延续护理2

延续护理—产生的背景
• 美国宾夕法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院的 老年患者提供“延续护理干预”的临床试验，对于减少患者 返院次数和降低医疗用费取得了显著效果。 • 美国科罗拉多大学—丹佛分院通过实验发展出一种以“高 级实践护士（APN）”为主导的延续性护理模式，其服务 对象是因各种内外科疾病住院治疗后回家中休养的慢性 病患者，通过指定综合性的出院后的护理计划，使患者 在出院后能够得到延续性的、适当的护理服务。 • 延续性服务逐渐应用于临床。
延续护理—服务模式
• 针对患者具体疾病制定系统的、以循证为基础的延续护 理计划。 • 建立护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者之间的 协调合作。 • 通过健康教育增强患者对疾病的认识和自我护理的技能， 影响其对健康的态度和行为，积极参与到自我护理活动 中，改善自我护理行为和提高自我护理能力。
三、延续护理的服务对象
五、延续护理对护士的素质要求
延续护理—素质要求
• 5年以上临床经验，熟练掌握各种常见病和多发性疾病的 护理措施。 • 要有丰富的专科知识和受过本专业技能的培训。 • 除了要具备广博的专业知识，还要有良好的沟通互动能 力，能够与病人进行有效的交流和沟通。 • 实施延续护理的护士必须具备过硬的业务素质，才能够 保证延续护理取得理想的效果。
延续护理—发展思路
• 医院利用现有的人力资源，建立多学科的延续性护理团 队，鼓励患者和家属作为其中的一员积极参与，各专业 科室之间应团结合作，为患者提供专业的指导和支持， 从而使患者得到全面的综合性的延续性护理指导。 • 重视照顾者在延续护理中的角色地位，照顾者是基础性 和日常性照顾工作的执行者和监督者，因而需要充分发 挥照顾者在延续护理团队中的重要角色和地位。
延续护理—含义
• 患者信息的延续：患者在不同的医疗场所转诊过程中确 保患者信息的精确性。 • 医疗护理服务的延续：在整个医疗服务系统中，确保患 者得到延续性的健康照护。 • 医护患关系的延续：在患者接受不同的健康照护者提供 服务的同时，也一直保持忠诚和信任的“医-护-患”关系。
延伸优质护理服务：“三方延续”
国内延续护理—实施现状
台湾
• 双连安养中心 • 慈济医院 • 荣民总医院 • 天主教圣马尔定医院
• 建立社区健康卡—定期进行健康体检 • 健康教育与咨询—定期进行健康讲座 • 心理护理
国内延续护理—实施现状
台湾 • 家庭护理单元 • 对健康状况较差的老人，有社区护理人员每日直接进行护理诊断， 计划，实施护理程序。根据需要制定相关康复护理措施。 • 对恢复期或慢性疾病病人，指导家属作为“家庭护理员”，教给其 简单基本的护理操作，用药方法等相关知识，社区护理人员每周 1次或2次家访，检查，指导，监督其护理工作。
四、延续护理服务的内容
延续护理—服务内容
• 药物指导：药名，药物的不良反应，服用方法，协调用药等 • 饮食指导：提供个体化指导 • 症状管理与识别：出院后病情恶化症状的识别及应对 • 居家环境评估提供相应的建议：侧重于防止老年人跌倒的安 全知识 • 活动/锻炼指导：活动方式，时间，活动度等 • 康复指导：辅助器具的使用，康复的训练等 • 社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务 • 心理指导：提供心理支持，情绪疏导
延续护理—发展思路
• 医疗及相关机构需不断完善相关政策制度，增加资金支 持，以促进延续性护理的应用和推广，提高其社会认可 度。
结语
• 延续性护理是确保护理服务连续协调以及提高护理质量 的关键。是改善患者出院后的健康状况，预防不良事件 的发生，减少不必要的卫生资源浪费等的重要措施，因 此医院实施延续性护理已成为必然的趋势。因此，如何 开展适应我国医疗体制的延续护理服务模式，为患者提 供高质量、多元化的延续性护理服务，还有待于进一步 的探索。
延续护理—产生的背景
• 20世纪80年代，美国实施了医疗保险制度改革（DRG—前 瞻性付费制度）。 • 2007年美国医保支付委员会统计18%的医疗保险受益30天 内再入院。 • 美国老年患者及慢性病患者不断增多，相应医疗负担和 医疗费用呈现不成比例的高速增长，为了解决这一问题， 政府的决策者、纳税人及其他利益的相关机构，开始致 力于协调健康服务的改革。
延续护理—“瓶颈”
• 患者出院后涉及的其他学科问题，如加药，健康锻炼等， 不能及时的支持，缺乏团队协作。 • 医疗体制所限，享受到延伸护理的人群较局限。 • 从循证角度看，在实施中还没有具体全面的方案和完整 的记录，在评价时没有客观的指标。
延续护理—发展思路
• 以社区护士为主导，整合社区卫生及社会公共资源，提 供从医院到社区的延续性护理服务，以此为基础，不断 完善和发展适合我国国情的延续性护理模式，建立医院 与社区的无缝对接、协作关系等。 • 规范延续护理服务的内容及操作流程，加强对延伸性护 理人才的培养，对服务的对象、内容、方式制定出统一 的标准，以循证护理为基础，提高延续护理执行团队的 干预能力，使延续护理服务达到预期效果。
七、延续护理的临床应用
延续护理—临床应用
• 建立健全患者健康档案，搭建起护患之间友谊的桥梁。 • 定期开展健康知识讲座，成为患者的良师益友。 • 定期开展病友联谊会，成为患者温暖的康复之家。
• 定期电话随访，传递康复信息。
延续护理—临床应用
• 出院指导个体化，把好康复第一关。 • 延续的专业护理，为慢性病患者保驾护航。 • 创新服务项目，满足患者的实际需求。
国内延续护理—实施现状
• 2007年起我国内地护理学者也开始将延续护理模式应用 于临床实践，主要针对产后、糖尿病、如脑损伤、高血 压、慢性阻塞性肺病、脑卒中以及乳癌根治术后等患者。 近年来，查到“延续护理”相关文献数每年都呈递增趋势， 说明延续性护理越来越受到广大护理人员的重视。
国内延续护理—实施现状
延续护理—特点
• 在延续性护理模式中，护理工作不再单纯的局限于患者住院期间， 护理场所不再受制于各种类型的医院，护理工作也并非仅由护士 来承担。 • 是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队，其核 心是护理人员，还包括医生、高级实践护士、社区护士、家庭护 士、社会工作者、药剂师，理疗师以及其他卫生服务人员等。 • 延续性护理是利用一切可能资源，纵向延伸护理服务的时间，横 向拓展护理服务的层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会 的健康需求。
延续护理—特点
1、延续性护理具有复杂的多维度、多机构、跨专业的属性 2、延续性护理的特点： • 综合性：是指综合评估患者的状况，促进从医院到社指确保常规随访的持久性。 • 协调性：是指医护人员之间或医护人员与患者的照护者之 间的沟通协调。 • 合作性：是指患者与医护人员就设定的特定目标而进行的 相互合作。
六、国内外延续性护理实践
国外延续性护理实践
美国
• 基于社区的延续性护理模式 社区与医院有密切关系 家庭医院，日间医院 • 基于医院的延续性护理 隶属于医院或以医院为主协同社区开展延续护理 设立老年急性照护机构：专门为老人设计的无障 碍环境（提高老年人及家属对出院的准备） • 医患合作模式（与患者、家属、社工、照顾者等 一起制定出院计划）
• 对患者的不良生活习惯进行及时纠正和指导，提高患者的遵医行 为，帮助患者早日康复，回归家庭和社会。 • 是近年来倡导的一种人性化服务模式 • 是优质护理服务理念的创新和拓展
延伸优质护理服务：“三方得益”
一方：医改政策惠民利民的具体表现
• 病人住院天数，医疗费用，感染风险下降 • 缓解病人 看病难，医疗资源有效利用 • 病人健康持续维护，降低返院率
延续护理—应用效果
查阅相关报道： • 病人的幸福指数↑ • 病人的自我照顾能力↑ • 病人治疗护理的依从性↑ • 病人的服务满意度↑ • 病人的生活质量↑
八、延续护理的发展思路
延续护理—“瓶颈”
• 护理资源短缺，缺乏时间和精力家访，对患者而言，时 间和空间的可及性均比较差。（仅由出科护士电话随访， 经常会出现拒访，电话不符等现象，随访率不高）。 • 延续性护理的意识较淡薄，传统意义上，患者出院便意 味着患者与医院之间关系的结束，出院后患者只能通过 回院复诊才能得到相关的健康信息。 • 专科护士培训力度不够，护士无法为所有病人实施更专 业的延续护理。
延伸优质护理服务：“三方得益
二方：病人至上的优质护理理念一全程连 续护理服务的体现
• 入院-------住院------出院 （全程直线连续服务模式） • 入院-------住院------出院------社区 （全程曲线连续服务模式）
延伸优质护理服务：“三方得益
三方：护理专业价值的体现
• 医院护士护理服务作用点 • 社区服务功能放大 • 护士的价值升华
国外延续性护理实践
日本
• 有34%的医疗机构设立社区护理站，为出院患者提供 延续护理及康复护理工作，使护理贯穿于患者从入院 到出院后的整个康复过程。
澳大利亚
• 患者出院后2周，护士与药师协作进行家访，强调患者 的依从性。
国内延续护理—实施现状
香港 • 香港地区最早引入延续性护理模式，开展了针对糖尿病、 慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多项慢性疾病的延续性护 理研究。
• 对亚健康老人，由社区护理人员不定时家访，指导老人进行自我 护理，加强健康知识宣讲和预防疾病的工作。
国内延续护理—实施现状
台湾 • 医疗志愿团队： 老人科、牙科、康复中心、家居医疗护理团队、健康管理 • 目前，香港、台湾等地区已将延续性护理纳入医院常规护理工作， 患者入院时就拟定了出院计划，出院后转到社区进行随访跟进。
延续护理—服务对象
• 有着较高再入院率或出院率后对家居护理仍有较高需求的患者 • 老年，高龄，独居或缺乏社会支持者 • 慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，脑卒中，慢性阻塞性肺疾病等 • 外科疾病及手术后，如髋部骨折，周围血管疾病，冠动脉搭桥术 后 • 产妇和早产儿、儿科慢性病 • 长期接受放化疗的肿瘤患者 • 有反复跌倒史的老年患者 • 其他；如大小便失禁，长期置管，需长期换药等