呼吸机培训

存在
有创--插管或切开 高数十倍 较多 较好 好 容易 可以 失去 减少 要求低 不易脱机 稍晚 慢
增加 要求高 易脱机 可早期锻炼 快
图1 NIPPV在呼吸衰竭中的临床地位
积极的常规治疗
有效
鼻（面）罩通气 插管通气 常规脱机
无效
继续使用
1~2h后如无改善 （PaCO2下降＜16%， pH ＜ 7.30， PaO2≤40mmHg ）
各种通气模式的定义及优缺点比较（4）
10、呼气末正压通气（PEEP) 包括：
连续气道正压通气（CPAP）——自主呼吸时，患者吸气
和呼吸时均保持气道压力为正压 呼气气道正压通气（EPAP） ——自主呼吸时，患者吸 气时气道压力为负压或零，而呼气时保持气道为正压 连续正压呼吸（CPPB） —— 在机械通气辅助呼吸时加
呼吸机参数的设置
二、通气频率（f） 通气频率取决于通气模式。 达到理想的每分钟通气量和PaO2目标值 控制性通气时成人频率一般为12～20次/分。 选择IMV或SIMV通气时，应根据患者自主呼吸能力选 择机控频率，初始选择较高频率（较自主呼吸频率略少）， 待病人情况好转后，在维持潮气量不变的情况下，逐步降 低通气频率，直至病人能完全自主呼吸。
减少病人的呼吸功和呼吸氧耗
机械通气的相对禁忌症

急性心肌梗塞时机械通气的对策： 技术熟练的医生操作，尽量缩短操作时间，避免
（2）气管插管应在严密监测心电示波情况下，由 操作过程中对病人的有害刺激。
（3）初期给予高浓度氧，待缺氧症状改善后，逐 渐将FiO2降至50％以下. 采用小VT 、较低的I:E、 避免过高的PEEP，尽量减少血压波动和正压通 气对血液动力学的不良影响。
呼吸机按照指令间 隙为病人提供正压 通气，间隙期病人 行自主呼吸
避免呼吸性酸中毒，自主呼吸时不提供 降低平均气道压， 通气辅助，需克服 避免病人呼吸肌萎 呼吸机回路阻力。 缩和对呼吸机依赖，频率设置过慢，可 利于撤机 致疲劳和高碳酸血 症 减少呼吸功，增加 潮气量，减慢呼吸 频率，人－机协调 好，较舒适 压力支持不恰当则 致通气量失当，中 枢驱动受抑者不宜 使用
机械通气的相对禁忌症
三、低血压和休克

低血压或休克病人应用正压通气的主要顾虑：
正压通气增加胸内压，减少回心血流，可减少心输出
量，引起低血压，加重休克。

采取的对策： （1）采用小潮气量（6～8ml/kg），较快频率，正常吸呼 比，尽量采用结合自主呼吸的辅助或支持模式，避免加用 外源性PEEP。 （2）应用机械通气的同时，积极补液扩容、纠酸。
（1）心脏骤停或严重的心律失常； （2）血液动力学的紊乱，低血压、休克； （3）诱发和加重心衰。
机械通气的相对禁忌症
急性心肌梗塞时机械通气的对策：
（1）急性肺水肿，适当加用PEEP 影响胸膜腔负压，减少静脉回心血量， 减轻左室后负荷 平均主动脉压增加改善冠状动脉灌注 增加肺泡内压，减少肺水肿的液体外渗 和肺泡的液体充盈，提高PaO2。
使用A-C通气模式时，应根据病人的生理需要设定通气 频率，若存在呼吸性酸中毒，预设频率可较高。通常设定 比自主呼吸低2～4次/分。
呼吸机参数的设置
3、吸气流速 婴儿：4～10L/min； 成人：40～80L/min。
适当的吸气流速，可维持良好的通气功能。
吸气流速过快，将增加气道峰压和潮气量。 吸气流速过慢，可维持较低的气道峰压，但可 引起人机对抗和呼吸功明显增加。 4、吸气时间（或吸呼比）
呼吸机的分类
常频呼吸机 （1）正压呼吸机 压力转换型 容量转换型 时间转换型 高频呼吸机
（2）负压呼吸机 高频正压呼吸机 （HFPPV） 铁 肺 （Tank呼吸机） 高频喷射呼吸机 盔甲式呼吸机 （HFJV） 高频振荡呼吸机 （HFO）
流速转换型
夹克衫式呼吸机
机械通气的连接方式
负压 铁肺、胸腹雨披式 胸甲、夹克 面罩（鼻、口鼻） 鼻囊管 接口器 病人
3、辅助—控制通 结合AV和CV的特点，可保证呼吸频率、 如辅助频率过快， 气 （A—CV） 通气靠病人触发， 通气容量（或压力）可致通气过度和发 并以CV的预设频率 正确设置触发敏感 生auto-PEEP，久用 作为备用 度和流量，可降低 易致呼吸肌萎缩 病人呼吸功
各种通气模式的定义及优缺点比较（2）
定 义
靠病人触发，呼吸 机以预设条件提供 通气辅助 完全由呼吸机控制 通气的频率、潮气 量和吸呼比
特 点
自主呼吸易与呼吸 机同步 恰当应用可最大限 度减少或完全替代 病人的呼吸功
缺 点
需仔细调整触发敏 感度和预设通气条 件 易发生通气过度或 不足，自主呼吸与 呼吸机不同步，长 期使用易致呼吸肌 萎缩
无创
正压
呼吸机
气管插管（鼻、口腔）
有创
气管切开
建立气道与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力
无创通气
有创通气
无创与有创的区别
无创--面罩 气道阻力 呼吸机相关肺炎 有效通气 密闭性 消除分泌物 镇静药使用 维护呼吸道防御功能 死腔 舒适和配合 脱机 康复 使用方便迅速 低 少 较低 差 较困难 不能
8、通气模式 9、湿化器 10、报警范围
5、触发敏感度
呼吸机参数的设置
一、潮气量（VT）
定容型呼吸机可以直接预设VT，定压型
呼吸机需通过预设吸气压力水平来调节VT 。 成人VT一般为5～15ml/kg， 小潮气量（5～8ml/kg）肺保护性通气策略、 允许性高碳酸血症
呼吸机参数的设置
呼吸机死腔的概念
用PEEP，患者吸气和呼气均保持气道内正压
连续正压通气（CPPV） —— 在机械通气控制呼吸时加 用PEEP，患者吸气和呼气均保持气道内正压
各种通气模式的定义及优缺点比较（5）
11、指令每分钟气量通气（MMV）：呼吸机预设每分钟通 气量，病人存在自主呼吸，呼吸机仅补充不足的通气量。 12、气道压力释放通气（APRV）：靠预设的周期性的 PEEP释放来提供部分通气支持，可降低气道峰压和气压 伤的危险，增加潮气量。 13、液体通气（LV）：经气管先注入一种对O2和CO2高度 可溶和低表面张力的液体（全氟碳类化合物），然后进行 常规通气。可显著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺顺应性。 尚属试验阶段。
面罩通气辅助脱机
呼吸机治疗的适应症
急性呼吸衰竭—各种原因 呼吸系统疾患、神经肌肉和中枢神经系 统，心胸外科手术后，安眠药中毒等 慢性呼吸衰竭(COPD)急性加重 呼吸康复治疗
机械通气的禁忌症
机械通气无绝对禁忌症
相对禁忌症：
（1）巨型肺大泡和肺气囊肿；
（2）大咯血活动期；
（3）急性心肌梗塞；
（4）严重低血压或休克；
14、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV）、容量 保障压力支持通气（VAPSV）等，均因应用临床时间不 长，尚无经验积累，需进一步研究。
呼吸机参数的设置
1、潮气量（VT） 2、频率（f） 6、吸氧浓度（FiO2） 7、呼气末正压（PEEP）
3、吸气流速（VI） 4、吸气时间（TI）
或吸呼比（I∶E）
呼吸机的吸气时 增加功能残气量，降 间大于呼气时间，低气道峰压，改善氧 吸呼比为 合，减少对高PEEP的 1.5:1～4:1 需要
9、双相气道正压 自主呼吸时交替 利用两种不同的压力 病人需要有较稳定 通气 给予两种不同水 定时切换产生的FRC 的自主呼吸，提供 平的气道正压 改变，增加呼出气量， 的机械辅助功较低 （BiPAP） 提供通气辅助，保留 病人的自主呼吸
（5）未经胸腔减压的严重气胸；
（6）活动性肺结核。
机械通气的相对禁忌症
一、肺大泡和肺气囊肿

机械通气的主要顾忌
气胸、纵隔气肿、皮下气肿等气压伤
有人认为，只要肺大泡直径小于1.5cm，
没有反复发生自发性气胸的病史，如病情需 要，经气管插管或气管切开进行机械通气， 仍然相对安全的。
机械通气的相对禁忌症

肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策
（1）严格掌握适应症，尤其是巨大型薄壁肺大泡或近期 发生过肺大泡破裂、自发性气胸者，一般不采用正压常规 通气，但可应用高频通气。 （2）密切监测，设置好气道高压报警限。及时处理可能 诱发气道高压的各种临床情况。
（3）实行压力标限通气和肺保护策略。可采用压力支持 通气（PSV）、压力切换型SIMV、压力控制通气（PCV） 等压力预置型通气模式。维持肺泡峰压不超过30cmH2O， 采用小潮气量，避免过高的PEEP，吸呼比不超过1:2。
有效VT 比VT更有意义，有效VT ＝VT－VD ， VD为病人的生理死腔和呼吸机死腔之和。 呼吸机管道的顺应性为 2～3ml/cmH2O 峰压。 若病人的气道峰压为2.45kPa（25cmH2O），呼吸 机可压缩容量，即为呼吸机动态死腔为： 2～3ml/cmH2O×25cmH2O＝50～75ml。
通气模式 定 义 特 点
增加功能残气量， 增加肺泡内压，改 善V/Q比例失调与 氧合，易于监测通 气状态
缺 点
对心血管系统有抑 制作用，降低血压 和心输出量；呼吸 机没有提供辅助功
4、连续气道正压 自主呼吸条件下， 通气 维持整个呼吸周期 均气道正压 （CPAP）
5、间隙指令通气 （IMV）和同步 间隙指令通气 （SIMV）
人工呼吸机的临床应用
主要内容




机械通气的目的、指征、相对禁忌症 使用呼吸机的基本步骤 常用的机械通气模式 通气参数的调节 机械通气后的监护 机械通气的并发症 撤机与拔管
机械通气目的
1.提供一定的流速、压力、氧浓度的气体及适当 的通气量以改善通气功能。
2.改善肺气体交换功能。
3.减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳。 4.减少全身和心肌氧耗。 5.肺内雾化吸入治疗。 6.预防性机械通气,如：开胸术后预防性治疗。 7.维持胸壁稳定性。