肝硬化并发肝性脑病
肝硬化失代偿期并发肝性脑病的观察及护理
肝硬化失代偿期并发肝性脑病的观察及护理【摘要】目的：总结肝硬化失代偿期并发肝性脑病的护理措施，以提高临床护理水平。
方法：对74例肝硬化失代偿期并发肝性脑病患者实施及时有效的护理措施。
结果：53例患者及时发现肝性脑病的先兆，去除诱因，及早控制肝昏迷的发展，预后较好。
结论：肝硬化失代偿期并发肝性脑病患者正确的观察及护理，对及时治疗与控制疾病的发展具有积极作用。
【关键词】肝硬化；肝性脑病；观察；护理我科2003年1月～2006年7月收治74例肝硬化失代偿期并发肝性脑病的患者，现将临床观察及护理措施报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：74例肝性脑病患者中男51例，女23例，年龄20~80岁，平均54.3岁。
按肝性脑病分期标准[1]：Ⅰ期(前驱期)15例，Ⅱ期(昏迷前期)24例，Ⅲ期(昏睡期)19例，Ⅳ期(昏迷期)16例。
1.2 主要治疗：合理补充足够的营养，饮食中控制蛋白质的摄入，清洁灌肠，酸化肠道，减少肠道内氨的产生和吸收，促进有毒物质的代谢清除；减少氨类药物的应用，给予乙酰谷酰胺、精胺酸等；改善缺氧，纠正氨基酸代谢和水电解质平衡紊乱，积极防治其它并发症，必要时行人工肝支持治疗。
2 护理2.1 肝性脑病早期症状的观察与护理2.1.1 病情观察：严密观察病情变化，为肝性脑病的前期诊断治疗提供依据。
多数肝硬化患者发生肝性脑病前都有性格的改变、情绪反常或行为错乱等。
护士加强临床观察，尤其是夜间。
当患者出现上述症状时，可采取与患者交谈的方法，了解患者的反应性和回答问题的能力、定时定向力、计算力等。
在测试时一般采取最简单的方法，如问患者叫什么名字？现在是白天还是晚上？在哪个地方？以及10以内的加减法等。
肝性脑病早期患者在回答这些简单问题时常出现反应迟钝或错误。
2.1.2 继发感染：如发热、血象增高，可能继发感染，可选用有效的抗生素治疗，做好病房环境消毒，保持空气流通，严格执行无菌操作，预防感染。
2.1.3 严密观察水电解质及酸碱失衡：特别是使用利尿剂患者，更须加强观察，定期抽血测定电解质，并及时给予补充纠正。
肝硬化并发肝性脑病
肝硬化并发肝性脑病临床路径（2011年版）一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K 74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
3.针对发病机理采取措施。
4.基础疾病的治疗。
（四）标准住院日为13–14日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6 /K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；（3）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。
3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。
（七）治疗方案与药物选择。
1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。
2.对症及支持治疗。
（1）经口、鼻饲或静脉营养。
（2）热量供应：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。
肝硬化并发症
肝硬化病并发症
肝硬化病人常死于各种并发症，故对并发症的认识及治疗非常重要。
(1)、上消化道出血：是肝硬化最常见的并发症，多突然出现呕血及黑便。
出血的原因：①食道、胃底静脉曲张破裂出血。
②约有30％一40％出血是因为并发消化性溃疡、急性胃粘膜病变等疾病。
③因肝功障碍，凝血因子生成障碍，凝血功能减低，引起上消化道粘膜弥漫性出血。
(2)、肝性脑病：是晚期肝硬化最严重并发症。
约50％病人有—定的诱因，有诱因者，去除诱因，经正规治疗，预后较好。
无诱因者预后极差，病死率较高。
此外，可出现脑脊髓损害症状，主要表现：痉挛性截瘫，下肢肌张力增高等。
(3)、感染：因长期患病，营养不良及脾功亢进，白细胞减少等，使机体抗感染能力及免疫功能低下，易造成各种感染，较常见腹膜及肠道感染。
(4)、电解质紊乱：常见低钾、低钠、低氯血症、代谢性碱中毒。
(5)、肝肾综合征：肝硬化晚期顽固性腹水基础上，出现功能性肾功衰竭此时肾脏无明显病理改变。
临床表现：①少尿或无尿；②稀释性低钠血症；③低尿钠；④氮质血症。
(6)、肝癌：肝硬化者常并发肝癌，特别在国内病毒性肝炎是肝硬化的主要病因，国内外正研究乙型肝炎—肝硬化—肝癌三者之间的关系。
肝硬化致消化道大出血并发肝性脑病34例护理体会
粉 等碱性食 物 ， 中和 胃酸 、 收敛黏膜 ， 有助止 血 ， 同时限制 钠 盐及蛋 白质 ， 预防肝性 脑病 的发生。避免进食粗糙 、 硬食 物 坚
综上所述 ， 硬化是一种常见病 ， 肝 上消化道 出血 和肝性脑
病 是本病 死亡 的主要 原 因 ， 如何提 高抢救 成功率 ， 少并发 减 症， 降低病死率 ， 一直是临床 医务工作者关 注的问题 。早期 防
的解毒与清除能力减退 。 感染可增强组织 的分解代谢 ， 从而增 加产氨 ， 而诱发肝 昏迷 ， 威胁患者生命 。护士应 了解肝性脑病
炎肝 硬化 ２ ５例 ， 型肝炎肝硬 化 ３例 ， 丙 酒精性 肝硬 化 ４例 ，
药物性肝硬化 ２ 。 例 １ 治疗 方法 ：４例患者均 给予止血 、 ． ２ ３ 保肝 、 抗感染等处理 ： 奥 曲肽 ０６ 、 用 １０ｈ 谷 胱 甘肽 １ ／ ， ． 连 ２ ， ． ｇ 支链 氨基 酸 ２ ａ ２ ０ｍＬｄ 门冬 氨酸鸟 氨酸 １ ｄ 静 脉滴注 ， 浆 白蛋 白支 ５ ／、 Ｏ ， 血 持 等治疗 ， 热者加用 头孢他 啶 ３ｇ 每 日２次 ， 发 ， 持续静 脉滴
（ ） ７ ２ ７ ４ ９ ： １— １ ．
术毕手术器械用流动水 冲洗 ， 要轻拿 轻放 ， 以免损坏 。洗
净后擦干 ， 器械的管 腔可用氧气吹干 。摄像镜头 、 对 冷光源导 线用易吸水 的软布擦干净 ， 无角度盘好 ， 勿折 弯放 置。每次术 前用 ２ ％戊二醛浸泡 １ ， ０ｈ 使用前用 ０９ ．％氯化钠注射液冲洗 ，
止并发症发生 ， 除了积极治疗原发病外 ， 护理人员的细心 观察 、
及辛辣 刺激 性食物 ， 注意营养 。尤其是病情稳定 时一定要 向
患者及 家属宣传控制饮食 的重要性 ， 以免诱发再 度 出血 。肝 性脑病患者必须控制饮食 中的蛋 白质 。昏迷期 给无蛋 白质饮
肝硬化失代偿期并发肝性脑病的临床护理体会
肝硬化失代偿期并发肝性脑病的临床护理体会兰春容（四川省绵阳市中医医院，四川绵阳621000）［摘要］目的：回顾性分析肝硬化失代偿期并发肝性脑病的临床护理方法，对该病的护理经验进行总结，并为临床护理工作提供参考依据。
方法：收集46例肝硬化失代偿期并发肝性脑病的患者，经过基础护理、心理护理、饮食护理等有效的护理措施后，观察其临床症状改善（主要指意识、行为改变）的情况。
结果：46例肝硬化失代偿期伴肝性脑病患者，其中肝性脑病Ⅰ期与Ⅱ期患者25例，未加重即向Ⅲ期与Ⅳ期转变者23例；肝性脑病Ⅲ期与Ⅳ期患者21例，于24h后成功苏醒9例，于48h后成功苏醒6例，于72h后成功苏醒4例，1周内成功苏醒2例；病情均得到了不同程度改善，其中，预见性护理有效率为92%；临床护理有效率为100%。
结论：密切观察患者病情变化，给予精心的基础、心理和饮食护理以及预见性护理，对预防肝性脑病的发生、发展以及降低肝硬化失代偿期并发肝性脑病的病死率，提高本病的疗效均有较为重要的意义。
［关键词］肝硬化失代偿；肝性脑病；护理肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。
病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。
肝硬化晚期即肝硬化失代偿期，常出现上消化道出血、肝性脑病、继发性感染等并发症。
其中肝性脑病是肝硬化患者最常见的死亡原因，主要临床表现为意识障碍，行为异常甚至昏迷［1］。
其发病凶险，且由于病情复杂，临床疗效差，常反复发生。
因此，全面、整体、有效的护理措施可在一定程度上缓解肝性脑病症状，减少复发及降低病死率。
本次回顾性分析2010年9月 2012年7月我科收治的46例肝硬化并发肝性脑病的患者，经过有效的护理措施后肝性脑病发生、发展及转醒的改善情况情况等，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料：46例肝硬化失代偿期并发肝性脑病患者均系我院脾胃病科住院患者，年龄40 78岁，其中男29例，女17例；乙型病毒性肝炎肝硬化32例，乙醇性肝硬化11例，原发性胆汁性肝硬化3例；肝性脑病Ⅰ期与Ⅱ期25例，Ⅲ期与Ⅳ期21例；46例患者中30例为第一次出现肝性脑病，10例为第二次出现肝性脑病，6例为多次出现肝性脑病。
肝硬化病人并发肝性脑病时的局部神经系体征：一种被低估了的病种？
２ ６ 肝 硬 化 病 人 并 发 肝 性 脑 病 时 的 局 部 神 经 ２
系体 征 ： 种 被 低 估 了 的 病 种 ？ 一
５１ ８．
［ ］Ｃｄ 英 ／ ａ—
ｒｎｌ Ｆ ∥Ａ ａｔ ｅ ｔ ｏ ． ０ １ ９ （ ） 一 １ ａｅ Ｊ … ｍ ＪＧ ｓ ｏ ｎ ｒ１一 ０ ，６ ２ ． ５ ｒ ｅ ２ ５
获 取 病 人 详 细 病 史 ， 集 病 人 活 检 时 血 清 收 标 本 进 行 全 面 实 验 室 项 目测 定 。酒 精 滥 用 定 义 为 每 日酒 精 摄 人 超 过 ６ ０ ｇ且 持 续 时 间 至 少 １ ０
年。
化 诊 断 根据 肝 活 检 证 实或 根 据 临 床 （ 水 、 病 腹 肝
评 估 将 肝 细 胞 增 生 与 临 床 和 人 口统计 学 特 点 综
合 考 虑 时 ， 细胞 增 生 是 否 为 ＨＣ 肝 Ｃ发 生 的 独 立
风 险 因素 。
方 法 回顾 性 研 究 ９ 例 １ ８ ｒ ７ ９ ８年 至 １９ ９ ４年 肝 活 检 证 实 为 肝 硬 化 而 肝 功 能 良好 （ ｈｌ 级 Ｃｉ Ａ ｄ
平 均 随访 ５ （ ２～１０ 个 月 ， 期 间 ３１ ２） 此 体 征 ） 生 化 参 数 、 声 检 查 和 内窥 镜 检 查 （ 脉 、 超 门 高 压 征 象 ） 肝 病 严 重 性 评 估 按 Ｃ ｉ — ｕ 分 。 ｈｌ Ｐ ｄ 级 。Ｈ 诊 断 标 准 ： 有 相 应 的 神 经 精 神 征 象 ， Ｅ ① 如 ： 睡 、 识 模 糊 、 体 外 系 张 力 过 高 、 翼 样 嗜 意 锥 扑 震 颤 、 病 性 口臭 。② 排 除 其 它 原 因性 代 谢 性 肝 脑 病 。③ 有 典 型 脑 电 图 （ Ｅ 图像 。 Ｅ Ｇ） 对 所 有 并 发 Ｈ 的肝 硬 化 病 人 进 行 全 面 体 Ｅ 检 ， 院期 间 和 随 访 时 重 复 体 检 和 Ｅ Ｇ 检 查 。 住 Ｅ 凡 有 Ｆ Ｓ病 人 均 进 行 脑 Ｃ Ｎ Ｔ扫 描 。 ７天 后 存 活 者再 次 复 检 。所 有 Ｆ Ｓ病 人 在 脑 Ｃ Ｎ Ｔ扫 描 排 除
24例肝硬化并发肝性脑病早期患者的临床观察及护理
将托手板 、 头架 、 支腿架都 加上衬 垫 ， 避免皮肤 直接接触 金 属床缘及金属腿架 ； 枕部垫一 睹喱头 圈 ， 避免头部受 压 ； 建 立静脉通路 的一侧上肢用 布 巾包裹 保暖 置于托手板 上 ， 另
稳 定 性 更 容 易 受 到 破 坏 。所 以 ， 气 腹 过 程 中 ， 术 室 护 在 手
２ 孙 红 华 ． 腔 镜 直 肠 癌 手 术 体 位 性 神 经 损 伤 的 护 理 干 腹
预 ［ ］ 现 代 中西 医结 合 杂 志 ，０ ８ １ ３ ） ５ ２ Ｊ． ２０ ，７（ ３ ：２ ７—
有重要的意义 。
气腹的建 立 、 低脚 高 的体 位 均 造成 腹 腔 内容 物上 头 移 ， 肌抬 高压 迫胸 腔 ， 膨胀 受 阻 ， 道 阻力增 加 ， 膈 肺 气 氧饱 和度下降 ； 气后 腹 内压 升高 ， 过迷 走神 经反 射 可引起 充 通
心 率 减 慢 ； 腔 室 综 合 征 （ｂ ｏ ｉａ ｃｍｐｒ ｎ ｓｎ ｒｍ ， 腹 ａｄ ｍ ｎｌ ｏ ａｔ ｔ ｙｄｏ ｅ ｍｅ
２ ４例 肝 硬 化 并 发 肝 性 脑 病 早 期 患 者 的 临 床 观 察 及 护 理
潘 英 苑 ， 少 丽 穆
（ 西省 汉 中 市 ３０ 陕 ２ １医院 消 化 内科 ， 西 陕 汉中 ７３ ０ ） ２ ００
摘要
目的 ： 察 探 讨 肝 硬 化 并 发 肝 性 脑 病 早 期 患 者 的 临 床 观 察 及 护 理 方 法 ， 结 其 护 理 体 会 及 临床 价 值 。方 观 总
法 ： 取 ２０ ０ ～ ０ １ ４间 ２ 选 ０ ９— ４ ２ １ —０ ４例 肝硬 化 并 发 肝 性 脑 病 早 期 患者 ， 给 予 针 对 性 的 护 理 干 预 ， 其 临床 病 历 均 对 资料 进 行 回顾 性 分 析 。 结 果 ：４例 患 者 经 治 疗 及 护 理 后 ， 情 好 转 ２ ２ 病 Ｏ例 ， 自动 出院 ３例 ， 亡 １例 。其 中为 Ｉ～ 死 Ⅱ期 的 患 者 有 ２ ２例 ， ９ ． ％ ， 于上 消化 道 出血 诱 发 肝 性 脑 病 有 ３例 ， 占 １７ 由 经及 时 进 行 抢 救 ， 中 ２例 好 转 出 院 ， 其 １
52例肝硬化并发肝性脑病发病诱因分析
６２ ．
刘 沛． 肝衰竭发生机制研究现状 Ｉ］ － ．中 国实用 内科杂 志 。 ｊ
２０ ， ５９ ：８ －８ ． ０ ５ ２ （ ） ７ ０ ７ １
（ 本文应用小剂量糖 皮 质激 素和 肝素治 疗重 型肝 炎 ． 未给 出应用 的适应症 ， 用法不规范也不合 理 。 未说 明监测情况 ． 更 从 结果看 ， 疗效也不好 。 本刊不推荐读者模仿应用—— 编者注） （ 稿 ： ０ ６０ － ５ 收 ２ ０ － ８２ ）
维普资讯
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２０ 年 ２ ０７ 月第 １ 卷第 １ ０ 期
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５ ・ ７
可 以使肝 细胞 肿胀 减轻 ， 窦腔 通 畅 ， 肝 毛细胆 管 淤胆 减 轻 ， 以改善 肝脏 微循 环 ［ 可 ８ 叫 。 观察 结 果表 明 ， 综合 支持 疗 法 的基础 上 ， 用 小 在 应
例（ ５ ）肾功能不全 １ ３ ， ０例 （９ ２ ） 医源性 因素 （ 括利 尿 、 １ ． ， 包 放腹水 、 术 、 手 镇静 剂） １例 （ １ ２ ） 高 蛋 白饮 食 ７例 １ ２． ．
（３ ５ ） 便秘 ６例（ １ ５ ）腹泻 ２例 （． ５ ）其 他 ３例（ ． ７ ）不 明原 因 ３例 （． ７ ）诱 因的多少 、 １ ． ． １． ， ３ ８ ． ５ ７ ． ５ ７ 。 肝功 能损害
２ ０３ １ （ ） ３ — ８ ０ 。１ １ ：７３ ．
［ ３ 郝菁华 ， ８ 石军 ． 任万华 ． 肝 素在慢性 乙 型肝 炎治疗 中的 等．
应用 ［］ 临床 肝胆病杂志 ，０ ２ １ （ ） １ ９１０ Ｊ． ２０ ．８ ２ ：０ ‘１ ．
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肝硬化并发肝性脑病临床路径
（2011年版）
一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴
K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*）。
↑（二）诊断依据。
根据《实用科学》（灏珠主编，人民卫生，2005年，第十二
版）。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用科学》（灏珠主编，人民卫生，2005年，第十二
版）。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
3.针对发病机理采取措施。
4.基础疾病的治疗。
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（四）标准住院日为13–14日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K7
2.903伴
K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；
（3）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。
3.疑有颅感染者可选择：脑脊液检查。
（七）治疗方案与药物选择。
1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。
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2.对症及支持治疗。
（1）经口、鼻饲或静脉营养。
（2）热量供应：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。
（3）蛋白质供应：肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。
（4）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。
3.针对发病机理采取措施：
（1）减少肠道氨及其他有害物质的生成和吸收：
①清洁肠道：口服或鼻饲25％硫酸镁30–60ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；
②降低肠道pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜；
③抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；
④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。
（2）促进氨的代、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。
①降血氨药物：包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不文档Word
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全患者，即血清肌酐>3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。
②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。
③改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。
4.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。
（八）出院标准。
1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。
2.停止静脉输液，至少3天。
（九）变异及原因分析。
1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。
2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路
径。
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二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴
K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* ）
患者：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：13–14日日期住院第1–2 天
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