脓毒症及脓毒症液体治疗
中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)
液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG） 研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体 进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生。
一项前瞻性、非盲、序贯试验对773例干预期（限 氯液体治疗组， 脓毒症患者 55例）和760例对照 期（不限氯液体治疗组，脓毒症患者75例； P＝ 0.08）的危重患者的研究发现：限氯液体治疗组患 者平均肌酐升高水平低于不限氯 液体治疗组，其肾 脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组 （8.4% 比14%，P＜0.001），其需进行RRT的患 者数量也明显少于不限氯液体治疗组（6.3% 比 10%，P＝0.005），而两组间的院内病死率、住院 时间、ICU住院时间及出院患者RRT治疗率无明显 差异。
我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、 ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5项RCT 研究进行Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏 并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28 d 病 死率。
因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏 时可考虑应用白蛋白。 然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不 能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议 医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应 情况等社会因素。
脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和/或组织灌注不足 脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经 液体治疗后仍无法逆转
明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃）； （2）低体温 （体温＜ 36℃）； （3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2 个标准差； （4）气促； （5）精神状态的改变； （6）明显水肿或液体正平衡 （24 h超 过 20 mL/kg）； （7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL）〕且无糖尿病史。
2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，将脓毒症定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有较高的病死率。
每年全球有数百万人罹患脓毒症，其中1/4或更多的患者死亡。
与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，及时识别与恰当处理脓毒症患者可改善预后。
拯救脓毒症运动（SSC）自2022年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2022年、2022年进行更新，2022年的更新于2022年1月正式发布。
本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。
本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐那么为最正确实践声明（BPS）。
具体的推荐内容如下：一、初始复苏1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。
2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。
5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。
6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。
7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
二、脓毒症筛查与质量改良本指南推荐在医院内设立脓毒症筛查流程，并对筛查结果进行质量改良（强推荐，低证据质量）。
同时，建议开展脓毒症教育活动，提高医务人员对脓毒症的认识和处理水平（弱推荐，低证据质量）。
脓毒症和脓毒性休克治疗流程图
脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
二、入科或诊断后一般处理卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道吸氧，保持sPaO295%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP）记每小时出入量（特别是尿量）三、检验与检查急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。
急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。
非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。
四、沟通病情、签署相关知情同意书入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等）五、治疗1小时内给予广谱抗感染药物早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药：MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速加：血管加压素（最大剂量0.03U/min）加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15）存在消化道出血危险因素：应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid洛赛克耐信0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-2021年华医网继续教育答案
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读-2021年华医网继续教育答案备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项,更多问题答案请访问(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）1、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）A、根据中心静脉压补液B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]C、初始1小时给500ml晶体液。
D、先给胶体液500mlE、开始5小时内给晶体液30ml/kg2、有关脓毒症与脓毒症休克的液体治疗，首选（）A、胶体液B、白蛋白C、贺斯D、晶体液[正确答案]E、以上都是3、治疗脓毒症休克，首选血管活性药物是（）A、去甲肾上腺素[正确答案]B、肾上腺素C、多巴胺D、血管加压素E、以上都是4、处理脓毒症与脓毒症休克国际指南，首版是（）A、2000年B、2004年[正确答案]C、2008年D、2012年E、2014年5、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）A、可降低死亡率B、对危重病人有害C、不降低死亡率[正确答案]D、宜用于轻症病人E、以上都是6、多巴胺适用于下列哪一项病人（）A、快速型心律失常风险很低B、相对或绝对心动过缓C、符合A与B项病人[正确答案]D、低血压病人均适合E、以上都是7、经补液或适用血管活性药物后，仍低灌注，可使用（）A、多巴酚丁胺[正确答案]B、多巴胺C、肾上腺素D、654-2E、去甲肾上腺素8、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（）A、白蛋白B、晶体液C、羟乙基淀粉[正确答案]D、平衡晶体液E、生理盐水9、治疗脓毒症休克需要大量输晶体液时，可用（）A、万文B、贺斯C、白蛋白[正确答案]D、低分子右旋糖苷E、胶体液10、对脓毒症与脓毒症休克患者，作病原菌培养的时间是（）A、30分钟内B、45分钟内[正确答案]C、60分钟内D、120分钟内E、90分钟(二)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（二）1、对脓毒症与脓毒症休克尽早给抗生素时间是（）A、30分钟内B、45分钟内C、1小时内[正确答案]D、2小时内E、3小时内2、对大多数严重脓毒症与脓毒症休克，抗生素治疗疗程是（）A、1周B、7-10天[正确答案]C、10-14天D、15天E、20天3、关于念珠菌感染的危险因素说法错误的是（）A、免疫缺陷状态B、长期放置导管；近期大手术C、肠外营养，坏死性胰腺炎D、健康人患肺炎3天[正确答案]E、长期住院4、除哪一项外，余均可静脉注射（）A、阿莫西林B、头孢霉素C、万古霉素[正确答案]D、美罗培南E、青霉素5、延长T>MIC的方法是()A、增大负荷量B、增高峰值C、增加总量D、增多给药次数或持续给药[正确答案]E、减少负荷量6、根据专家共识，除哪一项外，余均为降级治疗的依据（）A、临床症状改善B、生物标记物（降钙素原）提示感染改善C、联合使用抗生素一段固定疗程D、用药3天[正确答案]E、休克缓解，升压药减量7、除哪一项外，余均为选用抗生素的依据（）A、病史过程B、感染部位及抗生素对此部位的穿透性C、感染场所D、性别[正确答案]E、是否并存免疫缺陷(三)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（三）1、使用氢化考的松剂量，24小时是（）A、100mgB、200mg[正确答案]C、300mgD、500mgE、800mg2、对于脓毒症相关的贫血（）促红细胞生成素治疗A、使用B、不使用[正确答案]C、可以使用D、不知道E、以上都是3、对成人脓毒症诱导的严重ARDS患者采用较高的PEEP（）较低的PEEPA、优于[正确答案]B、差于C、等于D、无法比较E、以上都不是4、对成人脓毒症诱导的严重ARDS（Pao2/Fio2<150）患者，使用神经肌肉阻滞剂要不大于（）hA、6B、12C、24D、48[正确答案]E、965、对成人脓毒症诱导的严重ARDS患者采用30cmH2O上限平台压（）较高的平台压A、优于[正确答案]B、差于C、等于D、无法比较E、以上都不是6、脓毒症与脓毒症休克使用糖皮质激素的指征是（）A、液体治疗无效B、使用升压药无效C、液体治疗与使用升压药无效[正确答案]D、凡休克病人均需使用E、以上都不对7、下面论述说法正确的是（）A、轻度凝血异常，则应输新鲜血浆B、对脓毒症推荐使用免疫球蛋白C、对脓毒症推荐使用血液净化D、一般情况下，输红细胞的指征是HB<70g/L[正确答案]E、一般情况下，输红细胞的指征是HB<50g/L8、对ARDS病人不推荐无创通气的理由说法错误的是（）A、不能调节低潮气量B、不能调节高PEEPC、病程较长D、不便于沟通[正确答案]E、易出现合并症(四)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（四）1、不建议使用碳酸氢钠改善血流动力学的pH值是（）A、≧7.00B、≧7.15[正确答案]C、≧7.20D、≧7.25E、≧7.352、对ICU脓毒症患者，控制血糖采用规范化方案，在两次血糖>（）开始胰岛素治疗A、100mg/dLB、120mg/dLC、140mg/dLD、180mg/dL[正确答案]E、200mg/dL3、在不出现低血糖前提下，对选择性病人血糖可控制在（）A、80-120mg/dLB、100-140mg/dL[正确答案]C、140-180mg/dLD、180-200mg/dLE、以上均可4、指南推荐对静脉输注胰岛素病人应该每（）监测1次血糖，直到血糖水平以及胰岛素剂量稳定A、0.5小时B、1-2小时[正确答案]C、2-3小时D、3-4小时E、4-5小时5、脓毒症病人发生应激性溃疡的独立因素是（）A、有肝病B、肾代替治疗者C、脏器衰竭积分高者D、以上均是[正确答案]E、以上均不是6、下列哪些病人需要比外科ICU病人保持较高的血糖（）A、糖尿病B、慢性高血糖C、内科病人D、以上均是[正确答案]E、以上都不是7、对于机械通气的脓毒症患者推荐（）连续性或者间断性镇静A、尽量最小化[正确答案]B、尽量最大化C、不使用D、限制使用E、不确定(五)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（五）1、早期给热量的定义是（）A、12小时内B、24小时内C、36小时内D、48小时内[正确答案]E、96小时内2、指南建议测胃残余量的指征是（）A、常规测定B、喂养不耐受C、反流误吸高风险D、B或C[正确答案]E、以上都是3、下列各组中，12个月入康复医院增多的是（）A、70%热量B、10-20卡/hC、40%-60%热量D、20%热量[正确答案]E、30-40卡/h4、促胃动力学药物的不良反应有(）A、QT间期延长B、室性心律失常C、猝死D、以上均是[正确答案]E、以上都不是5、胃喂养不耐受的高危人群是（）A、胃肌轻瘫B、糖尿病C、接受镇静剂D、以上均是[正确答案]E、以上都不是6、有关脓毒症的营养治疗说法正确的是（）A、推荐使用omega-3脂肪酸B、推荐使用促胃动力药物[正确答案]C、推荐使用静脉硒D、推荐使用精氨酸E、推荐使用激素7、对脓毒症与脓毒症休克病人首选（）A、早期肠外营养B、早期肠道联合营养C、早期肠道营养[正确答案]D、早期宜禁食E、早药物治疗期8、低热量的定义是（）A、70%标准热量[正确答案]B、40%标准热量C、80%标准热量D、50%标准热量E、60%标准热量9、脓毒症与脓毒症休克病人如早期肠道营养不可行，则采用（）A、前7天静脉葡萄糖B、耐受的肠道营养C、A+B项[正确答案]D、肠外营养E、以上都是。
2022年脓毒血症治疗指南
2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。
一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。
在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。
B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。
2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。
应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。
但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。
在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。
C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
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12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。
这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。
从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。
第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。
这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。
这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。
它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。
在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。
在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。
在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。
自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。
因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。
它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。
最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。
最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。
此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。
EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。
脓毒性休克的液体复苏治疗
乳酸、醋酸林格氏 液可以在血管内 外自由出入，因 此输入RL液体后 可以均匀的分布 在细胞外液。
RL液
20%
ECF: 80%
Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异
HES
正常情况下 HES仅可以保 存留在血管内， 除非存在毛细 血管渗漏
细胞内液
已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级 MOF和死亡
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2
复苏措施的优先顺序:
(1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理ood-/Components
e.g. 0.9 % NS、HS
Ringer´s Lactate
Ringer´s
Acetate
Natural colloids
Artificial colloids
Albumin
Gelatin Dextran Starch
Whole blood Packed red cells Plasma
组织间液 血浆
Crystalloid vs Colloid： 争议
晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析
Fluid resuscitation with colloid or
crystalloid solutions in critically ill
patients: a systematic review BMJ 1998;
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♞ Bundle的基石----- 创立了重症医学重要的治疗理念
EGDT的争议与挑战
EGDT基于Rivers发表的方案，该推荐描述采用一系列包括CVP和Scvo2在内 的一系列“目标”，但该方法在ProCESS，ARISE，PROMISE三项高质量 RCT试验中未见显著降低死亡率。
前两个已经发表的研究显示EGDT不能获益。不过，这两个 研究的死亡率都低于预期，比如ProCESS研究60天在院死 亡率为18.9%（预期为30-46%），ARISE研究90天死亡率为 18.8%（预期为38%）。
脓毒性休克的诊断标准
1.存在感染或疑似感染。 2.序贯的（脓毒症相关）器官衰竭评分 （SOFA）较基线上升≥２分。
脓毒性休克的临床表现
1.原发感染症状：如发热、咳嗽、呼吸困难、腹痛、腹泻、黄疸、尿 路刺激等。
2.休克代偿期：血压正常或略低，脉压低，器官灌注减少，苍白、少 尿，心慌烦躁。
3.休克失代偿期：心脑供血减少，烦躁加剧或嗜睡昏迷，持续低血压、 少尿无尿，皮肤花斑湿凉。检查有酸中毒。
容量复苏的阶段性
Cordemans ：三次打击（three-hits）学说 ①第一期 ：低灌注，发病6小时 →早期目标导向治疗（EGDT） ②第二期：再灌注，发病48-72小时 →限制性液体治疗 ③第三期：水肿，发病72小时以后 →晚期目标导向性液体清除， 反向容量复苏。（Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）
脓毒症休克液体复苏的时机
休克不同阶段，病理生理不同，液体管理策略也不同。目前主 张：
1.早期充分液体复苏（最优先）：早诊断、早补液，及时恢 复氧的输送，逆转组织缺氧，并最大限度地减少线粒体功能障碍。 可以降低病死率。
2.后期限制性输液：后期液体治疗对组织灌注的改善有限， 且病因未除，毛细血管仍扩张和渗漏，过多补液易引起水肿。要参 考血流动力学和灌注指标评估。
更多研究支持Bundle的有效性
Levy教授等分析了从2005年1月1日至2016年6月30日这7.5年之间入组SSC数据库的 患者信息，结果显示对Bundle高依从性组的死亡率为29%，而低依从性组死亡率达 38.6%，且随着依从性增高，每个季度死亡率可下降0.7%，住院时间减少4%。
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结论
♞更快的完成3小时Bundle以及更快给予抗生素治疗 ，与更低的风险调整后死亡率相关。 ♞如果能对脓毒症及脓毒症休克患者作出更迅速的识 别和治疗，可能能减少本可避免的死亡的发生。
• 1h－Bundle:
• 1. 测量乳酸水平，如初始乳酸水 平高于2 mmol/L则予重复测量
• 2. 在给予抗菌药物前获取血培养
要重视脓毒症器官衰竭评分，也要重视临床表现。
指南旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患 者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能 力。
脓毒症/脓毒性休克治疗进展及争议
♞ 2001年，Rivers提出EGDT（早期目标导向治疗）
♞循
证----- SSC指南
♞ 指 南 核 心----- Bundle(集束化治疗)
死率无差别。但是液体复苏的策略仍是积极的。
重症患者易发生容量不足
40% ~ 72%的ICU患者存在低血容量
创伤、消化道溃疡
手术、产后大出血 急性大失血
体液过丢失
过分的限制液体输注
低血 容量
医源性因素
呕吐、腹泻、脱水、 利尿
血管外渗漏
烧伤、脓毒血症等 导致的毛细血管通 透性增加
液体过负荷对机体同样有负面影响
• 3. 给予广谱抗菌药物
• 4. 对于低血压或乳酸水平>/=4 mmol / L，开始快速输注30 mL/kg晶体液
• 5. 如果患者在液体复苏期间或之 后仍处于低血压状态，则启用血 管加压药，以维持平均动脉压水 平>/=65 mm Hg
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序贯的（脓毒症相关）器官衰竭评分（SOFA）标准
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两个50%
大约50%脓毒症发展为脓毒症休克。 脓毒症休克的住院病死率接近50%
脓毒症/脓毒性休克患者的液体治疗
保健五匹马，缰绳自己拉
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♞.脓毒症定义、诊断及液体复苏的重要性
♞.液体治疗的相关进展争议及监测指标
♞.脓毒症复苏液体的选择
CONTENTS
♞.总结
脓毒症/脓毒性休克的定义
1.脓毒症：感染+器官功能障碍。 2.脓毒性休克：感染+器官功能障碍+严重的循环、细胞、代谢紊乱
4.休克难治期： 循环衰竭：顽固低血压、活性药效不佳。脓毒症休克的临床脓毒症/脓毒症休克诊断思维
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脓毒症/脓毒症休克治疗（2018中国版）
1.液体复苏 2.输血 3.抗感染 4.血管活性药 5.糖皮质激素
6.抗凝 7.透析 8.机械通气 9.镇静镇痛 10.血糖管理 11.应激性溃疡预防
脓毒症休克液体复苏的目的
目的： 增加有效循环血量，进而增加静脉回流，提高心输出量，改善
灌注 增加氧的输送，挽救组织器官。 1.改善微循环：毛细血管密度增加，小动脉平均内径增宽。 2.降低病死率。与常规治疗比较，28天病死率33%对49%。 3.EGDT与常规液体治疗的价值受到质疑，主要在60d和90d病
Levy MM, Rhodes A, Phillips GS et al (2015) Surviving Sepsis Campaign:association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care Med 43:3–12