危重症识别与处理原则

≥200
(mmHg)
80 100
AVPU 意识评分
A: 警觉
V: 对语 P: 对疼 U: 言有反应 痛有反应 无反应
MEWS≥5，危重
危重病救治原则
救治措施的终极目标是：保障组织器官氧合 血流灌注 血氧含量
维持性命攸关的“三压” 血压 动脉氧分压 颅内压
采取简单、实用的措施 可行即行，无需最佳；有效即行，无需完美
危重症识别与处理原则
内容
危重病 如何早期发现
危重病临床“先兆” 初始快速评估 预警评分系统
应急处理
处理原则 急救措施 请求后援
急救医疗队（MET）
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什么是“危重病”？
未有明确定义 急性、严重生理失衡状态
危及生命或潜在生命威胁 需要紧急复苏，或高强度生命支持，或加强监护 急性，预期死亡威胁在几分钟、几小时或几天内 可逆性（一般须经干预）
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初期快速评估的目的——评估什么？
评估生命威胁是否存在 评估生命威胁的程度：紧急、严重、潜在 估计生命威胁的可能原因
重在确定生命威胁 不必纠缠确切病因
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初期快速评估依据——简要病史
“SAMPLE history” 1.Signs, Symptoms and their Sequence(症状、
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一般急救措施
A. 保持气道通畅
仰头举颏，解除舌后坠 清除分泌物或异物 请求气管插管
B. 给氧和维持呼吸
无重复呼吸面罩吸氧，15升/分 球囊-面罩呼吸
C. 维持循环功能
抬腿平卧位，孕妇左侧斜位 2路16G以上静脉通道，或请求中心静脉置管 冲击补液 升压药
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评分体系综合评估——改良早期预警评分（MEWS）
分值
321
0
1
2
3
体温(℃)
＜35
35-38.4
≥38.5
心率(bpm) 呼吸(bpm)
＜40 4150
＜9
51-100 101-110 111-129 ≥130 9-14 15-20 21-29 ≥30
收缩压 ＜70 71- 81- 101-199
C-连续不间断的胸外按压 A-畅通气道，请求气管插管 B-球囊、面罩呼吸
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定比例输血（PBPA），“重建”全血
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心肺骤停急救
判断
1.突然意识丧失，临终呼吸或呼吸停止 2.大动脉搏动和心音消失（不必为此费时） ECG室扑、室颤、停搏、无脉室速，均作心肺骤停
处理
处理
呼救，不离开现场 立即BLS
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普通病房CPR要点
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急危重病人流向
急危重病人 急诊室 手术室 产房 专科病房
危及生命
潜在生命 威胁
ICU
高度依 赖病房
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急诊室危重病
创伤 中毒 意外伤害 内科危重急诊 外科危重急诊 产科危重急诊 严重传染病
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普通病房常见危重病
感染、严重脓毒症、脓毒症休克 大出血、失血性休克 肺栓塞 手术及麻醉相关并发症 糖尿病急性并发症 严重内环境紊乱 急性心梗、脑卒中 诱发反复发作性疾病严重发作：哮喘、癫痫、过敏 功能不全的生命器官急性衰竭：CHF、CRF 与普通人群同等危险度的疾病
感染源控制
用创伤小的方法尽早清除或引流感染灶；撤除血管内装置 1h内静脉给予广谱抗生素，使用前作血培养
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致命性出血急救
止血
血管性出血 手术止血 介入止血
凝血病——先天性、稀释性、消耗性 补充凝血因子 综合治疗：对因、抗凝/止血药、保温
复苏
确定性止血前行限制性液体复苏 容许性低血压，SBP＞80
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普通病人发展成急危重病人的几种模式
A： 进行性加重 原发病相关 不出意料
普通
C： 缓缓加重 突然恶化 比较意外
普通
普通
B： 突发病情 原发病无关 完全意外
危重
D： 先好转后 急剧恶化 有迷惑性
普通
危重
危重 wk.baidu.com重
早期识别危重病人的重要性
可能需要即刻反应 干预早晚，结果可能截然不同 首先要识别出危重病，才能动员更多资源 及早识别，及时沟通，减少纠纷
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危重病“先兆”（“险兆”、 “凶兆”）
胸闷、气急 喘憋、紫绀 面色苍白、出冷汗 烦躁不安，或神情淡漠 心率、脉搏快，与体温不成比例 少尿、无尿 严重腹胀，无排便、排气 寒战、高热 不明原因胸痛 不明原因腹痛
呼吸急促是最重要的危重病单项征兆！
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体征以及它们的顺序)
2.Allergies，过敏史 3.Medications，药物史 4.Past or Pertinent medical history既往史 5.Last meal，上一餐 6.Events leading up to，事件以前，
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初期快速评估依据——ABCD体检要
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感染、脓毒症休克急救
首选液体复苏：20~40 ml/kg晶体，或等当量胶体
1000ml平衡液或300~500ml胶体30min冲击补液 视反应性和耐受性重复
升压药
经初期液体复苏后仍有低血压，用升压药 升压药滴定，使MAP＞65mmHg，或尿量> 0.5 ml/kg/hr 剂量：多巴胺 5-20μg/kg/min, 或去甲肾 0.1-1μg/kg/min
意识、反应、瞳孔、姿势、肢体活动、AVPU或GCS
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初期快速评估依据——关键检查与化验
关键检查
B超：诊断胸、腹、心包腔积血积液意义“超值” 胸片：诊断气胸、肺不张意义明确 CT、CTA：不少场景中有确定意义 ECG：不明原因胸闷、胸痛及心律失常必须作
关键化验
动脉血气、电解质、血糖、血常规 出凝血、肝肾功、血培养
点
Airway（气道） 呕吐(血)、食(异)物、鼾声、气流、神志、呼吸
Breathing（呼吸） 节律和频率、幅度、辅助呼吸肌参与、三凹征、紫绀 气管位置、皮下气肿、胸部叩诊、呼吸音、神志、言语
Circulation（循环） 神志、脉搏、心率、血压、皮色(温)、尿量、外周血管
reaction （反应）