沟槽回填检验批质量验收记录表
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沟槽回填检验批质量验收记录
农田或绿地范围表层500mm范围内
不易压实，预留沉降 量，表面整平
/
道
管侧
≥87
≥90
/
控
沟
胸腔部分
项 目
12
槽 回 填 土 压 实 度
沟槽在 路基范
由 路 槽 底 算 起
≤800
管顶以上250mm 快速路及主干路
次干路 支路 快速路及主干路
≥85 ≥95 ≥93 ≥90 ≥93
≥87 ≥98 ≥95 ≥92 ≥95
和其他变形情实
标准
标准
全/24
最小/实际 抽样数量
抽查24处，合格24处
施工单位 检查记录
监理(建设)单位 验收记录
石灰土类垫层
≥93
≥95
/
/
/
管侧
≥87
≥90
/
胸腔部分
沟槽在
管顶500mm
87±2（轻型）
/
路基范 刚 围外
其余部分
≥90（轻型）
/
性
主
管
管道两侧
槽
15 回 填
管顶以上 500mm
管道两侧 管道上部
土 一 16 压 般1
管顶500～1000mm 回填应达到设计高程，表面应平整
项 2 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移 目
≥90 ≥95 ≥95 ≥90 85±2 ≥90 第4.6.3条第5款 第4.6.3条第6款
全/24 3/3 1/1 1/1 1/1 1/1 全/24 全/24
抽查24处，合格24处 抽查3处，合格3处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查24处，合格24处 抽查24处，合格24处
沟槽回填检验批质量检验记录
GB50268-2008
隐检项目
隐检范围
隐检内容及
检查情况
1、压实度允许偏差≥92%
实测：
验收意见
处理情况
复查人：年月日
建设单位
检查意见
业主签名：
年月日
施工单位
检查意见
质检员签名：
年月日
监理单位
验收结论
监理工程师签名：
年月日
沟槽回填检验批质量检验记录
城镇排水质检3·7
第1页，共1页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
主要工程数量
验收规范及图号
GB 50268-2008
施工与质量验收规范的规定
施工单位
检查记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
回填材料符合设计要求
第4.6.3－1条
2
沟槽回填不得带水回填，回填应密实
第4.6.3－2条
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况
第4.6.3－3条
一般项目
5
回填应达到设计高程，表面应平整
第4.6.3－5条
6
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
第4.6.3－6条
施工与质量验收
规范的规定
最低压
实度(%)
检查
数量
不合格点的
实测偏差值
或实测值
应
测
点
数
合
格
点
数
合
格
率
隐检项目
隐检范围
隐检内容及
检查情况
1、压实度允许偏差≥92%
实测：
验收意见
处理情况
复查人：年月日
建设单位
检查意见
业主签名：
年月日
施工单位
检查意见
质检员签名：
年月日
监理单位
验收结论
监理工程师签名：
年月日
沟槽回填检验批质量检验记录
城镇排水质检3·7
第1页，共1页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
主要工程数量
验收规范及图号
GB 50268-2008
施工与质量验收规范的规定
施工单位
检查记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
回填材料符合设计要求
第4.6.3－1条
2
沟槽回填不得带水回填，回填应密实
第4.6.3－2条
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况
第4.6.3－3条
一般项目
5
回填应达到设计高程，表面应平整
第4.6.3－5条
6
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
第4.6.3－6条
施工与质量验收
规范的规定
最低压
实度(%)
检查
数量
不合格点的
实测偏差值
或实测值
应
测
点
数
合
格
点
数
合
格
率
沟槽回填检验批质量验收记录表
分包单位
/
分包项目经理
/
施工依据
设计图纸、施工组织设计《给水排水管道工程 施工及验收规范》GB50268-2008
验收项目
1
回填材料
验收依据
设计要求 最小/
及规范规 实际抽
定
样数量
设计要求 /
《给水排水管道工程施工及验收规范》 GB50268-2008
检查记录
检查 结果
回填材料符合设计要求
合格
2
沟槽回填
回填达到设计高程、表面平整
4.6.3-6条
/
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、 位移
主控项目质量验收合格；一般项目质量抽检合格
施工
施
单位
工
检查
质
结果
量
员:
年月日
监理 单位 验收 结论
专业监理工程师 (建设单位技术负责人):
年月日
陕西省建设工程质量安全监督总站编印·P·
100%
≥95% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
100%
≥90% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
100%
85±2% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
100%
一1 般 项2 目
验收记事
管顶500mm～1000mm 回填高程
回填时管道及附属构筑物
≥90% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
100%
4.6.3-5条 /
3
柔性管道的变形率
主 控
管道 基础
项回
目填
4
土 压
实 管顶以上 度 50mm
管底基础 管道有效支撑角范围 管道两侧
03-2沟槽回填检验批质量检验记录
沟槽回填检验批质量检验记录
编号：
单位（子单 位）工程名称
分部（子分部）工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽回填
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目负责人
检验批部位
施工依据
验收依据
GB50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规范》
验收项目
设计要求及规范规定
检查记录
检查结果
主控项目
1
回填材料
回填材料符合设计要求。
2
沟槽回填
沟槽回填不得带水回填，回填应密实。
3
柔性管道
变形率
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。
备注：若不是柔性管道,写“无”或“/”。
一般项目
1
回填高程
回填应达到设计高程，表面应平整。
2
管道及附属
构筑物
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。
验收项目
压实度 (%)
回填材料
检查
数量
实测点偏差值或实测值
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应
测
点
数
合
格
点
数
合
格
率
（%）
范围
点数
3
管道
基础
管道基础
≥90
中、粗砂
每
100m
每层每侧一组(每组3点)
管道有效支
撑角范围
≥95
管道两侧
≥95
中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40mm的砂砾或符合要求的原土
编号：
单位（子单 位）工程名称
分部（子分部）工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽回填
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目负责人
检验批部位
施工依据
验收依据
GB50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规范》
验收项目
设计要求及规范规定
检查记录
检查结果
主控项目
1
回填材料
回填材料符合设计要求。
2
沟槽回填
沟槽回填不得带水回填，回填应密实。
3
柔性管道
变形率
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。
备注：若不是柔性管道,写“无”或“/”。
一般项目
1
回填高程
回填应达到设计高程，表面应平整。
2
管道及附属
构筑物
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。
验收项目
压实度 (%)
回填材料
检查
数量
实测点偏差值或实测值
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应
测
点
数
合
格
点
数
合
格
率
（%）
范围
点数
3
管道
基础
管道基础
≥90
中、粗砂
每
100m
每层每侧一组(每组3点)
管道有效支
撑角范围
≥95
管道两侧
≥95
中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40mm的砂砾或符合要求的原土
沟槽回填检验批质量验收记录
3
求或规范第4.5.12条的规定，管壁 不得出现纵向隆起、环向扁平和其
第4.6.3-3条
/
目
他变形情况
回填土压实度应符合设计要求，设
4
计无要求时，应符合表4.6.3-1、表 4.6.3-2的规定。柔性管道沟槽回填
第4.6.3-4条
/
部位与压实度见图4.6.3
1 回填应达到设计高程，表面应平整 第4.6.3-5条
/
一 般 项
2
回填时管道及附属构筑物无损伤、 沉降、位移
第4.6.3-6条
/
目
/
检验合格，见施工记录
√
符合设计及规范要求
√
试验合格，见试验记录
√
符合设计及规范要求
√
符合设计及规范要求
√
施工单位 检查结果
专业工长：(签名)
主控项目全部合格,一般项目符合验收规范要求。
×××
项目专业质量检查员：(签名) ××× 2019年×月×日
工程名称
市政基础设施工程
沟槽回填检验批质量验收记录
111
市政验·管-3 第 × 页，共 × 页
单位工程名称
星云路给水排水管道建设工程
施工单位
××市政工程有限公司
分包单位
/
项目负责人
×××
项目技术负责人
×××
分部(子分部)工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽回填
验收部位/区段
沟槽回填检验批质量验收记录
检验批容量100m源自施工及验收依据 验收项目1 回填材料符合设计要求
《给水排水管道工程施工及验收规范》GB 50268
设计要求或 最小/实际 规范规定 抽样数量
沟槽回填检验批质理验收记录(填写范例)
市政基础设施工程
沟槽回填检验批质量验收记录
市政质检·3·3 第 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 给水管 DN50 GB50268-2008 施工单位检查记录 第4.6.3-1条 第4.6.3-2条 符合要求 符合要求 监理单位 验收记录 花都区赤坭镇垃圾收运体系—场地环境工程 给排水工程 广东润铭达建设有限公司 吴贻水 土方工程 技术负责人 分包单位 谢舜瑞 分项工程单位 主要工程数量 40m 施工工长 \ 林兴信 沟槽回填 页,共 页
100
监理 单位 验收 结论
监理工程师： 年 月 日
符合要求
符合要求
合格 不合格点的实测 应测 合格 率 偏差值或实测值 点数 点数 （% 符合要求
5
回填应达到设计高程，表面应平整；第4.6.3-6条 沉降、位移；
6 一 般 项 目
符合要求
允 许 偏 差
平均合格率(%) 主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要求,本 施工 检验符合要求。 单位 检查 质检员: 意见 年 月 日
施工与质量验收规范的规定 1 2 主 控 3 项 目 4 回填材料符合设计要求； 沟槽不得带水回填，回填应密实；
柔性管道的变形率不得超过设计要 求或规范第4.5.12条的规定，管壁 第4.6.3-3条 不得出现纵向隆起、环向扁平和其 他变形情况； 回填土压实度应符合设计要求，设 计无要求时，应符合表4.6.3-1、 第4.6.3-4条 表4.6.3.-2的规定。柔性管道沟槽 回填部位与压实度见图4.6.3。 施工与质量验收规范的规定
沟槽回填检验批质量验收记录
市政质检·3·3 第 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 给水管 DN50 GB50268-2008 施工单位检查记录 第4.6.3-1条 第4.6.3-2条 符合要求 符合要求 监理单位 验收记录 花都区赤坭镇垃圾收运体系—场地环境工程 给排水工程 广东润铭达建设有限公司 吴贻水 土方工程 技术负责人 分包单位 谢舜瑞 分项工程单位 主要工程数量 40m 施工工长 \ 林兴信 沟槽回填 页,共 页
100
监理 单位 验收 结论
监理工程师： 年 月 日
符合要求
符合要求
合格 不合格点的实测 应测 合格 率 偏差值或实测值 点数 点数 （% 符合要求
5
回填应达到设计高程，表面应平整；第4.6.3-6条 沉降、位移；
6 一 般 项 目
符合要求
允 许 偏 差
平均合格率(%) 主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要求,本 施工 检验符合要求。 单位 检查 质检员: 意见 年 月 日
施工与质量验收规范的规定 1 2 主 控 3 项 目 4 回填材料符合设计要求； 沟槽不得带水回填，回填应密实；
柔性管道的变形率不得超过设计要 求或规范第4.5.12条的规定，管壁 第4.6.3-3条 不得出现纵向隆起、环向扁平和其 他变形情况； 回填土压实度应符合设计要求，设 计无要求时，应符合表4.6.3-1、 第4.6.3-4条 表4.6.3.-2的规定。柔性管道沟槽 回填部位与压实度见图4.6.3。 施工与质量验收规范的规定
沟槽回填检验批验收记录
第4.6.3条
第4款
一般项目
1
回填应达到设计高程，表面应平整
第4.6.3条
第5款
2
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
第ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.6.3条
第6款
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日
第1款
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3条
第2款
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现隆起、环向扁平和其他变形情况
第4.6.3条
第3款
4
回填土压实度应符合设计要求，设计无要求时，应符合表4.6.3-1，表4.6.3.2的规定，柔性管道沟槽回填部位与压实度见图4.6.3
沟槽回填检验批验收记录
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
专业工长
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工班组长
施 工 执 行 标 准 名 称 及 编 号
给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008
验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主
控项
目
1
回填材料符合设计要求
第4.6.3条
第4款
一般项目
1
回填应达到设计高程，表面应平整
第4.6.3条
第5款
2
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
第ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.6.3条
第6款
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日
第1款
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3条
第2款
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现隆起、环向扁平和其他变形情况
第4.6.3条
第3款
4
回填土压实度应符合设计要求，设计无要求时，应符合表4.6.3-1，表4.6.3.2的规定，柔性管道沟槽回填部位与压实度见图4.6.3
沟槽回填检验批验收记录
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
专业工长
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工班组长
施 工 执 行 标 准 名 称 及 编 号
给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008
验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主
控项
目
1
回填材料符合设计要求
第4.6.3条
沟槽回填检验批质量验收记录表
快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
/
/
/
/
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
94
97
95
98
97
96
合格率83.3%
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%
管道上部
85+2
86
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
/
/
/
/
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
94
97
95
98
97
96
合格率83.3%
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%
管道上部
85+2
86
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快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
/
/
/
/
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
94
97
95
98
97
96
合格率83.3%
96
92
90
97
94
合格率100%
施工单位检查评定结果
主控项目评定等级为优良。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
沟槽回填检验批质量验收记录表
工程名称
河下游段治理工程
分部工程名称
D1200砼排水管铺设
单元工程名称
沟槽回填
施工单位
专业工长
项目经理
验收批名称、部位
K2+000～K2+100
主控项目
质量验收规范规定的检查项目及验收标准
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
1
回填材料应符合设计要求
第4.6.3.1条
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
胸腔部分
管侧
87
90
两井之间或1000m²
每层每侧一组：每组3点
合格率
管顶以上250mm
87+2（轻型）
合格率
由路槽底算起的深度范围
mm
≤800
快速路及主干路
95
98
合格率
次干路
93
95
合格率
支路
90
92
合格率
＞800
~1500
快速路及主干路
93
95
合格率
次干路
90
92
合格率
支路
87
90
合格率
＞1500
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%管道上部源自85+286
84
83
87
84
85
合格率100%
管顶500~1000mm
≥90
原土回填
95
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
/
/
/
/
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
94
97
95
98
97
96
合格率83.3%
96
92
90
97
94
合格率100%
施工单位检查评定结果
主控项目评定等级为优良。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
沟槽回填检验批质量验收记录表
工程名称
河下游段治理工程
分部工程名称
D1200砼排水管铺设
单元工程名称
沟槽回填
施工单位
专业工长
项目经理
验收批名称、部位
K2+000～K2+100
主控项目
质量验收规范规定的检查项目及验收标准
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
1
回填材料应符合设计要求
第4.6.3.1条
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
胸腔部分
管侧
87
90
两井之间或1000m²
每层每侧一组：每组3点
合格率
管顶以上250mm
87+2（轻型）
合格率
由路槽底算起的深度范围
mm
≤800
快速路及主干路
95
98
合格率
次干路
93
95
合格率
支路
90
92
合格率
＞800
~1500
快速路及主干路
93
95
合格率
次干路
90
92
合格率
支路
87
90
合格率
＞1500
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%管道上部源自85+286
84
83
87
84
85
合格率100%
管顶500~1000mm
≥90
原土回填
95