康复医学科(含理疗)门诊病历

康复科病历书写模板范文

康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。

同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。

希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。

康复科病历书写

主要内容
01/ 03/
入院记录
02/ 04/
亚专业病历
首次病程记录
病程记录
01
入院记录
3/1/2018
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； • 应简明扼要，重点突出。
3/1/2018
3/1/2018
• 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 • 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间
3/1/2018
3/1/2018
脑卒中--病历书写规范与要求体格检查——专科检查
运动功能：
步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；
平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表综合运动能力：Brunnstrom分级；被动关节活动范围（PROM）肌张力（改良Ashworth）肌力（MMT）感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）；
骨折及骨关节病--病历书写规范与要求
骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。
骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、
畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。
骨折及骨关节病--病历书写规范与要求
疼痛应注明：
体格检查——一般检查

康复科病历书写范文

康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。

现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。

近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。

患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。

家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。

心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。

头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。

心肺听诊未见异常。

腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。

四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

2. 尿常规：未见异常。

3. 血生化：肝功能、肾功能正常。

4. 颅脑CT：未发现明显异常。

5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。

初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。

治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。

2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。

3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。

预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。

出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。

2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。

以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。

希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。

修复科门诊病历范文

修复科门诊病历范文患者信息：姓名：王小明性别：男年龄：45岁职业：教师地址：XX市XX区XX路XX号主诉：左膝关节疼痛半年现病史：患者王小明，男，45岁，因左膝关节疼痛半年来就诊于我科。

患者半年前开始出现左膝关节疼痛，无明显外伤史，疼痛性质为持续性隐痛，活动后加重，伴有活动受限，无明显红肿发热。

患者无其他不适，无全身症状。

既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

个人史：患者无吸烟史、饮酒史，生活作息规律，饮食无特殊。

家族史：患者无家族遗传性疾病史。

体格检查：一般情况良好，精神状态好，自主体位。

查体：左膝关节无明显变形，皮肤无红肿发热，关节包围物无明显肿胀，活动受限，屈曲活动受限，伸直活动受限，胫前抬腿试验（Lasegue征）阴性，腓骨头前方冲击试验（Patrick征）阴性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）阴性。

实验室检查：血常规：无异常血生化：无异常尿常规：无异常超声心动图：正常CT/MRI：示左膝关节软骨损伤诊断：左膝关节软骨损伤处理意见：1. 下次复诊时间：一周后2. 维持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 目前保持休息状态，避免剧烈活动2. 遵医嘱按时规律服药3. 减轻体重，避免过度负重4. 注意保持关节温暖，避免受凉5. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过一周治疗后来复诊。

患者诉左膝关节疼痛缓解，活动稍有好转，未见明显不良反应。

查体：左膝关节无红肿发热，活动稍有好转，关节包围物无明显肿胀，活动较前稍有好转，屈曲活动轻度受限，伸直活动轻度受限，胫前抬腿试验轻度阳性，腓骨头前方冲击试验轻度阳性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）轻度阳性。

处理意见：1. 下次复诊时间：两周后2. 继续保持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 根据情况适当进行物理治疗2. 避免长时间站立，注意保持关节温暖3. 饮食清淡，适量运动4. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过两周治疗后来复诊。

康复医学科病历

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。

2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状.包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4）以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。

4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

主要内容:以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

康复医学科病历书写范文

康复医学科病历书写范文一、基本信息。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：45岁。

4. 职业：出租车司机。

二、主诉。

大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得我都快没法开车了，已经有两个礼拜啦。

特别是每次踩油门和刹车的时候，那感觉就像有根针在扎我的腰。

三、现病史。

这腰啊，刚开始的时候就有点隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是开车时间长了累的。

可是呢，这几天越来越严重了。

我一天开车得十几个小时呢，之前偶尔有点小不舒服，活动活动也就好了。

这次不一样啊，不仅疼，而且感觉这腰越来越僵硬，就像被上了一把生锈的锁一样。

早上起床的时候最难受了，得慢慢悠悠地折腾好一会儿才能直起腰来，像个小老头儿似的。

这疼痛的部位呢，就在后腰中间那一块儿，有时候还会往屁股那儿串着疼，就像有个调皮的小鬼在我身体里乱窜一样。

我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上凉凉的还挺舒服，可过一会儿就又疼起来了，根本不管用啊。

这腰一疼，我开车都不敢踩急刹车了，就怕那一下疼得我抓不住方向盘，多危险呐。

四、既往史。

我身体一直还算不错呢，就是有点小毛病。

像我这烟啊，抽了得有二十多年了，一天半包吧，戒也戒不掉。

酒呢，偶尔也会喝一点，不过不多，就是朋友聚会的时候喝个一两杯解解馋。

以前也没得过啥大病，就是感冒发烧这种小毛病，吃点药就过去了。

哦，对了，我这腰以前也有过不舒服的时候，但都是很快就好了，哪像这次这么严重啊。

五、个人史。

六、体格检查。

1. 一般情况。

神志清楚，精神状态还可以，就是被这腰折磨得有点没精打采的。

体温正常，血压130/80 mmHg，心率75次/分。

2. 腰部检查。

外观上看，腰部没有明显的红肿或者畸形。

但是一按中间那一块儿，我“嘶”的一声就叫出来了，疼得我直咧嘴，就像你按在了我的痛处上。

让他做弯腰、后仰这些动作的时候，那动作就像个机器人似的，特别僵硬，弯也弯不下去多少，后仰更是费劲，感觉腰就像根硬邦邦的木棍。

直腿抬高试验的时候，刚抬到30°左右，就感觉腰部和腿后面的筋像被拉紧了一样，疼得不行，这可把我吓了一跳，以前可没这样过。