住院病历及出院病案归档存放顺序
出院病历(归档病案)排序
杭州和康第二康复医院
出院病历（归档病案）排序
1、病案首页（住院证粘贴在首页背面，不要遮盖有效数据和信息）
2、入院记录
3、病程记录
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（2）会诊记录
（3）死亡病例讨论记录
4、出院记录
5、知情同意书
（1）特殊检查（治疗）同意书
（2）病危通知书
（3）知情同意书一（医患沟通记录，授权书和72小时谈话放最前面）（4）知情同意书二（防噎防误吸、防摔防坠床等护患沟通记录）6、辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）理学检查报告（心电图/24小时动态、超声、X线、骨密度、CT、核磁共振、内镜检查、造影等）
（3）化验报告单（顺序排）
7、医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8、体温单（顺序排）
9、病重（病危）护理记录（顺序排）
10、其他各种护理评估表（入院评估表、压疮危险因素评估表等）
11、康复评定、治疗表
12、血糖、血压、24小时液体出入量等监测记录
13、他院资料复印件（检查报告、出院小结等）。
出院病历排序规范
出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。
为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。
本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。
纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。
医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。
（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。
（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。
5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。
同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。
6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。
2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。
（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。
关于归档病历排序的通知
关于归档病历排序的通知各科室：为规范我院归档病历的排序，根据上级质控要求和我院实际，特统一我院的归档病历排序，主要分手术病历和非手术病历排序两类，供各病区下载，请即日起遵此执行，认真做好质控工作。
若有疑问请和医务科项宇坚联系。
⏹非手术病人出院病历排序⏹1、病案首页⏹2、入院证⏹3、入院记录⏹4、病程记录(按日期时间顺序排列编码，书写内容包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，在相应日期后插入以下单独页材料。
)⏹72小时诊疗知情同意谈话记录⏹贵重药品选择知情同意书⏹5、护理记录单（目前：一般、危重、基础单）⏹6、会诊记录单⏹7、特殊检查（治疗）同意书（特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1) 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2）由于患者体质特殊或者病情危险，可能对患者产生不良后果和危险；3) 临床试验性检查和治疗；4) 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
)⏹8、住院规则回执粘贴单⏹9、各种检查报告单（X线摄片、心电图、B超、病理、CT、MRI等）⏹10、血糖监测记录单⏹11、化验单（三大常规、生化检查等，按日期顺序排列）⏹12、长期医嘱单（按日期顺序排列）⏹13、临时医嘱单（按日期顺序排列）⏹14、体温单（按日期顺序排列）⏹15、其他有关的医疗文件资料（入院病情告知书、患者告知书、患者授权书、病历评分表等）⏹手术病人出院病历排序(2011.1)⏹1、病案首页⏹2、入院证⏹3、入院记录⏹4、病程记录(按日期时间顺序排列编码，书写内容包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，书写时“术前小结”后未满页请写“以下空白”，另起页写“术后记录”。
出院(归档)病历排序
出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
（五）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书。
（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
3.化验报告单。
（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。
患者出院结算及病例归档流程
1、患者出院日
①：经治医生当天交班前将病案首页及出院诊断书整理完，交办公室护士;
②：办公室护士依据出院诊断书将患者点出院后，把病案首页及出院诊断书送至住院结算;
③：通知患者结算
2、医生将病历其他文件整理完，交办公室护士，护士质控完毕，上交病案室（出院病历要求三日规档）;
3、病案室质控人员取回病案首页及诊断书，与疗区护士上交病历复合后归档（以患者出院时间及疗区护士上交病历时间为依据，超出患者出院时间三天为上交病历，视为归档不及时）
诊首病
断页历
书出三院日日内Fra bibliotek送通整
住知理
院患病
结者历
算三人归档
首页
诊断书
出院病历归档管理规定
出院病历归档管理规定为促进病案管理质量的持续改进,保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计,更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况,制定本规定,请遵照执行。
一、病历实行三日归档制1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。
出院日期以病案首页填写为准。
2、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。
二、病历归档采取收、送结合的方式1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。
2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收,由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。
3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。
4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。
三、病案室负责登记、归档和管理1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。
2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。
3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历.四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室,逾期未报者从病区主任工资中扣除.2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。
3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数,若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份.4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。
如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。
五、本规定自2016年10月1日起施行。
武汉长峰康复医院医务部2016年9月28日。
病案存档制度
病案存档制度
1、病案管理人员负责对病案进行有序的整理、保管工作。
出院病案按《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查签字，医生修补、计算机录入后，放入病案袋。
按住院号顺序依次存档。
2、病案科在规定时间内完成病案存档工作，不得遗失或随意取消病案。
依照《医疗机构管理条例实施细则》，出院病案保存至少30年。
3、病案科（室）管理人员应严格遵守各项安全操作规程。
严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，该科室应装有防盗门、窗。
4、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。
5、电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。
病案科（室）的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。
6、做好防尘、防虫、防光、防辐射、防霉变、灭鼠等工作。
7、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。
8、工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀，关好门、窗，才能离开。
病历归档顺序
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病历归档顺序
1、住院病案首页
2、入院通知书
3、出院记录
4、死亡记录
5、病程记录（首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录）
6、术前讨论记录
7、手术同意书
8、麻醉同意书
9、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
10、手术风险评估
11、手术安全核查记录
12、手术护理记录（顺序、包含手术清点记录）
13、麻醉记录
14、手术记录
15、死亡病例讨论记录
16、输血治疗知情同意书
17、特殊检查（特殊治疗）同意书
18、会诊记录
19、病危（重）通知书
20、病理资料
21、辅助检查报告单（一般、特殊）（顺序）
22、医学影像检查资料
23、体温单（顺序）
24、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）
25、医患沟通记录
26、病人外出请假单
27、病人自动出院或转院同意书
28、病重（病危）患者护理记录、住院患者护理记录
29、入院告知书
30、应用保护性约束的告知书
31、入院护理评估记录单
32、ADL评估单
33、压疮风险评估单(跌倒、坠床风险评估单）
34、管道滑脱危险因素评估单
35、健康教育评价单
36、医院感染发生率调查表
37、护理文书质量评分表
38、住院病历质量评定表
39、死亡病人门诊病历。
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关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排）
（一）、体温单(逆序)
（二）、长期医嘱单(逆序)
（三）、临时医嘱单(逆序)
（四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。
（五）、病程记录(顺序（日期）排)
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；
4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
（六）、同意书（按下列顺序依次排列）
1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。
2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。
（顺序）。
3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。
4、病危（重）通知书。
5、其他知情同意书。
（七）、辅助检查报告单（顺序排）：
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。
3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。
（八）、临床护理记录单（顺序排）：
1、危重患者护理记录单；
2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)；
3、护理病历或护理计划书(顺序)；
4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；
（九）、告知书（顺序排）：
1、患者入院告知书；
2、患者授权委托书；
3、常规医患沟通书；
4、入住急救室告知书；
5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6、入院住院病人病情评估表。
（十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
（十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)；
2、（三周以上的）体温单（顺序）；
3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单；
4、手术收费单(顺序)。
（十二）、其他（按以下顺序排）：
1、医院感染调查表；
2、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；
3、病历首页、住院病历质量评定表（病历附页）
4、住院证；
5、工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤
医疗告知书,旧伤复发治疗申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。
（十三）行政文件（外单位来信、来函）等
注：门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后
二、转科病历
转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。
其他各项按住院病历排列。
三、出院（归档）病历排序
（一）、病案首页、住院病历质量评定表（病历附页）。
（二）、住院证。
（三）、出院记录（含入院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式）。
（四）、入院记录（含入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式病历）。
（五）、病程记录（按日期顺序排列）：
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）
记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术
前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记
录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后
访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；
4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)
5、死亡病历讨论记录。
（六）、同意书（按下列顺序依次排列）：
1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使
用知情同意书。
④精神药品使用同意书。
2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。
（顺序）。
3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。
4、病危（重）通知书。
5、其他知情同意书。
（七）、辅助检查报告单（顺序排）：
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。
3、化验报告单：①三大常规报告单；②血液生化报告粘贴单。
（八）、医嘱单（顺序排）：
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
（九）、体温单(按日期顺序)
（十）、临床护理记录单（顺序排）：
1、危重患者护理记录单；
2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)；
3、护理病历或护理计划书；
4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；
（十一）、告知书（顺序排）：
1、患者入院告知书；
2、患者授权委托书；
3、常规医患沟通书；
4、入住急救室告知书；
5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6、①入院病情评估表；②病情再评估表。
（十二）、住院病人外出请假申请单；拒绝医疗同意书；自动出院或转院同意书；.
死亡病人的门诊病历；尸检意见书；工伤社保或医保相关文书(包括
工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗
申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。
（十三）、行政文件（外单位来信、来函）等。
（十四）、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；。