胰岛素强化治疗
胰岛素强化治疗的发展、实践与巩固
2020年10月 第17卷 第19期胰岛β细胞功能的进行性衰退是2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）发生和发展的重要机制。
尽管目前有多种药物用于治疗T2DM，但不可否认，胰岛素仍是最有效的降糖药物。
由于胰岛素需要注射治疗且治疗过程中存在低血糖风险，导致在T2DM临床实践中常常将胰岛素治疗作为最后选择。
然而，随着对T2DM病理生理学和药物治疗的研究和认识的不断深入，早期胰岛素强化治疗和尽早挽救β细胞功能的必要性已浮出水面并引发关注。
本文将阐述胰岛素早期强化治疗的发展、胰岛素强化治疗对T2DM病程延缓、以及强化治疗方案的验证，以明确胰岛素强化治疗在T2DM治疗中的地位和对强化治疗时机的把握。
1 发展：胰岛素早期强化治疗保护β细胞功能，有助疾病长期缓解胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法基础上，通过每日多次（3～4次）皮下注射胰岛素（Multiple Daily Injections，MDI）或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII），使血糖获得满意控制的治疗方法［1］。
上世纪八十年代，DCCT［2］和UKPDS［3］等研究率先证实胰岛素强化治疗不仅可使1型糖尿病（Type 1 Diabetes Mellitus，T1DM）和T2DM患者的血糖水平得到控制，还可显著降低糖尿病患者的并发症风险。
九十年代，土耳其学者Ilkova对13例新诊断T2DM且饮食控制不佳患者的研究发现，为期2周的短期强化胰岛素治疗使9例患者在较长一段时间内脱离药物治疗且保持血糖正常［4］。
在其后的20多年间，又进行了多项关于新诊断T2DM患者早期强化胰岛素治疗的临床研究［5-9］。
这些研究一致显示，新诊断T2DM患者接受2～4周的胰岛素强化治疗，可使相当高比例的患者达到较长时间的无药血糖缓解。
一项荟萃分析显示，短期强化后3个月、6个月、12个月和24个月随访时达到无药缓解的患者比例分别为66.2%、58.9%、46.3%和42.1%［7］。
胰岛素强化治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛B细胞功能、血清超敏C反应蛋白及血糖血脂代谢的影响
胰岛素强化治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛B细胞功能、血清超敏C反应蛋白及血糖血脂代谢的影响目的探討胰岛素短期强化治疗对初诊2 型糖尿病（T2DM）患者血糖血脂代谢、胰岛B 细胞功能及血清超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）的影响。
方法选取2013年9 月—2016 年9 月于该科初次诊断且接受胰岛素短期强化治疗的100 例T2DM 患者作为研究对象，在控制饮食、运动疗法基础上采用胰岛素强化治疗（三短一长）。
治疗前和停止胰岛素强化治疗后测定患者FBG、餐后 2 h 血糖（2 h PBG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹胰岛素（FINS）、餐后 1 h 和 2 h 胰岛素（INS1、INS2）、胰岛B细胞分泌指数（Homa-IS）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）及血清hs-CRP 水平。
结果胰岛素短期强化治疗 2 周后患者的FBG、2 h PBG、TC、TG、LDL-C 及hs-CRP 水平均显著低于治疗前，HDL-C 水平明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；胰岛素短期强化治疗2周后患者的FINS、INS1、INS2 及Homa-IS 、均明显高于治疗前，HOMA-IR明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论对于初诊断的2型糖尿病患者，起始胰岛素短期强化治疗，能显著降低血糖血脂，改善代谢紊乱，恢复胰岛B细胞功能，改善胰岛素抵抗，降低血清hs-CRP 水平，作为初诊断2型糖尿病患者的主要治疗方法，有助于延缓糖尿病进展、减少并发症的发生、发展。
标签：胰岛素强化治疗；2型糖尿病；血清超敏C反应蛋白；血糖；血脂[Abstract ] Objective Objective to investigate the effects of short-term intensive insulin therapy on blood glucose and lipid metabolism，islet beta cell function and serum high sensitivity C reactive protein （hs-CRP）in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Methods From September 2013 to September 2016 in our department and accept the initial diagnosis of short-term intensive insulin therapy in 100 cases of T2DM patients as the research object，in the control diet and exercise therapy based on the use of intensive insulin therapy（three short long）. Stop before treatment and after intensive insulin therapy in patients with FBG，2 h postprandial blood glucose（2 hPBG），total cholesterol （TC），three glycerol （TG），high density lipoprotein cholesterol （HDL-C），low density lipoprotein cholesterol （LDL-C），fasting insulin （FINS），postprandial 1 h and 2 h insulin （INS1，INS2），insulin secretion index （Homa-IS）and insulin resistance index （HOMA-IR）and serum hs-CRP level. Results The treatment was significantly lower than that of short-term intensive insulin treatment in patients after 2 weeks of FBG，2h PBG，TC，TG，LDL-C and hs-CRP level，HDL-C level was significantly higher than that before treatment，the differences were statistically significant （P＜0.05）；short term intensive insulin treatment in patients after 2 weeks of FINS，INS1，INS2 and Homa-IS，were was significantly higher than before treatment，HOMA-IR was significantly lower than that before treatment，the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion For the earlydiagnosis of type 2 diabetes mellitus patients，short-term intensive treatment initiation of insulin，can significantly reduce blood sugar，improve metabolism，recovery of islet B cell function，improve insulin resistance，reduce serum hs-CRP levels，as the main method for the treatment of newly diagnosed patients with type 2 diabetes mellitus，helps to delay the progression to diabetes，reduce the incidence of complications. The development of.[Key words] Insulin intensive treatment；Type 2 diabetes mellitus；Serum high sensitivity C reactive protein；Blood glucose；Blood lipid2型糖尿病的病因主要存在胰岛素释放和作用缺陷，一些新的证据指出脂代谢异常可以引起胰岛素抵抗和胰岛素释放障碍，导致2型糖尿病，同时内皮细胞功能紊乱和持续存在的亚临床炎症、氧化应激也被认为与胰岛素抵抗有关。
胰岛素强化治疗
胰岛素强化治疗作者：暂无来源：《糖尿病新世界》 2012年第5期早期胰岛素强化治疗的理念和方法，为2型糖尿病的治疗开辟了新思路。
胰岛B细胞功能的保护和恢复，应当成为今后早期糖尿病治疗的重要目标。
糖尿病既是一种终身病，又是一种全身病。
说它是终身病，是因为目前的医学水平只能控制，还不能彻底根治糖尿病；说它是全身病，是因为糖尿病可以影响到全身各个组织和器官，引起脏器功能减退或衰竭。
因此，一旦患了糖尿病就必须坚持终身治疗，不但要控制血糖，还要将血压、血脂、体重等控制在理想的范围内，做到综合控制、全面达标，减少和延缓并发症的发生发展。
近年研究发现，早期应用胰岛素强化治疗有可能使胰岛功能恢复。
早期使用胰岛素，不但可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛细胞和胰岛素受体的损伤作用，同时也可让未受损伤的胰岛细胞和胰岛素受体充分休息，使受损伤的胰岛细胞得以修复并恢复功能。
胰岛素强化治疗的适宜人群强化治疗最适用的人群是初发2型糖尿病，特别是病程短、血糖水平高的患者，其自身胰岛功能被抑制，病情进展快。
所谓的“2型糖尿病”，是各种致病因素的作用下，经过漫长的病理过程而形成的。
由于致病因子的存在，正常的血液结构平衡被破坏，血中胰岛素效力相对减弱，经过体内反馈系统的启动，首先累及胰岛，使之长期超负荷工作失去代偿能力。
再继续下去，就像强迫一个带病的人干活一样，最终累死。
患者不需要依靠胰岛素，可以使用口服降糖药物或食疗来控制血糖，又称非胰岛素依赖糖尿病。
通过胰岛素强化治疗，迅速将血糖降至正常并巩固治疗10~14天，能使受损的胰岛细胞得到有效“休息”并恢复功能，甚至诱导出2型糖尿病的“蜜月期”，维持相对正常的胰岛功能。
此外，持续高血糖、口服药物联合应用难以控制的高血糖、伴有严重高甘油三酯血症或体重下降明显的患者，也可通过强化治疗改善代谢紊乱，有效控制病情，延缓病情进展及多种并发症的发生。
但是，并非所有糖尿病患者都需要强化治疗，因为在一定程度上它会增加低血糖风险。
胰岛素的强化治疗
胰岛素的强化治疗作者：暂无来源：《糖尿病新世界》 2013年第8期在胰岛素被发现后，虽然又发明了许多新的降糖药，但到目前为止，胰岛素仍是治疗糖尿病的“特效药”，它具有降糖效果好、价格便宜、保护胰岛功能等优点，是其他治疗糖尿病的药物不能替代的。
由于近年来技术的进步，使胰岛素注射时基本上无痛且注射方便，经医生、护士指导后，病人完全可以在家里给自己注射。
遗憾的是，社会上流传着一种愚昧的说法就是“用胰岛素会成瘾”，致使许多糖尿病患者拒绝胰岛素治疗。
实际上胰岛素是每个人体内都存在的一种激素。
糖尿病患者用胰岛素是补充机体内胰岛素分泌不足，不存在“上瘾”的可能。
糖尿病患者的胰岛素治疗方案分为两种：常规治疗和强化治疗，前者每日注射胰岛素1～2次，主要目的是缓解症状；后者每日注射胰岛素3～5次或采用胰岛素泵，使血糖控制在正常或接近正常的水平。
那么我们来了解一下胰岛素的强化治疗。
糖尿病强化治疗，可有效避免并发症研究表明，糖尿病以怠速强化治疗可有效避免并发症。
首先，强化治疗能够有效防止或延缓糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变的发生和发展。
其次，在血糖控制良好的基础上，强化治疗可以使与糖尿病相关的大小血管并发症和神经并发症的危险性明显降低。
再次，强化治疗可以降低糖尿病晚期并发症发生率和病死率。
最后，由于强化治疗能够促进高血糖症状的缓解，改善血脂水平，因此能够减少葡萄糖的毒性和改善胰岛素的抵抗作用，使一些糖尿病患者受损的胰岛细胞功能得到不同程度的改善和恢复。
1型糖友从1型糖尿病的发病机制，我们知道其根本原因就是胰岛素的绝对缺乏，导致体内葡萄糖的代谢障碍而出现严重高血糖症。
所以一旦确诊后应立即开始胰岛素的“替代治疗”，尽快恢复糖代谢的平衡，解除“高糖毒性状态”，这是1型糖尿病治疗的当务之急。
所谓糖尿病的“强化治疗”，就是利用各种可用的治疗手段，将患者的血糖水平控制到完全正常或接近正常，并始终以此为目标的一种治疗模式。
强化治疗每天测定4次血糖，最大限度地使血糖达到以下目标：（1）长期控制空腹血糖3.9～6.7mmol/L，餐后两小时血糖控制在7.8～10mmol/L。
2型糖尿病的胰岛素强化治疗(刘石平教授)
天调整一次，直到血糖达标
中国2型糖尿病防治指南2010版 讨论稿.
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根据三餐前血糖水平调整三餐前用量示例
晚餐前血糖（mmol/l） ＜ 4.4 4.5－6.1 6.2－7.8 7.9－10.0 ＞ 10.0 午餐前胰岛素剂量调整 -2U 0 +2U +4U +6U
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代谢记忆：持续高血糖状态在 靶器官细胞中留下代谢“印
胰岛素强化治疗的作用
记”，即使此后血糖良好控制， 发生并发症的可能性也将大增
胰岛素强化治疗更能模拟生理性胰岛素分泌 短期胰岛素泵强化治疗对新诊断T2DM可诱导血糖长期缓解 ，而早期控制血糖则可减少并发症的发生
强化治疗及强化血糖监测，有利于血糖控制，可减少糖尿病 并发症的发生危险
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不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况
下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 伴有严重循环障碍的高血糖者
中国胰岛素泵指南.2010版.
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长期胰岛素泵治疗的适应证
1型糖尿病患者 器官移植后患者 需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者
以下人群使用胰岛素泵获益更多：
noon
6pm
2am
4am
8am
时间
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www.diabetesclinic.ca
胰岛素泵简介
持续皮下胰岛素输注（CSII）
胰岛素泵能模拟正常胰岛的胰岛素分泌模式，持续24h向患者体内输
入微量胰岛素
胰岛素泵两种输注方式
基础输注率 （Basal
rate)
Байду номын сангаас
04.胰岛素的起始与强化治疗_20120627
强化治疗
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调整胰岛素治疗方案， 强化血糖控制
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强化治疗的定义
根据患者病情联合使用口服降糖药物或胰岛素，在较短的时 间内把血糖控制在目标范围 这样可以在短时间内降低血糖，改善高糖毒性 该治疗方案需要维持一段时间或需长期使用该方案治疗
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强化治疗的方案
方案
增加服药数量
增加服药频率 增加或修正胰岛素治疗
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小
结
随着病程延长，β细胞功能进行性下降，胰岛素的使用几乎 不可避免 起始胰岛素治疗可以帮助更好控制血糖 根据既往治疗及HbA1c水平，可以起始基础胰岛素或预混胰 岛素
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23
内
容
胰岛素的起始治疗
胰岛素的强化治疗
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胰岛素治疗的方案 起始治疗
开始胰岛素治疗：口服药联和中效或预混胰岛素 根据血糖控制情况及时调整胰岛素剂量和频率 当联合治疗效果仍差时，可改为胰岛素强化治 疗（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗） 新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用 胰岛素强化治疗
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中国胰岛素泵指南.2009 版.
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短期胰岛素泵治疗的适应证
T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者住院期间 治疗 需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者 糖尿病患者的围手术期血糖控制������
应激性高血糖患者的血糖控制
妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者
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中国胰岛素泵指南.2009 版.
方案 方案1 早餐前 RI 中餐前 RI 晚餐前 RI 睡前 NPH
RI
胰岛素强化治疗
特别关注Special Topic什么是胰岛素强化治疗？所谓胰岛素强化治疗，也就是强化胰岛素治疗法，是国际卫生组织于1993年6月公布的北美“糖尿病控制与并发症试验(DCCT)”的临床研究报告中提出的。
该试验的目的是比较强化胰岛素治疗和常规胰岛素治疗与糖尿病并发症的关系。
一般，接受强化胰岛素治疗的都是1型糖尿病患者。
2型糖尿病患者在初诊阶段大都还具有不错的胰岛素分泌功能，所以最开始会要求病人进行饮食、运动疗法，然后口服药物，最后才是胰岛素，而强化胰岛素治疗还排在基础胰岛素治疗之后。
但现在，越来越多的研究发现，早期使用胰岛素强化治疗，能使新诊断的2型糖尿病患者β细胞功能更好地恢复并得到维持，也有利于血糖得到良好控制。
一些初诊的2型患者，在短期的胰岛素强化治疗结束后不仅不用再注射胰岛素，连降糖药都不用服用了。
胰岛素强化治疗的目的是什么？强化治疗的目的是让空腹血糖控制在3.9~6.7ml/升，餐后2小时血糖控制在<10.0毫摩尔/升，清晨2:00~4:00无低血糖发生(血糖>3.9毫摩尔/升)，糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%。
强化治疗一般要求患者每天注射4次胰岛素，即三餐前和睡前。
调整胰岛素用量时，除用四段尿监测外，必须用微量血进行血糖监测。
开始时，最好每日7次法(三餐前半小时、三餐后2小时、睡前)，病情稳定后用4次法(早餐前半小时，三餐后2小时)。
有哪些优势？糖尿病的并发症多且可怕，预防和控制并发症是糖尿病治疗中十分重要的一部分，而这也正是胰岛素强化治疗的优点。
多个研究发现，进行胰岛素强化治疗能够：◆眼睛受到损伤的几率将下降75%◆神经受到损伤的几率将下降60%◆将预防或者延缓肾脏疾病的发展50%另外，胰岛素强化治疗还能够让患者有更多的活力，并且在日常生活中感觉更好。
有什么麻烦之处？为了达到严格控制血糖的目的，患者通常也需要严格遵循治疗方案，因此要做好心理准备，让治疗效果达到最好。
危重病人的强化胰岛素治疗
预防低血糖
强化胰岛素治疗过程中，应警惕低血 糖的发生，及时调整胰岛素剂量和补 充葡萄糖。
综合治疗
强化胰岛素治疗应与其他治疗措施相 结合，如控制感染、改善通气等，以 提高治疗效果。
04
强化胰岛素治疗的实践方 法
胰岛素的给药方式
皮下注射
这是最常用的给药方式，适用于 大多数患者。注射部位可选择腹 部、大腿或上臂，应避免在同一
改善危重病人预后
研究表明，强化胰岛素治疗能够改善 危重病人的预后，降低并发症发生率 和死亡率。
强化胰岛素治疗的实施原则
个体化治疗
根据病人的具体情况制定个体化的治 疗方案，包括胰岛素种类、剂量、给 药时间和方式等。
动态监测
在治疗过程中，应密切监测血糖水平 ，及时调整胰岛素剂量，确保血糖控 制在目标范围内。
缺乏个性化治疗方案
不同病人对胰岛素的敏感性和需求存在差异，制定个性化的治疗方 案是当前面临的挑战。
未来研究方向与展望
新型胰岛素制剂的研究
01
研发长效、稳定的新型胰岛素制剂，减少注射次数，提高病人
舒适度。
智能化血糖监测与调控技术
02
利用实时血糖监测技术，结合人工智能算法，实现血糖的精准
调控。
个性化治疗方案的研究
心理支持
糖尿病是一种慢性疾病，长期的治疗和管理可能会给患者带来心理压 力。医生应关注患者的心理状态，提供必要的心理支持。
05
强化胰岛素治疗的临床效 果
对危重病人血糖控制的效果
强化胰岛素治疗能够有效地控制危重病人的血糖水平，使其维持在一个相对稳定 的范围内，从而降低高血糖对身体的危害。
通过持续监测血糖，及时调整胰岛素剂量，可以避免血糖波动过大，减少低血糖 的风险。
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国际多中心随机交叉对照研究 主要研究终点：A1C； 次要研究终点：血糖波动 入选人群：C肽分泌丧失，已应用MDI治疗6个月以上的1型糖尿 患者 例数：共272人，CSII-MDI组129人，MDI-CSII组127人完成试 验 观察时间：2个月准备期+6个月试验期X2
Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.
血糖波动（mmol/L） (每一阶段观察终点前14 天的日内平均血糖标准差) CSII MDI P ±3.9 ±4.3 <0.001
Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.
患者生活质量评分方面，CSII组显著优于MDI组. 证实CSII治疗下，患者生活质量更高.
CSII -1.35 vs. MDI -0.40（P=0.039）
生活质量：与基线相比总体健康评分的改变
CSII 5.9 vs. MDI -1.2（P=0.048）
胰岛素用量：与基线相比胰岛素用量的改变
CSII -15.8IU vs. MDI 2.9IU（P=0.048）
DeVries JH ,et al. Diabetes Care. 2002 Nov;25(11):2074-80.
两组基线A1C无差异，治疗后CSII组A1C显著低于MDI组，证 实CSII疗效更优.
Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.
CSII组无论在轻度低血糖还是严重低血糖方面，低血糖发生 均显著低于MDI组.证实CSII治疗低血糖风险更小.
胰岛素治疗指征 胰岛素治疗益处 胰岛素泵在1型糖尿病中的应用 胰岛素泵在2型糖尿病中的应用
胰岛素治疗指征 胰岛素治疗益处 胰岛素泵在1型糖尿病中的应用 胰岛素泵在2型糖尿病中的应用
糖尿病患者胰岛素治疗指征
1型糖尿病
2型糖尿病
1. DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖状态 2. 各种糖尿病的严重急慢性并发症 3. 手术、妊娠或分娩 4. T2DMβ细胞明显衰退者 5. 新诊断患者消瘦、严重高血糖
胰岛β细胞休整
胰岛素作用新认识－抗炎、抗凋亡、抗氧化应激作 用
减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点
胰岛素治疗指征 胰岛素治疗益处 胰岛素泵在1型糖尿病中的应用 胰岛素泵在2型糖尿病中的应用
Comparison of the effects of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and NPH-based multiple daily insulin injections (MDI) on glycaemic control and quality of life: results of the 5nations trial
轻度低血糖 （每人年） CSII MDI P 49.3 55.4 =0.001 严重低血糖 （每人年） 0.2 0.5 <0.001
Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.
研究结果-血糖波动
通过对比两组观察终点前14天的日内平均血糖标准差, CSII 组显著低于MDI组.证实CSII治疗血糖波动更小.
生活质量评 分 （DQoL）
CSII MDI 75 71 < 0.001 其中 治疗满意度 < 0.001 疗效满意度
生活质量评分 （SF-12 及 其他量表）
心理健康方面有显著改善 （P <0.05） 生理健康无差异 用泵患者更倾向于饮食自由 （P <0.001）生活方式和睡 眠习惯的自由（P <0.001) 疗法推荐度： 基线：MDI 98% 第一阶段结束 MDI组：MDI 89% CSII组：CSII 98% P< 0.01 第二阶段结束 MDI组： MDI 63% CSII组：CSII 100% P< 0.001
Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.
DeVries研究（2002）：79例MDI血糖控制不佳的1型患者
疗效: 与基线相比A1C的改变
CSII -0.91% vs. MDI -0.07%（P=0.002）
血糖波动: 与基线相比日内平均血糖标准差的改变
某些特殊类型糖尿病
胰岛素治疗指征 胰岛素治疗益处 胰岛素泵在1型糖尿病中的应用 胰岛素泵在2型糖尿病中的应用
胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物
口服药/肠促胰素类药物的降糖能力有限
0 -0.5
HbA1c (%)
-1.O -1.5 -2.0 -2.5
DPP-IV
糖 苷 酶 抑 制 剂
抑 制 剂
磺 脲 类 促 泌 剂
二 甲 双 胍
胰 岛 iabetes Care 2009;32:193-203.
TZD
胰岛素治疗对糖尿病患者的积极作用
纠正任何程度的高血糖，清除糖毒性，改善内源性 胰岛素分泌，改善胰岛素敏感性
抑制脂肪分解，改善脂毒性
Hanaire-Broutin研究（2002）：41例接受过胰岛素强化治疗的1型患者
疗效: 终点A1C
CSII 7.89% vs. MDI 8.24%（P<0.001）
血糖波动: 终点前14天日平均血糖标准差
CSII ±4.06 vs. MDI ±4.56（P<0.01）
生活质量：疗法选择倾向性
29人倾向选择CSII vs. 11人倾向选择MDI
P
< 0.001
糖尿病相关焦 虑 < 0.01 均有利于CSII
Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.
在胰岛素剂量方面，CSII组胰岛素用量显著低于MDI组. 证实CSII治疗可以节省胰岛素用量.
胰岛素用量(IU/kg) CSII MDI P 0.53±0.14 0.71±0.23 <0.0001