品管圈12--鱼骨图
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QC报告QCC品管圈鱼骨图冰山图
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鱼骨图
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鱼骨图
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品管圈12--鱼骨图
称、日期、绘制者
票选要因
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾法 选取前4项，为要因
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符
医生
医嘱药物种类多
小孩病了
走神
人员少
药物未 归类放置
摆药人员
不固定
药物放置位置不固定 储药柜
药物种类多 环境嘈杂护理Βιβλιοθήκη 员没有责任心对药物
摆
不熟悉
药
错
误
易混淆药品多
环境
材料
问题一:急救物品分散
急 救
P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
时
C检查
1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
间 长
A评价 改进后效果良好
实施日期 2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
Company Logo
效果检查
效果检查
人
不想打点滴
护理人员
操作不当 未插导气针 固定不当易反折
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
大
原因2
家
原因1
原因3
好
原因8 结 果 原因4
我 是
原因7
原因5
小
原因6
鱼
儿
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊
药
原因追求型特性要因图
如 何 让
票选要因
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾法 选取前4项，为要因
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符
医生
医嘱药物种类多
小孩病了
走神
人员少
药物未 归类放置
摆药人员
不固定
药物放置位置不固定 储药柜
药物种类多 环境嘈杂护理Βιβλιοθήκη 员没有责任心对药物
摆
不熟悉
药
错
误
易混淆药品多
环境
材料
问题一:急救物品分散
急 救
P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
时
C检查
1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
间 长
A评价 改进后效果良好
实施日期 2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
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效果检查
效果检查
人
不想打点滴
护理人员
操作不当 未插导气针 固定不当易反折
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
大
原因2
家
原因1
原因3
好
原因8 结 果 原因4
我 是
原因7
原因5
小
原因6
鱼
儿
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊
药
原因追求型特性要因图
如 何 让
临床鱼骨图图表
鱼骨图图表
封面
汇报单位：
—— 汇报小组：
精美鱼骨图分析含使用说明
注意这里是要添加概括性原因
这里对概括性原因进行解释说明
制度
人
缺乏责任心 无宣教经验
护士宣教 能力差
物
无宣教经验
护士宣教 能力差
无宣教经验 缺乏耐心
注 意
护士宣教 能力差
缺乏培训 缺乏耐心
缺乏耐心 无宣教经验
护士宣教
能力差
缺乏耐心
护士宣教 能力差
Description
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鱼骨图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
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Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Result
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鱼骨图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
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无宣教经验 缺乏耐心
护士宣教 能力差
注 意
护士宣教
无宣教经验
无宣教经验
护士宣教
护士宣教
无宣教经验
这 里
能力差
缺乏耐心
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缺乏耐心
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新版QC报告QCC品管圈鱼骨图冰山图
40页
QC鱼骨图&冰 山图图表集
鱼骨图
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成因及影响
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QC鱼骨图&冰 山图图表集
鱼骨图
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成因及影响
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品管圈QC专用图表-鱼骨图柏拉图冰山图甘特图等
R1 Beta candidate
06/06/13
Internal release
06/08/12
Patch release
12/15/12
Beta Program
09/01/13
Launch
03/01/14
201X Q2
Q3
Q4
Q1 2013
Q2
Q3
Q4
Q1 2014
201X
Today
甘特图平面版本-可随意编辑变颜色
蒙中遗失了心，却在这和煦阳光下找到了魂。终于了悟了那埋藏已久的心。于是，我轻轻
的笑了。
8、人犹如深海里浮浮沉沉，一波一波的海水带着压力冲过来，要将自己深深地淹
没，再淹没。
9、爱情如果只剩下同情，就算回到身边，又有何意义？
10、友情其实和爱情一样，很多的时候，距离才可以让彼此懂得。
11、爱一个人不是要拥有他，只要在远方默默地注视他，也就心满意足。
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鱼骨图/冰山图/柏拉图/甘特图/雷达图等
QC/品管圈专用图表
汇报人：XX设计师
汇报单位：某某医院某某科室
圈名：X
鱼骨图平面版本-可随意编辑变颜色
人
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环境
QC品管圈专用图表鱼骨图冰山图柏拉图甘特图雷达图PPT演示课件
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
若素素材
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鱼骨图平面版本-可随意编辑变颜色
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
人
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
品管圈管理工具—特性要因图,鱼骨图
问4、为什么有那么多蜘蛛? 因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫
问5、为什么有那么多飞虫 因为这里的飞虫繁殖特别快
解析
问6、为什么飞虫繁殖特别快 因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖
问7、为什么这里的尘埃最宜飞虫繁殖,? 尘埃本无特别,只是配合了从窗子射进来的充足阳光, 正好形成了特别刺激飞虫繁殖兴奋的温床,大量飞虫 聚集在此,以超常的激情繁殖,于是给蜘蛛提供超常集 中的美餐,蜘蛛超常聚集,又吸引了燕子聚集留连,燕 子吃饱了,就近在大厦上方便---
病人資料輸錯
處理order時
未受高層重視
貼錯病人資料
患基本資料
未受高層重視 未受高層重視
未受高層重視
未受高層重視
X光片置入X光袋 無稽核制度
未核對病人基本資料開錯排檢單
開錯排檢單
無電子病歷
資訊
醫令畫面設計不佳,點錯病人
護理站無配置放置X光片處
政策不適切
病人辨識
未安排人員教育
未制定標準流程
護理人員
為 何 下 刀 前 未 發 現 病 人 的 X 光 資 料 錯 誤 ？
品管圈管理工具— 特性要因图
汇报大纲
• 新旧七大品管工具介绍
• 层别法、查检表、柏拉图、鱼骨图、散布图、直 方图、管制图(直管散鱼别查拉）
• 关联图、系统图、亲和图、PDPC法、矩阵图、矩 阵数据解析法、箭线图（双矩箭P关系亲）
手法 特性要因图
柏拉图 查检表 层别法 散布图
管制图 直方图
图形
QC七大手法
(每张□仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料
(一)逐一确认每个idea、可删去完全相同者 并可随时增加新idea
(二)归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
问5、为什么有那么多飞虫 因为这里的飞虫繁殖特别快
解析
问6、为什么飞虫繁殖特别快 因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖
问7、为什么这里的尘埃最宜飞虫繁殖,? 尘埃本无特别,只是配合了从窗子射进来的充足阳光, 正好形成了特别刺激飞虫繁殖兴奋的温床,大量飞虫 聚集在此,以超常的激情繁殖,于是给蜘蛛提供超常集 中的美餐,蜘蛛超常聚集,又吸引了燕子聚集留连,燕 子吃饱了,就近在大厦上方便---
病人資料輸錯
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未受高層重視 未受高層重視
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無電子病歷
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醫令畫面設計不佳,點錯病人
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政策不適切
病人辨識
未安排人員教育
未制定標準流程
護理人員
為 何 下 刀 前 未 發 現 病 人 的 X 光 資 料 錯 誤 ？
品管圈管理工具— 特性要因图
汇报大纲
• 新旧七大品管工具介绍
• 层别法、查检表、柏拉图、鱼骨图、散布图、直 方图、管制图(直管散鱼别查拉）
• 关联图、系统图、亲和图、PDPC法、矩阵图、矩 阵数据解析法、箭线图（双矩箭P关系亲）
手法 特性要因图
柏拉图 查检表 层别法 散布图
管制图 直方图
图形
QC七大手法
(每张□仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料
(一)逐一确认每个idea、可删去完全相同者 并可随时增加新idea
(二)归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
医院品管圈各类鱼骨图汇总
焦虑,食欲差 文化素质低 理解能力差
饮食不及时 饮食不合口味
并发症 烹调环境不合适
就餐环境不合适
合并其他疾病
患者及家属因素
环境因素
其他因素
解析
胃癌患者营养状况下降的原因解析（鱼骨图)
人员
护士
为
环境
何
胃
癌
病
人
术
后
的
BMI
指 数 下 降
工具
其他
患者 家属
护 士 “我的病人我负责”
的服务理念不强
工作量大
特性要因图
代表结果与原因间或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
人
事
问 题
物
方法
说明：大原因下还有小原因，更小的原因，直到分无可分；四方面并不是固定
医护因素
工具
营养学知识缺乏
缺乏评估 宣教时间不当
连续性指导不够
缺乏直观模具
表达能力差
语言不够通俗
缺乏宣教材料
陪护更换多
责任心
不重视患者宣教
责任护士 更换频繁
知识不全面 沟通不到位
沟通不到位
患者文化 水平不同
执行力差 家属更换频繁
评判性思维 能力参差不齐
对功能锻炼重要 性的认识不够
执行力差
宣教不到位
流程不完善
宣教不到位 护士培训不到其他
：表要因
饮食不及时 饮食不合口味
并发症 烹调环境不合适
就餐环境不合适
合并其他疾病
患者及家属因素
环境因素
其他因素
解析
胃癌患者营养状况下降的原因解析（鱼骨图)
人员
护士
为
环境
何
胃
癌
病
人
术
后
的
BMI
指 数 下 降
工具
其他
患者 家属
护 士 “我的病人我负责”
的服务理念不强
工作量大
特性要因图
代表结果与原因间或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
人
事
问 题
物
方法
说明：大原因下还有小原因，更小的原因，直到分无可分；四方面并不是固定
医护因素
工具
营养学知识缺乏
缺乏评估 宣教时间不当
连续性指导不够
缺乏直观模具
表达能力差
语言不够通俗
缺乏宣教材料
陪护更换多
责任心
不重视患者宣教
责任护士 更换频繁
知识不全面 沟通不到位
沟通不到位
患者文化 水平不同
执行力差 家属更换频繁
评判性思维 能力参差不齐
对功能锻炼重要 性的认识不够
执行力差
宣教不到位
流程不完善
宣教不到位 护士培训不到其他
：表要因
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』 大 家 好 我 是 小 鱼 儿
原因2
原因1
原因3 原因4 原因5
原因8 原因7
结果
原因6
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
要因分析
原因追求型特性要因图
如 何 让 门 诊 药 房 发 药 不 出 错
日常维护
营养液
为 何 留 置 胃 管 的 意 外 拔 管 率 高
注意要点
鱼骨图 原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日 鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者) 先投票票选要因，再依实际查核找出真因
针对末端因进行投票
大要因线、中要因线、小要因线…等线条交接，取60-80度交角 绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用， 例：图名称、日期、绘制者
点滴管脱落
要求打点滴 病人
要求调整滴速
加药种类多 未按时间查看
时间未控制好
姿势 不当
红 肿
痛
不方便 影响作息 打针部位
高度不足 点滴架
洗澡
材质不良
吃饭 请假
Bag破洞漏水
控制阀不良
卡榫无法固定 纸胶脱落不粘
事
物
为 何 输 液 会 造 成 红 灯 使 用 次 数 高
表示由圈员票选所得要因
特性要因图的结构
• 往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素 • 先从可控因素开始着手分析
人员
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符 医生 医嘱药物种类多
人员少 小孩病了
心情不好
走神
护理人员
药物未 归类放置 没有责任心
摆药人员 不固定
对药物 不熟悉
药物放置位置不固定 环境嘈杂 储药柜
药物种类多 易混淆药品多
摆 药 错 误
为 何 门 诊 药 房 发 药 药 品 剂 量 错 误
大 骨 展 开 法
(1)决定品质特性
特 性
(2)决定大要因
60 °~ 80° 特 性
(3)找出中要因
(4)找出小要因
(5)圈选要因
特 性
特 性
特 性
小骨集约法
一、决定问题点(主题) 二、收集语言资料 1.10～15分钟思考 2.1 ～ 10张卡片 (每张卡片仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料 1.逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea 2.归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
日常维护
为 何 空 肠 营 养 管 可 留 置 时 间 内 的 意 外 拔 管 率 高
这也是鱼骨图
產品品質低劣 材料 不好 設計 拙劣 員工 無法勝任 收費過高 行銷成效不 彰 材料的 成本
客戶 滿意度 低
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久 收費結構
沒有得到 應有的服務
TEXT
TEXT
TEXT
其他
人员
实习、进修人员多 责任心
这 就 是 鱼 骨 图
置 管 过 程
深度
方法 外露管
工作人员 状态 固定
人员流动 大 病人 相关宣教 不够 工作人员 约束不当 冲管液 冲管方法 冲管
情绪
操作暴力
操作前准备
病人状态 镇静不到 位 神志不清、 烦躁
封管方法
封管液 营养液 频次
封管
输注液 性 质 封管不及时 无维护流程 药液
品 管 圈 系 统 学 习
特
性
要
因
图
பைடு நூலகம்
李XX
特性要因图
何谓特性要因图
1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与 原因(要因)的极方便而有效的方法. 特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影 响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称 “鱼骨图”. 在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且 有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重 要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.
环境
材料
17
问题一:急救物品分散 急 救 前 用 物 准 备 时 间 长
P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的 仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标 签，并保证科内人员知晓 2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要 求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班 要在交班本上进行记录 1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
票选要因
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾法 选取前4项，为要因
注意要点
• 大要因通常代表是一个具体方向 • 中要因通常代表的是一个概念、想法 • 小要因通常代表的是具体事件
• 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就
会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。
人员 其他
固定 操作前准备
工作人员状态 情绪 输注液 性 质 实习员多 人员流动 大
封管
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT TEXT
TEXT TEXT
TEXT TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
人员
护士
三查九对项目太多
未有创新性的更新 无专职人员负责 步骤太繁琐
病人
未遵守三查九对
每个原因各问 5个WHY，直 到找到真因
为 何 护 士 会 在 用 药 时 间 上 犯 错
为 何 门 诊 药 房 发 药 会 出 错
对策研拟
对策追求型特性要因图
如何制作特性要因图
列出问题 决定大要因
4M1E (人man,
机machine, 料material,法method, 环environment)
决定中小要因 决定重要的原因 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
1.列出问题
2.决定大要因
人员
方法
大骨
环境
机器设备
材料
为 何 门 诊 药 房 发 药 药 品 剂 量 错 误
特性要因图的结构
3.决定中小要因
人员 方法
中骨
小骨
环境
机器设备
材料
为 何 门 诊 药 房 发 药 药 品 剂 量 错 误
特性要因图的结构
4.决定重要的原因
人员 方法
中骨
小骨
环境
机器设备
材料
D实施
C检查 A评价 实施日期
改进后效果良好
2015.6.16—6.18 负责人 胡荣华 王 芳
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效果检查
效果检查
人
不想打点滴 操作不当 未插导气针 固定不当易反折 护理人员 自觉病情好转 想出院 自拔 紧张怕滴空 滴数控制不佳 点滴滴空 更换衣服 导气孔不良 导气针不良 灯光太暗