危重症的识别与处理原则

询问病史：疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、 颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上 腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续分钟以上，通常 呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、 出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、 无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典 型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺 动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎 等引起的胸产房 专科病房
危及生命
潜在生命 威胁
高度依 赖病房
急诊室危重病
创伤 中毒 意外伤害 内科危重急诊 外科危重急诊 产科危重急诊 严重传染病
普通病房常见危重病
感染、严重脓毒症、脓毒症休克 大出血、失血性休克 肺栓塞 手术及麻醉相关并发症 糖尿病急性并发症 严重内环境紊乱 急性心梗、脑卒中 诱发反复发作性疾病严重发作：哮喘、癫痫、过敏 功能不全的生命器官急性衰竭：、 与普通人群同等危险度的疾病
指南强调了肌钙蛋白的价值，同时，肌酸激酶 同功酶()仍然是特异性诊断指标，而单纯和天 门控氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶 诊断的特异性差，不再推荐用于诊断。
鉴别诊断：
.急性冠脉综合症：患者既往胸痛发作持续分 钟以上，心肌坏死标记物有动态演变，心电图 有特异性变化。
.主动脉夹层：经扫描可确诊。 .肺栓塞：严重呼吸困难，呼吸增快，胸痛， 面部紫绀，甚至出现晕厥。 .自发性气胸：经线片可鉴别诊断。 .肋软骨炎：局部疼痛，明确压痛点，有时向肩 部或背部放散。有时深吸气、咳嗽和上肢活动 时，疼痛加重。
．阿司匹林：所有患者只要无禁忌证均应立即口 服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 。 .纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
．饮食和通便：患者需禁食至胸痛消失，所有患 者均应使用缓泻剂。
实例：腹痛
男患，岁，“腹痛小时”入院，伴有恶心，无 呕血、黑便，查剑下压痛、反跳痛，轻度肌紧 张，移动性浊音阴性。
检查？ 可能的诊断？
感染、脓毒症休克急救
首选液体复苏： 晶体，或等当量胶体 平衡液或胶体冲击补液 视反应性和耐受性重复 升压药 经初期液体复苏后仍有低血压，用升压药 升压药滴定，使＞，或尿量> 剂量：多巴胺 μ, 或去甲肾 μ 感染源控制 用创伤小的方法尽早清除或引流感染灶；撤除血管内装置 内静脉给予广谱抗生素，使用前作血培养
大家好
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危重病的识别与应急处理
普定县人民医院重症医学科 刘泽银
内容
危重病 如何早期发现 危重病临床“先兆” 初始快速评估 预警评分系统 应急处理 处理原则 急救措施 请求后援 急救医疗队（）
什么是“危重病”？
未有明确定义 急性、严重生理失衡状态 危及生命或潜在生命威胁 需要紧急复苏，或高强度生命支持，或加强监护 急性，预期死亡威胁在几分钟、几小时或几天内 可逆性（一般须经干预）
衰竭、窒息；心律失常、猝死。 由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血值升高可
促进入细胞内，血容量补充也能产生利尿排钾， 从而加重缺钾。 补钾 ，每小时输入量不宜超过
无尿或高血钾( )等情况，暂缓补钾外
一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿() 后即应行静脉补钾。
.补碱指征
﹤
或 ﹤
或 ﹤ 者才给补碱。
常用碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能 存在的乳酸性酸中毒。
用量常用碳酸氢钠，当血值≥或≥时，应停止 补碱。
病例：胸痛
.男患，岁，“胸痛小时”，突发胸骨后压榨性疼痛， 伴心慌，呼吸困难，大汗，烦躁不安，上腹部 疼痛，频繁恶心，呕吐胃内物。
既往有活动后胸闷、气促，休息可缓解，否认心 脏病史。有高血压史年，具体不详，未正规服 药。
问题：诊断？ 下一步检查？
下一步：
.病史：有无少尿、无尿？肾功能？尿毒症性昏迷。 有无抽搐癫痫？ 有无毒物接触史？外伤史等？ .体征：休克？既往有无高血压？ 肝病表现：黄疸、肝掌，蜘蛛痣，肝臭味，肝功能除
外肝性昏迷 .查血糖？测不出，高？低？ . 心电图心源性？室速？室颤？心脑综合征？听诊心律
治疗原则：
重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、 处理、转运所需的时间。
.监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及 时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低 氧血症。 ．卧床休息：
．建立静脉通道：保持给药途径畅通。 ．镇痛：可给吗啡 静脉注射，
．吸氧：
．硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油片（ ），每分 钟可重复使用。静脉滴注小时。
处理 处理 呼救，不离开现场 立即
普通病房要点
连续不间断的胸外按压 畅通气道，请求气管插管 球囊、面罩呼吸
胸外心脏按压
位 置
姿 势
美国心肺复苏指南新标准： 幅度：下陷 频率：次分
请求后援
气管插管 急诊危重病专科援助 转入 经急救处理后 有转运途中看护 氧气需要量应充分估计 有气管插管更安全 仪器监护和专业人员护送
致命性出血急救
止血 血管性出血 手术止血 介入止血 凝血病——先天性、稀释性、消耗性 补充凝血因子 综合治疗：对因、抗凝止血药、保温 复苏 确定性止血前行限制性液体复苏 容许性低血压，＞ 定比例输血（），“重建”全血
心肺骤停急救
判断 .突然意识丧失，临终呼吸或呼吸停止 .大动脉搏动和心音消失（不必为此费时） 室扑、室颤、停搏、无脉室速，均作心肺骤停
特别注意： .空腔脏器穿孔？腹穿，… .重症急性胰腺炎？血、尿淀粉酶，…
该患者血、尿淀粉酶明显升高，：胰腺周围模 糊，渗出明显，边界不清，可见少许腹腔积液。
诊断：重症急性胰腺炎 常见病因： .胆石症(包括胆道微结石)、 .酒精、 .高脂血症。
治疗： .纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及
分值
体温(℃)
＜
心率()
＜
呼吸()
＜
收缩压() ＜
意识评分
≥，危重
≥ ≥
≥ ≥
: 警 : 对语 : 对疼痛 : 无
觉
言有反应 有反应 反应
危重病救治原则
救治措施的终极目标是：保障组织器官氧合 血流灌注 血氧含量 维持性命攸关的“三压” 血压 动脉氧分压 颅内压 采取简单、实用的措施 可行即行，无需最佳；有效即行，无需完美
重在确定生命威胁
不必纠缠确切病因
初期快速评估依据——简要病史
“” , (症状、 体征以及它们的顺序) ，过敏史 ，药物史
既往史 ，上一餐 ，事件以前，
初期快速评估依据——体检要点
（气道） 呕吐(血)、食(异)物、鼾声、气流、神志、呼吸 （呼吸） 节律和频率、幅度、辅助呼吸肌参与、三凹征、紫绀 气管位置、皮下气肿、胸部叩诊、呼吸音、神志、言语 （循环） 神志、脉搏、心率、血压、皮色(温)、尿量、外周血管 （反应） 意识、反应、瞳孔、姿势、肢体活动、或
主诉“意识障碍天”于年月日收入院。 现病史：患者于年月日夜，无明显诱因下，出现右上腹持续性剧痛，并放射至
腰背部，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、畏寒，无腹泻、呕血及黑便。至当地 医院就诊查血淀粉酶 > ，尿淀粉酶 > ，上腹部提示：急性胰腺炎，胆囊结石， 予禁食，善宁、丹参、头孢噻肟钠、甲硝唑等治疗，腹痛基本消失，血、尿淀粉 酶恢复正常。月日起患者出现反复呕吐，呕吐物为胃液及胆汁，无腹痛、腹泻、 发热、畏寒等，血、尿淀粉酶又持高不降，胃镜检查提示胆汁返流性胃炎，超示 胆囊炎、胆囊结石，再予禁食、胃肠减压治疗。月日上腹部提示胆囊结石，急性 胰腺炎较前好转。月日患者感头晕，伴视物旋转，经治疗后患者于月日呕吐停止。 月日患者转入上海某医院就诊，并出现胡言乱语，复视，耳鸣，无呕吐、发热， 病情逐渐加重。月日患者出现呼之不应、烦躁，头颅未见异常，月日行腰穿检查 提示：脑脊液常规总细胞数个， 个，蛋白定性阳性；生化示蛋白、糖偏高，氯化 物正常，免疫球蛋白明显增高；细菌学检查无异常；结核杆菌阴性，单纯疱疹病 毒Ⅰ、Ⅱ型弱阳性。予甘油果糖、脑组织保护剂(、脑复康)、川芎改善微循环， 醒脑净催醒、阿昔洛韦抗病毒治疗后，神志略有好转，偶有右上肢及双下肢轻度 抽搐。病程中患者于月日曾有一次发热，最高℃，经抗病毒治疗后，第天热退。 为进一步诊治，转入上海市一医院。患者既往有高血压病史年，慢性胆囊炎、胆 囊结石年。
初期快速评估依据——关键检查 与化验
关键检查 超：诊断胸、腹、心包腔积血积液意义“超值” 胸片：诊断气胸、肺不张意义明确 、：不少场景中有确定意义 ：不明原因胸闷、胸痛及心律失常必须作 关键化验 动脉血气、电解质、血糖、血常规 出凝血、肝肾功、血培养
评分体系综合评估——改良早期预警评分（）
治疗原则： 监测、、、、五大生命指标的变化，昏迷者注
意畅通气道。 .快速大量补液： 重症尤为重要，开始以大量生理盐水为主。可
稀释高血糖。
在，原则上前输入总失水量的，在前内输入量 左右，达输液总量的。其余部分于内补足。
.胰岛素
即，一般不超过使血糖以的速度下降。
.补钾 注意：泵入胰岛素导致低血钾呼吸抑制、呼吸
药物 .肾上腺素：一线提升心率； .胺碘酮：控制快速心律失常；
.阿托品：不做常规使用； .碳酸氢钠：不做常规使用；
几个实例 病例：昏迷
.男，岁，“发现意识障碍小时”，早期表现为精 神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐 渐进入昏睡，体温：，心率次分，呼吸次分， 深大呼吸有特殊臭味 ，血压。心肺（）。追问 病史无农药等药物接触史。
一般急救措施
A. 保持气道通畅 B. 仰头举颏，解除舌后坠 C. 清除分泌物或异物 D. 请求气管插管 E. 给氧和维持呼吸 F. 无重复呼吸面罩吸氧，升分 G. 球囊面罩呼吸 H. 维持循环功能 I. 抬腿平卧位，孕妇左侧斜位 J. 路以上静脉通道，或请求中心静脉置管 K. 冲击补液 L. 升压药
全身并发症 .补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体
量。 .抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：奥曲肽 . 改善胰腺和其它器官微循环的药物：前列腺素