浙江省出院病历排序方法
出院住院病历排列顺序
出院住院病历排列顺序
1.住院病案首页
2.出院或死亡记录
3.死亡讨论记录的
4.入院记录或再入院记录，接受记录
5.诊疗计划单
6.完整入院记录
7.病程记录含转科记录，术后病志（按日期先后顺序）
8.手术有关记录
9.教授查房记录，大会诊，疑难病历讨论记录
10.会诊单
11.三大常规报告单
12.血液生化报告粘贴单（按先后顺序）
13.各种特殊检查，特殊治疗报告单（x线B超CT等）
14.各种告知书，各类申请单，同意书等
15.护理记录单
16.长期医嘱单
17.临时医嘱单
18.体温单
19.上次住院病历
20.死亡患者门诊病历。
出院病历排序规范
出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。
为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。
本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。
纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。
医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。
（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。
（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。
5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。
同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。
6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。
2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。
（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。
浙江省出院病历排序方法
浙江省出院病历排序方法分类内容备注病历首页住院病历首页入院许可证（如有）患者信息修正申请表（如有）质控表单各类疾病评价表或临床路径表单（如有）入院记录入院记录、入院时相关专科评估表（如有），再次入院记录或24小时内入出院记录或24小时内死亡记录病程记录首次病程录日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转入转出记录（转科、接科记录）、阶段小结、抢救记录等按时间顺序排列手术相关记录与资料术前讨论记录（如有）有创诊疗相关资料参照本顺序排列术前小结重大疑难手术审批记录（如有）手术知情同意书手术植入材料收费知情同意书麻醉知情同意书麻醉术前访视单手术部位确认图表（如有）手术安全核查表手术风险评估表手术清点记录麻醉记录单手术记录单术中谈话记录（如有）麻醉术后观察记录(如在麻醉记录单背面，此条忽略)手术室护理记录单麻醉复苏记录手术室随访护理记录单（如有）术后首次病程录术后谈话记录续日常病程记录出院记录（死亡记录）死亡病例讨论记录/ 尸检报告（如有）知情告知及谈话记录授权书同一类目下同意书按时间排序输血知情同意书（包括使用血液制品）特殊检查、特殊治疗知情同意书病情谈话：病危（重）通知书、72小时谈话记录、自动出院谈话记录等另立单页的谈话记录其他由医生签署的知情同意书（专病知情同意书等）由护士签署的知情同意书其他（1）单位介绍信及我院证明、各种审批备案单（2）含告知事项的检查预约单会诊单会诊记录单（中医处方贴于中医科会诊单上）按会诊时间顺序排列专科评估、记录单相关专科评估、记录单按项目时间排列；同一项目多次记录，归类后按日期顺序排列检查检验报告病理资料(1)病理报告单(2)免疫组化（包括术中冰冻快速病理报告单）检验报告按报告时间顺排辅助检查按项目时间排列；同一项目多次检查，归类后按时间顺序排列放射影像检查X光、CT、MRI、ECT、PET等体温单体温单按时间顺序排列医嘱单长期医嘱各项分别按时间顺序排列临时医嘱中医处方专科专项治疗医嘱单护理记录护理入院评估单按时间顺序护理记录单（包括病重、病危患者护理记录）护理健康教育评价单（如有）住院患者健康问题表（如有）其他评估、记录单及交接单其它留抢病历门诊病历入院前外院病历、报告单原件或复印件等。
出院(归档)病历排序
出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
（五）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书。
（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
3.化验报告单。
（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。
出院病历排列顺序(最终版)
出院病历排列顺序（一）1、住院病案首页2、住院病案附页3、住院志4、病程记录（含术后病程记录）5、手术风险评估单6、术前讨论记录7、手术知情同意书8、麻醉知情同意书9、麻醉术前访视单10、手术安全核查表11、手术护理记录单（手术清点记录单）12、麻醉记录（麻醉记录红单子）13、手术记录单14、麻醉术后访视记录（麻醉记录黑单子）15、出院记录、24H出院记录16、死亡记录17、死亡病例讨论记录18、授权委托书19、住院病人病情评估表20、住院病人病情告知书21、治疗方案同意书22、输血治疗同意书、自体输血同意书23、输血记录单（交叉配血报告单）24、临床输血安全核查25、特殊检查（治疗）知情同意书（静脉留置导管谈话记录、血液净化谈话记录）26、各种治疗告知书、同意书、治疗单27、会诊记录28、病危（重）通知书29、临床路径30、单病种封顶价协议书31、医保知情同意书32、重症疾病使用超范围用药申请表33、新农合知情同意书34、重大、致残手术报批单；35、特殊手术材料申购单36、产程记录—伴行产程图—分娩记录—产后记录（产科）37、新生婴儿病历（产科）38、病理（病检）资料（按时间顺序）39、辅助检查报告单：检验报告（按时间顺序）、手指血糖报告单、内窥镜报告单、眼底拍片、肺通气、心电图（动态心率）、动态血压40、医学影像检查资料：MRI、CTA、CT、X线、B超41、体温单42、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）43、护理记录单：病人入院告知书→首次护理评估单→护理安全知情告知书、母婴安全告知书→危重患者护理计划单及→重患者风险评估表及防范措施表→→护理记录单→各种评估单（①生活自理、②跌倒、③压疮、④管道、⑤疼痛、⑥营养（ICU）等）→PICC穿刺单及维护单。
最新医院病历排序(修订)
附件：XXX医院病历排序要求（2019年9月10日更新修订）根据《医疗机构病历管理规定》（2013版）通知要求，现对全院病历排序做如下调整：一、住院病历应当按照以下顺序排序（在科病历排序）1、体温单（正常情况出院一次打印、逆序排）；2、医嘱单（正常情况出院一次打印、逆序排）；3、入院记录（再入或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4、病程记录（顺序排）首次病程记录、48小时谈话记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（非手术病人下接5）、术前小结（手术病人）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术感染风险评估表、手术护理记录单、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等；5、妇产科相关记录单：（按时间顺序排：分娩志愿书、待产记录，头位产程进展曲线记录，第四产程观察记录单、分娩镇痛记录单、临产记录单、分娩记录单、新生、婴儿记录单、产科家属谈话记录、分娩镇痛知情同意书、乙肝疫苗及卡介苗等预防接种知情同意书，产妇胎盘处置知情同意书、新生儿先天性心脏病筛查知情同意书，催产素点滴引产同意书，高危妊娠评价表等）；6、输血相关记录（包括：输血知情同意书、输血申请单、输血追踪评价表）；7、特殊检查（特殊治疗）同意书；8、会诊记录；9、病危（重）通知书；10、其他知情同意书（“先诊疗、后付费”协议书，分级诊疗病种确认签字记录单，参保人员使用自费项目知情同意书，授权委托书、医德医风告知书、使用自费药品／材料／诊疗项目／服务设施告知同意书、病情告知书、临床路径同意书、关于住院并发医疗意外知情书、劝阻住院患者外出告知书、ICU全麻病人知情同意书、自动出院或转院告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书等）；11、病理资料；12、辅助检查报告单（三大常规、血生化、电解质、凝血试验、免疫、肿瘤标记物）及各种监测记录单（新生儿经皮胆红素监测，血糖及血氧饱和度监测等）其中每项按时间顺序排、发血单另起一页粘贴；13、医学影像检查资料（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）及心电图、胎心监护及特别记录单等，其中每项按时间顺序排；14、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）及各种治疗记录单、理疗记录单、吸氧记录单等（顺序排）；15、病重（病危）患者护理记录（顺序排）；16、护理记录单：日常生活能力量表(ADL)、出院病人评估单、入院患者护理评估单、患者自理能力评估表、住院病人意外事件危险因素评估表、病人入院告知书、压疮风险评估表、患者疼痛评估表、压疮护理记录单、翻身卡、生命特征记录单、住院患者转入转出护理记录单等，按时间顺序排；17、临床路径相关记录单（临床路径生成评估单）；18、急诊绿色通道交接记录单（无可以不夹）；19、住院病历质量评定标准表；二、出科病历按照以下顺序装订保存（出科病历排序）1、住院病案首页；2、入院证；3、入院记录（再入或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4、病程记录（顺序排）首次病程记录、48小时谈话记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（非手术病人下接5）、术前小结（手术病人）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术感染风险评估表、手术护理记录单、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等；5、出院记录、死亡记录；6、死亡病例讨论记录；7、妇产科相关记录单：（按时间顺序排：分娩志愿书、待产记录，头位产程进展曲线记录，第四产程观察记录单、分娩镇痛记录单、临产记录单、分娩记录单、新生、婴儿记录单、产科家属谈话记录、分娩镇痛知情同意书、乙肝疫苗及卡介苗等预防接种知情同意书，产妇胎盘处置知情同意书、新生儿先天性心脏病筛查知情同意书，催产素点滴引产同意书，高危妊娠评价表等）；8、输血相关记录单（包括：输血知情同意书、输血申请单、输血追踪评价表）；9、特殊检查（特殊治疗）同意书；10、会诊记录；11、病危（重）通知书；12、其他知情同意书（“先诊疗、后付费”协议书，分级诊疗病种确认签字记录单，参保人员使用自费项目知情同意书，授权委托书、医德医风告知书、使用自费药品／材料／诊疗项目／服务设施告知同意书、病情告知书、临床路径同意书、关于住院并发医疗意外知情书、劝阻住院患者外出告知书、ICU全麻病人知情同意书、自动出院或转院告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书等）；13、病理资料单；14、辅助检查报告单（三大常规、血生化、电解质、凝血试验、免疫、肿瘤标记物）及各种监测记录单（新生儿经皮胆红素监测，血糖及血氧饱和度监测等）其中每项按时间顺序排、发血单另起一页粘贴；15、医学影像检查资料（包括心电、图超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）及心电图、胎心监护及特别记录单等，其中每项按时间顺序排；16、体温单（顺序排）；17、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）及各种治疗记录单、理疗记录单、吸氧记录单等（顺序排）；18、病重（病危）患者护理记录（顺序排）；19、护理记录单：日常生活能力量表(ADL)、出院病人评估单、入院患者护理评估单、患者自理能力评估表、住院病人意外事件危险因素评估表、病人入院告知书、压疮风险评估表、患者疼痛评估表、压疮护理记录单、翻身卡、生命特征记录单、住院患者转入转出护理记录单等，按时间顺序排；20、临床路径相关记录单（临床路径生成评估单）；21、急诊绿色通道交接记录单（无可以不夹）；22、住院病历质量评定标准表；请各科按此排序，出科病历按此顺序排序好后交病案室保存。
出院病历排序
出院病历排序
1住院病案首页
2出院记录（死亡记录，24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录）
3入院记录（再入或多次入院记录）
4病程记录（顺序排）
（1）首次病程记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，创诊疗操作记录，术前小结，术前讨论记录，术后首次病程。
（2）手术记录
（3）麻醉术前访视记录，麻醉记录，麻醉术后访视记录，手术安全核查记录，手术清点记录。
（4）会诊记录
（5）死亡病例讨论记录
5知情同意书
（1）手术同意书
（2）麻醉同意书
（3）输血治疗知情同意书
（4）特殊检查治疗同意书
（5）病危重通知书
（6）其他知情同意书
6辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）
（3）化验报告单
7医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8体温单（顺序排）
9病危病重患者护理记录单（顺序排）
10行政文件（外单位来信、来函）等。
出院后病历排列顺序.
附件2出院后病历排列顺序1、病历首页2、出院记录(或死亡记录单、死亡病例讨论记录)3、入院记录（按页码顺序排列）4、病程记录（按页码顺序排列）5、申请会诊记录单（按申请会诊日期时间先后顺序排列）6、医患沟通记录（按沟通日期时间先后顺序排列）7、超长住院患者讨论记录（按讨论日期先后顺序排列）8、授权委托书9、拒绝或放弃医学治疗同意书10、一般检查检验报告单（按报告时间先后顺序排列，自上而下，粘贴在专用纸左边）11、医学影像检查报告单（按报告日期先后顺序排列）12、病理报告单（按报告日期先后顺序排列）13、手术相关记录，内容排列顺序为手术计划审批书、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉恢复记录单、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录单、手术病人交接记录单顺序排列。
多次按手术日期先后顺序和内容排列顺序排列。
14、其他各类知情同意书（按同类知情同意书签署日期先后顺序排列）15、植入与介入医疗器械使用登记表16、患者身份核实及使用自费项目确认表17、输血安全管理记录表18、特殊治疗记录单、血糖监测记录、病情观察表、化疗记录表等（按页码或日期顺序排列）19、长期医嘱单（按页码顺序排列）20、临床医嘱单（按页码顺序排列）21、体温单（按页码顺序排列）22、住院证23、入院须知24、健康教育实施、评价记录表25、门诊病历及其他院外病历资料26、临床路径医生版、护理版27、危重病人护理计划表、危重患者护理记录单（按页码顺序倒排）28、护理措施实施记录表29、一般患者护理记录表（按页码顺序倒排）30、压疮防治监控记录表31、跌倒防范记录单。
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按时间顺序
护理记录单（包括病重、病危患者护理记录）
护理健康教育评价单（如有）
住院患者健康问题表（如有）
其他评估、记录单及交接单
其它
留抢病历
门诊病历
入院前外院病历、报告单原件或复印件等
其他由医生签署的知情同意书（专病知情同意书等）
由护士签署的知情同意书
其他（1）单位介绍信及我院证明、各种审批备案单（2）含告知事项的检查预约单
会诊单
会诊记录单（中医处方贴于中医科会诊单上）
按会诊时间顺序排列
专科评估、记录单
相关专科评估、记录单
按项目时间排列；同一项目多次记录，归类后按日期顺序排列
检查检验报告
按时间顺序排列
手术相关记录与资料
术前讨论记录（如有）
有创诊疗相关资料参照本顺序排列
术前小结
重大疑难手术审批记录（如有）
手术知情同意书
手术植入材料收费知情同意书
麻醉知情同意书
麻醉术前访视单
手术部位确认图表（如有）
手术安全核查表
手术风险评估表
手术清点记录
麻醉记录单
手术记录单
术中谈话记录（如有）
麻醉术后观察记录(如在麻醉记录单背面，此条忽略)
病理资料(1)病理报告单(2)免疫组化（包括术中冰冻快速病理报告单）
检验报告
按报告时间顺排
辅助检查
按项目时间排列；同一项目多次检查，归类后按时间顺序排列
放射影像检查X光、CT、MRI、ECT、PET等
体
长期医嘱
各项分别按时间顺序排列
临时医嘱
中医处方
专科专项治疗医嘱单
护理记录
手术室护理记录单
麻醉复苏记录
手术室随访护理记录单（如有）
术后首次病程录
术后谈话记录
续日常病程记录
出院记录（死亡记录）
死亡病例讨论记录/ 尸检报告（如有）
知情告知及谈话记录
授权书
同一类目下同意书按时间排序
输血知情同意书（包括使用血液制品）
特殊检查、特殊治疗知情同意书
病情谈话：病危（重）通知书、72小时谈话记录、自动出院谈话记录等另立单页的谈话记录
浙江省出院病历排序方法
（2014年5月1日执行）
分 类
内 容
备 注
病历首页
住院病历首页
入院许可证（如有）
患者信息修正申请表（如有）
质控表单
各类疾病评价表或临床路径表单（如有）
入院记录
入院记录、入院时相关专科评估表（如有），再次入院记录或24小时内入出院记录或24小时内死亡记录
病程记录
首次病程录
日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转入转出记录（转科、接科记录）、阶段小结、抢救记录等