根据16节段分析法 ，评价每个节段室壁的运动幅度
正常—1分 减弱—2分 消失—3分 矛盾运动—4分 室壁瘤—5分
各节段室壁计分之和/参与计分室壁节段数 = 室壁运动积分指数 WMSI
M型超声
有较大局限性
二维超声（2DE）
敏感性：可早于心电图的异常和临床症状的出现
乳头肌功能不全
乳头肌断裂 室间隔穿孔 心脏游离壁破裂 心包炎
真性室壁瘤
病理特点：
结缔组织替代局部坏死心肌，在左室压力作用下变薄膨出
形态：囊状、靴型、不规则形或球型 瘤壁与正常心肌组织间有明确分界 瘤体内可有血栓形成
真性室壁瘤
发生率占AMI的22%，85-90%在左室前壁、心尖部
冠状动脉疾病的超声诊断
冠状动脉疾病
后天性 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉瘤
先天性（冠状动脉发育异常）
冠状动脉异常起源 冠状动脉瘘
超声心动图在冠心病中的应用
冠心病诊断的金标准：冠状动脉造影 其它影像学检查：MRI 、CT、同位素等
超声心动图的优势：
无创 简便 相对便宜 评价心功能 评价心梗后并发症 术中监测