美国哈佛的RBRVS方法与全成本核算法之比较

美国哈佛的RBRVS方法与全成本核算法之比较-山东 [摘要]目前公立医院绩效分配多采用以收入为主导的全成本核算方式。这种方式曾经在激励员工积极性上起到了一定作用，但是其局限性也逐渐显现，已经不能适应医疗改革的需要。近年来，我院借鉴台湾先进管理经验，结合自身实际情况，逐渐摸索出了一套以工作量核算为基础、以质量控制为重点、以综合评价为手段的绩效分配方法。本文将首先分析全成本核算绩效分配方式的局限性，再对我院绩效分配方法做具体介绍。

[关键词]公立医院; 绩效分配;质量控制

目前公立医院绩效分配多采用以收入为主导的全成本核算方式，这种方式曾经在激励员工积极性上起到了一定的作用，但是其局限性也逐渐显现。全成本核算方式下，很多医院简单的以“（收入－支出）*分配系数=分配金额”的模式来实施分配，引发了分配过程中的一些问题【1】。这些问题的出现，已经不能适应医疗改革的需要。

1.以收入为主导的全成本核算进行绩效分配的局限性

1.1无法体现不同医疗服务项目技术和风险上的差异

在全成本核算绩效分配方式下，对不同的服务项目简单的给予相同的分配系数。这样，不同项目间的差别仅体现在收费价格上。而现阶段，我国非盈利性医院收费项目标准完全是由政府价格主管部门制定的【2】。物价部门在定价过程中，虽然考虑到了医疗项目的服务成本，但并不能全面合理的反映不同医疗服务项目的资源投入情况。例如，“剖宫产术”定价为每台1000元。“食管癌根治术”每台3000元。而两台手术在风险、技术等资源投入上的差距并不是2000元能简单代表的。

如果对所有医疗项目给予相同的分配系数，就无法全面反映提供不同医疗服务所需的技术含量、风险因素等资源投入情况。如此以来，医生可能更倾向于多做风险含量底，技术含量低的项目。这在一定程度上可能阻碍医疗技术的进步。 1.2 难以反映实际工作量和服务质量

在全成本核算绩效分配方式下，以科室为单位，以收入为主导，将医、护合并在一起核算。医生、护士的工作成果全都反映在科室的总收入上。然而，医、护工作性质不同，简单的以收入为核算指标不能反映医、护各自的工作量水平和服务质量的变化。

1.3 不可控成本较多，科室意见很大

在全成本核算绩效分配方式下，成本分为固定成本和可变成本。其中，可变成本随着工作量的变化而变化，科室控制能力较强。但是像设备折旧、房屋折旧、人员工资这些成本，他们的发生并不是科室所能控制的，其总额也不随工作量的变化而变化，不是科室通过主观努力能改变的。将这些已经发生的、科室可控能力差的成本作为绩效分配的因素意义不大，相反还会打击临床科室的工作积极性。

绩效分配系统的主要目的是激励员工，成本控制应由专门的成本核算系统负责。两者理想的关系应该是成本核算系统的结果作为一项考核指标反馈给绩效分配系统，作为奖优罚劣的依据。两者是相辅相成的，而不应将成本核算完全纳入绩效分配当中，让绩效分配完全承担两个系统的功能。

鉴于以收入为主导的全成本核算绩效分配的局限性，自2006年起，我院借鉴台湾先进管理经验，结合自身情况，对绩效分配办法进行了改革。将原来以收入

为主导的医、护合并核算，改变为医、护分别核算，以各自工作量为核算基础，将医师绩效费率和护理时数引入到量化考核中，以质量控制为重点，以综合评价为手段。逐步建立起一套以公益性为核心的较为科学先进的绩效考评模式。

2.以工作量核算为基础的绩效分配方法介绍

2.1医师绩效

按医疗项目统计工作量计算医师绩效费，扣除科室可控成本后与质量控制指标综合计算。

医师绩效核算公式为：

医师绩效＝（医师工作量绩效费－可控成本*质量考核分数

医师绩效费=单价*绩效费率

公式中，"绩效费率"根据哈佛大学“Resource-based relative value scale (RBRVS) 以资源为基础的相对价值”评估体系设计。其设计原则为：1、必须为医师亲自操作的项目。2、药品、材料、血液项目不计算绩效。3、风险性及技术含量高的项目，绩效费率高，反之则低。4、单位工作量耗费人力价值多的项目，绩效费率高。5、医师只判读不亲自操作的项目，绩效费率低。

“可控成本”为临床科室在日常工作中控制能力较强的成本。包括不计价卫生材料、办公用品、被服、通讯费等。

“质量考核分数”为每月根据药品比例、百元卫生材料支出等综合评价指标计算得出的考核分数，满分为1000分。如果临床科室的上述指标超标，将扣除相应分数。最终得分直接与当月绩效挂钩。

2.1.1什么是RBRVS

RBRVS,全称为Resource-based relative value scale，中文名称是“以资源为基础的相对价值”。20世纪80年代末，由于考虑到当时的医疗服务市场失灵，医疗收费价格已被扭曲，美国国会通过相关法案，旨在改革当时备受争议的医疗付费办法。此项改革的焦点就是采用以资源投入成本支付取代以收费项目为基础的支付办法。在国会的支持下，哈佛大学于1985年至1992年间展开了全国性的以资源投入为基础的相对价值研究，即我们所说的RBRVS。

在RBRVS体系中，医生提供医疗服务所需资源投入主要有三种：

1、医生的工作量：包含工作时间、服务的复杂度，即所需要的技巧和强度。

2、医疗项目所需要的成本：包括办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等。

3、责任成本：指可能的医疗纠纷或医疗事故所造成的机会成本。

其具体公式如下：RBRV=(TW )(1+RPC)(1+AST) TW代表医生劳动投入总量，RPC为不同专科的相对医疗成本指数，而AST是专科训练成本的年金指数。这个评估体系的主旨是衡量出不同医疗项目的相对资源投入量。比如，在普外科，我们将并不复杂的“腹股沟疝修补术”选为参考项目，并指定其所需劳动量为100。如外科医生判断“直肠癌的低前切除”的劳动量是“简易腹股沟疝修补术”的 4.5倍，即可估定“直肠癌切除”的劳动量为450【3】。在得到医疗服务项目的相对价值量后，再乘以货币转换因数计算出医疗费。

由于本文的主题并不是详细介绍RBRVS。因此，有关研究RBRVS使用的统计方法和其他具体细节本文不再详述。

2.1.2为什么采用RBRVS

如前文所述。我国的医疗收费价格不能完全合理的反映不同医疗服务项目的资源投入量。因此，不能以统一的分配比例赋给不同的收费项目。在这种情况下，