上海市第十人民医院进修申请表
进修人员申请表
姓 名
性别
年龄
婚姻状况
民族
身份证号码
手机号码
健康状况
健康
职称
职务
工作年限
最后学历
毕业学校
及毕业时间
其他（请罗列）
单位名称
单位电话
收信地址及邮政编码
电子邮箱
医院等级
进修时间（月）
□月 其他：
现从事专业
申请进修科室
申请进修专业
执
业
资
格
证
书
类别
证书编码
执业范围
发证机关
发证时间
医师资格证业证书
医技资格证书
护士资格证书
护士执业证书
主要学习与工作
经历
起 止 年 月
学 习 和 工 作 单 位 名 称
职 务
进修目的和要求
本及
人外
专语
业水
技平
术
本人政治思想
表现
选送单位意见
（单位盖章） 年 月 日
接收科室意见
科主任签字/护士长签字： 年 月 日
接收单位主管部门意见
负责人签字： 年 月 日
备 注
请仔细填写个人信息（联系电话及邮箱），以方便接收《XX市人民医院进修人员录取通知书》，邮寄或发送时请同时附以下证件复印件：
1．身份证复印件
2．毕业证复印件（最后学历）
3．医师交医师资格证、医师执业证书复印件；医技人员交相关技术专业资格复印件；护士交护士资格证和护士执业证书复印件（助产士提供母婴保健技术考核合格证复印件）
2022年医院医院职工外出进修申请表
2022年医院职工外出进修申请表
申请人姓名：所在科室：职称：学历：联系电话（个人手机）：进修接收单位：
所在省市：进修接收单位联系电话：
申请进修时间：年月日至年月日
建立联系方式：□个人联系□科室联系
申请学习内容：
学习进修目的：
科主任审批意见：
审批人签字：审批时间：
教学处审批意见：
审批人签字：审批时间：备注提示：
1、进修人员需按科室所报当年进修计划进行填写。
2、进修出发前一周需向教学处提供进修所在单位带教老师或教学科联系电话。
3、进修人员需安排好科室工作，本人在出发前两周到人事处备案。
4、进修结束回院后三天内到教学处报到并提交进修鉴定及复印件，于回院后一月
内向教学处提交进修体会及讲座课件。
医务人员外出进修学习申请表
申请人:职 称：__职 务
所在科室：学习时间：年月日 ～年月日
学习内容：
方式： 进修□培训□学术会议□论文交流□考察□其他□
培训或举办单位：地点：
科室意见：
签名：年月日
医务科或护理部意见：
签名：年月日
科教科意见：
签名：（盖章）年月日
分管领导意见：
签 名：（盖章）年月日科教分管领导意见：签 Nhomakorabea名：年月日
主要领导意见：
签 名：年月日
备注：
1、请在完成相关程序后交该表到科教科备案。参会回院后如获取学分者，请将学分证复印件一并上交。
2、院领导签字审批后，如需报销请将该表复印件交财务科作差旅报销凭证。
3、参加市外会议的中层干部，需在申请获批后，离院前到院办公室办理中层干部离院请假手续。
医院进修申请表
医院
进修申请表
进修专业
单位名称单位地址邮政编码联系电话填表R期
姓名性别
照片出生年月民族
学历/学位职称/职务
身份证号从事专业
医院等级□三级医院□二级医院□部队医
院□其他
参加工作时间
执业证编号及执业地点
执业范围2020年6片印创
本
进
修
目
的
要
求
进修时间: 年月日至年月R
选
送
科
室
选送科室负责人签名（盖章）: 意
见
选
送
单
位
选送单位主管部门负责人签名（盖章）: 意
见
接
收
科
室
接受科室负贵人签名（盖章）: 意
见
接收医院审查意见
填写此表时要求书写工整，所填写悄况属实。
报到时请附上：
1.单位介绍信；身份证、执业证、专业技术资格证、学历/学位证明的原件、复印件。
2.本人免冠小一寸彩照电子版发送至教学部邮箱。
3.请进修学员自备工衣。
医院主管部门负责人签名（盖章）:。
进修人员申请表
姓名
性别
年龄
婚姻状况
身份证编号
职称
工作年限
最后学历
毕业学校
及毕业时间
单位名称
邮政
编码
电话
号码
申请进修
科别及专业
进修年限
住宿能
否自理
获取
执业
资格
证书
情况
证书名称
证书编号
发证机关
发证时间
主要学历与经历
起பைடு நூலகம்年月
学习和工作单位名称
职务
进修目的和要求
本人专业技术及外语水平
本人政治表现
选送单位意见
（单位盖章）年月日
接受科室意见
科主任签字：年月日
接受医院职能科室意见
医务科负责人签字：年月日
备
注
注：1、进修临床者，需具备执业助理医师资格，进修时间不低于6—12个月。
2、进修护理者，需是护理专业毕业。
3、进修医技者，时间不低于半年。
报到时审验证书原件，并交复印件存底。
**县人民医院医务科
2017年月日
地址：**邮政编码：*
联系人：**联系电话：**传真：**
医院进修申请表模板
姓名
性别
年纪
平易近族
贴
照
片
处
籍贯
省 市（县）
政治面孔
文化程度
健康状态
职称.职务
工作单位
德律风
单位地点地
邮编
邮箱
申请进修专业
进修时光
是否会电脑操作
医师执业证编码及执业规模
主
要
学
历
起 止 时 间
学 校 名 称
备 注
主
要
工
作
经
历
起 止 时 间
工 作 单 位 名 称
职 称
本
人
政
治
表现本人源自现有业务
水
平
外语
程度
选
送
单
位
意
见
（盖印） 年 月 日
入学考
试成绩
接
受
单
位
意
见
科室
看法
科室负责人 年 月 日
院系
看法
院系负责人 年 月 日
备
注
填表解释：各栏都必须卖力填写.填表后当年有用
医院进修申请表模板
创作时间：二零二一年六月三十日
姓名
性别
年龄
民族
贴
照
片
处
籍贯
省 市（县）
政治面貌
文化水平
健康状况
职称、职务
工作单元
德律风
单元所在地
邮编
邮箱
申请进修专业
进修时间
是否会电脑把持
医师执
起 止 时 间
学 校 名 称
备 注
主
要
工
作
经
历
起 止 时 间
工 作 单 位 名 称
职 称
本
人
政
治
表
现
本
人
现
有
业
务
水
平
外语
水平
选
送
单
位
意
见
（盖章） 年 月 日
入学考
试成果
接
受
单
位
意
见
科室
意见
科室负责人 年 月 日
院系
意见
院系负责人 年 月 日
备
注
填表说明：各栏都必需认真填写.填表后昔时有效
创作时间：二零二一年六月三十日
医院进修申请表模板
医院进修申请表
进修专业：
姓名：
进修时间：
选送单位：
联系电话：
年月日
进修生管理规定
一、进修人员在本院进修期间，必须严格执行本院规章制度，服从所在科室统一管理。
上班期间不得做任何与工作无关的事，一经发现，一律返回原单位。
二、来院报到时自带工作衣、听诊器。
进修专业和期限按原计划执行，中途不得私自更改，确需调整者报至科教科审核后落实。
三、进修人员在院进修期间的所有诊疗活动必须在上级带教老师的指导下进行，进修人员不能代表医院负担临时的医疗活动，严禁差错事故发生，一旦发生要及时报告带教老师，按医院有关规定处理，严禁隐瞒不报。
四、进修期间严格遵守劳动纪律，不得迟到、早退、旷工。
确需请假者，经带教老师和科主任同意后，一天以内者在科室审批备案，超过一天者需在科教科同时备案。
未经请假擅自离开工作岗位者即做旷工处理，旷工累计超过五天以上（包括五天）者，通报原单位并终止进修，不发给结业证书。
五、进修结束前一周，由进修生本人填写《医院进修人员轮转鉴定表》，所在科室对进修生进行结业考核。
科教科结合平时教学检查情况，对进修满三个月及以上者且考核合格者，发放结业证书。
六、进修结束时，必须及时到科教科办理离院手续，缴回医院发放的胸卡，不得提前或逾期离院，否则不予发放结业证。
医院进修申请表
（请双面打印）
年月日。
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申 请 表
进 修 科 室
姓 名
选 送 单 位
填 表 日 期
姓 名
性别
出生年月
学 历
政治面貌
现从事专业
职 称
本专业工作
年限
工作时间
申请进修专业
进修期限
取得医师执业
证书时间
医师资格证书编号
医师执业
证书编号
执业类别
执业范围
现在工作单位、地址
邮编
联系方式
(手机、固定电话)
主 要 学 历
部门：_______________________ （单位盖章）
日期：_________年____月____日
接 受 单 位 意 见
接受科室意见：________________
科主任签字：________________
管理部门意见：________________ （单位盖章）
日期：_________年____月____日
备 注
1. 进修联系部门为上海市第十人民医院科教处，电话/传真：021-********；
2. 进修具体要求参见《上海市第十人民医院进修人员报到须知》；
3. 汇款账号：上海市第十人民医院 04
建设银行虹口支行
起 止 年 月
学 校 名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ称
主 要 工 作 经 历
起 止 年 月
工 作 单 位 名 称
职务
英语水平
本人专业水平与进修目的
（请详细注明进修科室、部门、特殊诊疗技术名称及具体进修时间）
申 请 者 签 名___________ ________
选 送 单 位 意 见
负责人签字（必需）：________________