肌松监测)
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肌松监测仪操作规范
肌松监测仪操作规范文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-肌松监测仪（TOF-Watch）操作规程一、使用科室：麻醉科二、基本操作程序A）对于未松弛的病人，其步骤为正确安装电极和传感器――开启TOF-Watch――调整刺激强度――注入诱导剂――待病人足够放松后进行校正――进行连续的四个成串刺激B）对于已松弛的病人，其步骤为正确安装电极和传感器――开启TOF－Watch――调整刺激强度――进行连续的四个成串刺激注：若用于科学研究，建议采取A步骤。
三、使用注意事项A) 在确定本仪器的电刺激不会影响起搏器功能之前，不得用于带有心脏起搏器的病人。
任何其它仪器不得与本仪器的刺激电极相接触。
B) 采用绝缘性材料复盖刺激电极，保证各种电缆不会接触到刺激电极。
C) 每次使用前检查：加速度传感器与刺激电缆的绝缘材料是否完整无损。
D) 刺激方式中止前，不得接触电极。
E）TOF-Watch 肌松监测仪不能在可燃性麻醉药存在的环境中使用。
F) 将患者同时与高频率手术仪器连接可能导致刺激器电极部分燃烧，可能对刺激器造成破坏。
G) 在密切接近（如1m）短波或微波的治疗仪器中操作，可能产生刺激输出的不稳定性。
H）不得将TOF-Watch 直接放于其它电力仪器之上。
如果必须叠放，用于患者前要观察TOF-Watch，确保其能正常使用。
I）患有神经损伤。
Bell 氏麻痹、重症肌无力以及其它神经肌肉麻痹疾患的病人对刺激的反应与正常人相比，可能有所不同。
因此，TOF-Watch 监测仪在这些病人中会表现出不同寻常的反应。
J）刺激电极不得置放在有感染或损伤的部位。
K) TOF-Watch 根据患者条件提供了许多有关肌松的信息。
本仪器监测不能取代迄今为止的任何临床判断或非TOF-Watch 做出的任何检测。
L) 监测神经肌肉传导或神经肌肉阻断只能使用表面电极。
M) 必须使用有CE 标记的电极。
医学知识一术中肌松监测
去极化）。 评定术后残余肌松作用
强直刺激用50Hz，持续5秒’’→无衰 减现象
→随意肌张力恢复的指标。
强直刺激后单刺激的肌颤计数 （PTC）
➢ 定义：强直刺激(50Hz，持续5’’)后，间隔3’’ 再给予1Hz单刺激。
非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成 串刺激引起的肌颤搐时， 可用PTC来进一步估计 阻滞的程度。
肌松药的拮抗
拮抗时机： “金标准”：当T1恢复到25％（SS），或TOF刺激
有至少两次反应（T1, T2 恢复, 可使用拮抗剂）。
新斯的明拮抗剂量：
新斯的明+阿托品2 ： 1 • <0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快
• >0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显
• 极量 0.07 mg/kg
四个成串刺激特点
• TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。 T1的价值等同于单次肌颤搐刺激，使用TOF时，可以不设 定参照值
• 可用于清醒病人，20—30mA的电流强度
• TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒
• TOF比值用来评价肌松残余 非去极化阻滞: T4，T3、T2和Tl依次衰减至消失 去极化阻滞：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0， 双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T1＜0.7 可疑， T4/T1＜0.5时肯定为II相阻滞
应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 应用于科研，评价新的肌松药。
肌松监测原理
• 用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌 肉就会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值， 神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临 床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激， 以保证能引起最大的收缩反应。给予肌松剂后，肌肉反应 性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超 强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经 肌肉阻滞的程度。
强直刺激用50Hz，持续5秒’’→无衰 减现象
→随意肌张力恢复的指标。
强直刺激后单刺激的肌颤计数 （PTC）
➢ 定义：强直刺激(50Hz，持续5’’)后，间隔3’’ 再给予1Hz单刺激。
非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成 串刺激引起的肌颤搐时， 可用PTC来进一步估计 阻滞的程度。
肌松药的拮抗
拮抗时机： “金标准”：当T1恢复到25％（SS），或TOF刺激
有至少两次反应（T1, T2 恢复, 可使用拮抗剂）。
新斯的明拮抗剂量：
新斯的明+阿托品2 ： 1 • <0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快
• >0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显
• 极量 0.07 mg/kg
四个成串刺激特点
• TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。 T1的价值等同于单次肌颤搐刺激，使用TOF时，可以不设 定参照值
• 可用于清醒病人，20—30mA的电流强度
• TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒
• TOF比值用来评价肌松残余 非去极化阻滞: T4，T3、T2和Tl依次衰减至消失 去极化阻滞：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0， 双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T1＜0.7 可疑， T4/T1＜0.5时肯定为II相阻滞
应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 应用于科研，评价新的肌松药。
肌松监测原理
• 用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌 肉就会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值， 神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临 床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激， 以保证能引起最大的收缩反应。给予肌松剂后，肌肉反应 性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超 强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经 肌肉阻滞的程度。
肌松药及肌松监测和拮抗
1. Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138. Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.
小结
可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼 肌松弛
起效时间与剂量呈正相关
独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能
8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动 力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好
肌松监测
肌松监测的临床应用个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
插管剂量 mg/Kg
插管时间 （sec）
临床作用时间 min
3ED95
0.15
120
阻滞90%时间 （min） 1.7 （1.3-2.7）
小结
可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼 肌松弛
起效时间与剂量呈正相关
独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能
8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动 力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好
肌松监测
肌松监测的临床应用个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
插管剂量 mg/Kg
插管时间 （sec）
临床作用时间 min
3ED95
0.15
120
阻滞90%时间 （min） 1.7 （1.3-2.7）
肌松药的临床应用和肌松监测
选择合适的肌松药物
根据不同手术和患者情况，通过肌松监测结果，医生可以选择更加合适的肌松药 物，提高手术效果。
预测和预防肌松药物的并发症
预测肌松药物过量风险
通过实时监测肌肉松弛程度，医生可以及时发现肌松药物过量的迹象，从而采取措施预防并发症的发 生。
及肌松药物引起的各种并发症，如呼吸抑制、心律失 常等。
肌松药的临床应用和肌松 监测
汇报人：可编辑
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 引言 • 肌松药的临床应用 • 肌松监测的方法和指标 • 肌松监测的临床意义 • 肌松监测的未来发展
01
CATALOGUE
引言
肌松药的定义和作用
01
肌松药是一种用于抑制神经肌肉 传导的药物，通过阻断神经信号 传递到肌肉，使肌肉松弛。
02
CATALOGUE
肌松药的临床应用
手术麻醉
手术麻醉过程中使用肌松药可以有效地抑制患者的自主呼吸，使手术操作更加顺利 ，减少手术并发症。
肌松药可以降低患者的应激反应，减轻手术过程中的疼痛感，提高患者的舒适度。
在全身麻醉过程中，肌松药可以辅助其他麻醉药物，使患者快速进入麻醉状态，缩 短手术时间。
治疗。
在呼吸机治疗过程中，肌松药可 以减轻患者的呼吸肌疲劳和疼痛
感，提高患者的舒适度。
肌松药还可以协助呼吸机治疗过 程中的其他治疗措施，如肺复张
、气道管理等。
神经肌肉疾病的诊断和治疗
对于神经肌肉疾病患者，肌松药可用 于诊断和治疗，如重症肌无力、肌无 力综合征等。
在治疗神经肌肉疾病时，肌松药可以 缓解患者的肌肉疼痛和痉挛症状，提 高患者的生活质量。
02
肌松药在临床上的应用广泛，主 要用于手术麻醉、重症监护、呼 吸机辅助呼吸等领域。
根据不同手术和患者情况，通过肌松监测结果，医生可以选择更加合适的肌松药 物，提高手术效果。
预测和预防肌松药物的并发症
预测肌松药物过量风险
通过实时监测肌肉松弛程度，医生可以及时发现肌松药物过量的迹象，从而采取措施预防并发症的发 生。
及肌松药物引起的各种并发症，如呼吸抑制、心律失 常等。
肌松药的临床应用和肌松 监测
汇报人：可编辑
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 引言 • 肌松药的临床应用 • 肌松监测的方法和指标 • 肌松监测的临床意义 • 肌松监测的未来发展
01
CATALOGUE
引言
肌松药的定义和作用
01
肌松药是一种用于抑制神经肌肉 传导的药物，通过阻断神经信号 传递到肌肉，使肌肉松弛。
02
CATALOGUE
肌松药的临床应用
手术麻醉
手术麻醉过程中使用肌松药可以有效地抑制患者的自主呼吸，使手术操作更加顺利 ，减少手术并发症。
肌松药可以降低患者的应激反应，减轻手术过程中的疼痛感，提高患者的舒适度。
在全身麻醉过程中，肌松药可以辅助其他麻醉药物，使患者快速进入麻醉状态，缩 短手术时间。
治疗。
在呼吸机治疗过程中，肌松药可 以减轻患者的呼吸肌疲劳和疼痛
感，提高患者的舒适度。
肌松药还可以协助呼吸机治疗过 程中的其他治疗措施，如肺复张
、气道管理等。
神经肌肉疾病的诊断和治疗
对于神经肌肉疾病患者，肌松药可用 于诊断和治疗，如重症肌无力、肌无 力综合征等。
在治疗神经肌肉疾病时，肌松药可以 缓解患者的肌肉疼痛和痉挛症状，提 高患者的生活质量。
02
肌松药在临床上的应用广泛，主 要用于手术麻醉、重症监护、呼 吸机辅助呼吸等领域。
肌松监测参考资料
肌松监测常用指标
SS的作用 1. 测定起效时间，决定插管时机，SS<10% 2. 决定追加肌松药，腹部手术，SS<10％ 3. 决定肌松药拮抗时机，SS=25%
SS的缺点
1. 在使用肌松药以前需要设定参照值 2. 不能区分阻滞的性质 3. 无法评价残余肌松
17
肌松监测常用指标
四个成串刺激（ Train-of-Four Stimulation ,TOF）
19
肌松监测的常用指标
SS与TOF的对应关系
TOF的T4，T3，T2，T1依次消失相当于SS被抑制75%， 80%，90%，100%
20
肌松监测常用指标
强直刺激后单刺激计数（Post-Tetanic Count Stimulation, PTC ）
当非去极化阻滞较深，以致对TOF和SS均无肌颤搐反应 时使用此模式。给予持续5秒的50Hz强直刺激，间隔3秒 后改为1Hz 的单刺激，观察单刺激时肌颤搐的次数。该模 式可以量化肌肉阻滞的程度，预计神经肌肉收缩功能开始 恢复的时间，更敏感地评价残余肌松作用
去极化肌松药的特点
①首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收缩。②对强 直刺激或成串刺激的反应不出现衰减。③强直衰减后对单 刺激反应没有易化。④其肌松为非去极化肌松药拮抗，而 为抗胆碱酯酶药增强。
非去极化肌松药的特点
①在出现肌松前没有肌纤维成束收缩。②对强直刺激和四 个成串刺激的反应出现衰减。③对强直刺激后的单刺激反 应出现易化。④肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗。
21
肌松监测常用指标
双短强直刺激(Double Burst Stimulation, DBS )
由两串间距750ms的50Hz强直刺激组成，每串强直刺激有 3或4个波宽为0.2ms的矩形波。其主要用于没有监测肌颤 搐效应记录设备时，通过手感或目测来感觉神经肌肉功能 的恢复程度。临床多使用含3个刺激脉冲的DBS (DBS3,3)
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。
肌松药的应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致的生理干扰、为手术提供安静术野和良好的操作条件，增加机体对气管插管的耐受具有不可替代的作用，已成为现代全麻的三要素之一。
但是多年来，临床评价肌松药的标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确，其实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠。
许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药的监测，有些可达定性，有些指标具有定量意义，对临床合理应用肌松药有很强的指导意义。
一、全麻期间肌松监测的意义(1) 决定最佳的气管内导管插管时机。
(2) 维持适当的肌松，保证对气管内插管的良好耐受，为术者提供松弛，安静的术野，保证手术各阶段顺利进行，尤其精细手术的进行。
(3) 避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起的II 相阻滞作出正确诊断。
(4) 合理使用药物，可节省肌松药量。
(5) 决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。
(6) 指导肌松药的使用方法和追加肌松药的时间。
(7) 对术后呼吸功能不全进行原因的鉴别，确诊是否存在肌松药的残余效应，及决定最佳拔管时机。
二、肌松药作用的监测方法1．神经刺激器是临床上常规应用的肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。
脉冲宽度0.2-0.3ms ，单相正弦波，电池使用时间长。
理想的神经刺激器应为桓流，呈线性输出。
输出电压300-400V ，当皮肤阻抗为0-2.5 千欧姆时，输出电流25-50mA ，最大电流60-80mA。
但末梢较冷时.皮肤阻抗增大(>2.5-5千欧姆)，则输出电流减少，对刺激的反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。
远端电极放在近端腕横纹1cm 尺侧屈腕肌桡侧，近端电极置于远端电极近侧2-3cm 处。
对尺神经刺激，产生拇指内收和余四指屈曲，凭视觉和触觉估计肌松程度。
肌松与肌松监测
强直刺激后的易化：
肌肉纤维在肌松药的作
用下，给神经予强直刺 激后，出现肌肉较前在 神经受到刺激时更易发 生收缩的现象。
强直刺激后的易化的 （可能）原理：
给神经予强直刺激后，短
时间内神经接头前乙酰胆 碱的合成及释放增加了。
不同肌松药的阻滞性质不一样
非去极化阻滞的特点：
①在阻滞起效前没有肌纤维成束收缩；
肌纤维在一次神经刺激产生收缩后， 再次神经刺激产生收缩的原理：
第一次刺激时接头前膜释放乙 酰胆碱到突触间隙，与接头后后膜 的乙酰胆碱受体（Ach-R）合而产生 肌肉收缩，随后部分乙酰胆碱被水 解，剩余部分被接头前膜重摄取； 在第二次刺激时，重摄取部分乙酰 胆碱加新合成部分乙酰胆碱释放到 突触间隙而产生肌肉收缩作用。
②对强直刺激肌张力不能维持，出现衰
减； ③强直衰减后出现易化；为去极化肌松 药所拮抗，而不同非去极化肌松药之间 有增强或协同作用； ④TOF出现衰减； ⑤为抗胆碱脂酶药所拮抗或逆转。
去极化阻滞的特点：
①在阻滞起效前有肌纤维成束收缩；
②对强直刺激和TOF的肌张力不出现衰减；
③无强直刺激后的易化； ④为非去极化肌松药拮抗； ⑤不能为抗胆碱脂酶药所拮抗或逆转， 相反，此类药可增强其阻滞。
肌松与肌松监测
肌松是平衡麻醉四要素（镇
静、镇痛、肌松、抑制不良 神经反射）之一，因而，肌 松监测在现代麻醉的监测占 有比较重要的地位。
了解神经肌肉兴奋传递的生
理过程对于理解肌肉松弛药 的作用作用及肌松的监测是 必需和非常有帮助的。
肌肉收缩原理：
所以，对单个肌细胞（纤维）
来说，其收缩活动遵循“全 或无”的规律。
肌松监测：目前最好的方法是使
第六章肌松监测仪器
（二）强直刺激 Tetanic stimulation
一组连续的低频，常用 频率为50Hz，电流为5060mA，持续时间为5秒
可检测神经肌肉阻滞性质: 非去极化阻滞or去极化阻滞
衰减 不衰减
强直刺激特点：
1.可用来判断神经肌肉阻滞的性质，对反应肌 肉阻滞程度比单次刺激更敏感。
2.神经肌肉传递需要一段时间恢复正常，每两 次强直刺激至少要间隔6~10分钟，不宜做连续 动态监测。
Electromyography
4、 EMG优缺点
优点：受检部位和肢端不需特殊固定，很少受位移 影响；人－机连接简单；受干扰因素相对较小。 缺点：不能直接反映肌肉收缩力，易受高频电器干 扰。
二、 MMG型肌松监测仪
在患者手术中，用不变的、强度足够大的电刺激， 使用肌力传感器测得肌肉收缩力，得出神经肌肉的 松驰程度。
三、 AMG加速度肌松监测T仪OF-Watch SX加速度
加速度传感器
刺激电极
Acceleromyography 加速度肌松监测仪
AMG
－－间接检测肌肉收缩力大小
1.工作原理
利用压电陶瓷做成的加速度传感器和患者拇指用胶带
固定在一起。
当肌肉收缩
成正比
传感器受到振动
交变电压
压电元件上有交变力
2.主要组成部分 1)加速度传感器
（五）双重爆发刺激
Double-Burst Stimulation
第三节 肌松监测仪检测原理
关于肌松检测信号：
EMG型肌松监测仪 Electromyography
检测诱发肌肉复合动作电位（电信号）
肌肉机械收缩力型肌松监测仪（MMG）
mechanomyography，MMG
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表面电极
常用预涂凝胶的银或氯化银表面电极，实际传导范 围须小（Ø7~8mm）。皮肤表面须充分清洁
针电极
可用普通注射针替代或专用针电极，都必须将针置 于皮下19来自 神经刺激的部位及 不同的肌肉反应
➢ 可以是任何位于表浅的外周运动神经 ➢ 临床最常用的是尺神经，偶尔也用正中神经、
胫后神经、腓总神经和面神经
27
诱发反应记录的评价
非去极化神经肌肉阻滞
极度阻滞
对任何神经刺激模式都无反应 也称为无反应期。注射插管剂量的非去极化肌松药 后3~6min内发生，依赖于药物种类和剂量及患者对药物 的敏感性
28
深度阻滞
TOF无反应，但PTC有反应。 虽然不能精确地确定深度阻滞会持续多久，但是PTC 刺激与TOF刺激的第一个反应出现的时间之间存在相关性
大家好
神经肌肉传递功能监测
2
目的
➢ 指导围术期科学地合理地使用肌松药 ➢ 减少肌松药的不良反应 ➢ 术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余
肌松作用
3
方法
➢ 直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌 ➢ 间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和
吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动 ➢ 通过监测外周神经受到超强刺激后所产生的肌肉反应
特点：
在临床情况下易通过手感(触觉)察觉轻度残余阻滞
16
17
神经刺激器
➢ 单相的矩形波，脉冲波长不超过0.2~0.3ms ➢ 恒定的电流刺激 ➢ 电池供电，能产生60~70mA的电流 ➢ 能发送TOF、单刺激、强直刺激和PTC ➢ 理想的神经刺激器必须有一个内置的报警系统
和电流水平显示
18
刺激电极
12
13
强直刺激后计数(PTC)
定义：
观察对强直刺激（50Hz持续5s）结束后3s开始的1Hz单 刺激的强直后反应
特点：
能对外周肌肉的深度神经肌肉阻滞程度定量，主要用于 单刺激或TOF还未出现反应时评价神经肌肉阻滞的程度
14
15
双短强直刺激(DBS)
定义：
由间隔750ms的两个50Hz强直刺激的短串刺激，在 短串中的每个方波脉冲持续0.2ms。最常用的是每个强直 脉冲串都有3个脉冲（DBS3,3）
Kirov K, et al. Br J Anaesth 2007; 98:611
26
诱发反应的记录方法
肌机械描记法(mechanomyograph,MMG) 肌电描记法(electromyography,EMG) 肌加速度描记法(acceleromyograph,AMG) 压电神经肌肉监测仪(piezoelectric EMG,PzEMG) 肌音描记法(phonomyograph,PMG)
优点：
用相对敏感的肌肉来指导术中给予肌松药，则药物 过量的风险降低
缺点：
即使对单次和TOF刺激的反应全部消除也不能排除 膈肌运动的可能性，但可通过测定PTC来弥补
25
➢ 皱眉肌对面神经刺激的反应比拇收肌对尺神经 刺激的反应能更好地反映喉内收肌群和腹肌的 阻滞程度
➢ 上呼吸道肌肉似乎比外周肌对肌松药更敏感
来评估
4
神经刺激类型
电刺激
临床实践最常用，可产生多种刺激模式
磁刺激
疼痛程度较低、无需与身体接触、设备笨重、不 能产生四个成串刺激、很难产生超强刺激
5
神经刺激原理
单根肌纤维----------全或无模式 整块肌肉------------兴奋肌纤维数目 超强刺激：比诱发最大肌肉收缩效应的刺激强度 大20~25% 肌肉反应的降低与神经肌肉阻滞药阻滞的肌纤维 数目成正比
➢ 除膈肌外，其他呼吸肌对肌松药抵抗力小，类 似于咽部肌肉和皱眉肌
22
膈肌在所有 肌肉中对肌松药 敏感性最低，为 达到同一阻滞程 度，膈肌需要的 肌松药是拇收肌 的1.4~2.0倍
23
膈肌的肌松 起效时间通常比 拇收肌短，从肌 松中恢复也较外 周肌肉为快
24
临床常用手部的拇收肌评估神经肌肉传递功能
29
中度或手术所需阻滞
TOF的第一个反应出现 TOF出现一个或两个反应时已可满足大多数手术操作 的肌松要求，但浅麻醉期间可能会出现体动、震颤或咳嗽 神经肌肉阻滞程度与TOF刺激的反应数存在很好的相 关性 T1——90~95% T4——60~85%
30
恢复
TOF的第四个反应出现
TOFr≤0.4 患者一般不能抬头或举手，潮气量可能正常， 肺活量和吸气力降低 TOFr=0.6 大多患者能抬头3s、睁大眼睛和伸舌，但肺活 量和吸气力仍降低 TOFr=0.7~0.75 正常地充分咳嗽及抬头至少5s，握力约 达基础值的60% TOFr=0.8 肺活量和吸气力正常，仍可能有复视或面部软 弱
特点：
观察4个肌颤搐衰减程度可以确定肌松药阻滞特性及评定 肌松作用，通常用TOFR＝T4 / T1来表示，无需术前对照，引 起的疼痛较轻，通常不会影响神经肌肉阻滞的程度
10
11
强直刺激(TS)
定义：
刺激频率>20Hz，临床常用模式是50Hz持续刺激5s
特点：
引起剧痛，在神经肌肉恢复后期引起刺激部位对神经 肌肉阻滞的持续抵抗，刺激反应不再代表其他部位的肌群
6
神经电刺激模式
单刺激（single-twitch stimulation，SS） 四个成串刺激（train-of-four stimulation, TOF） 强直刺激(tetanic stimulation，TS) 强直刺激后计数(post-tetanic count stimulation, PTC) 双短强直刺激(double-burst stimulation，DBS)
20
尺神经刺激时，电极置于手腕掌面，远端电 极置于腕横纹与尺侧腕屈肌腱桡侧的交叉点近端 1cm，近端电极置于远端电极的近端3~6cm。这 样通常只引起屈指和拇指内收
21
➢ 不同肌群对神经肌肉阻滞药的敏感性不同，因 而从某块肌肉得到的结果不能推断其他肌肉
➢ 腹肌、眼轮匝肌、肢体外周肌、颏舌骨肌、咬 肌及上呼吸道肌对肌松药最敏感
7
单刺激(SS)
定义：
0.1~1.0 H z，单次超强电刺激
特点：
频率依赖，频率>0.15H z后肌收缩效应会逐渐降低并 稳定在一个较低水平，常用频率为0.1Hz。不同频率的刺激 所得结果之间不能比较。使用时需测定对照值
8
9
四个成串刺激(TOF)
定义：
间隔0.5s的四个超强刺激串，连续使用时每隔10~20s重复 一串
常用预涂凝胶的银或氯化银表面电极，实际传导范 围须小（Ø7~8mm）。皮肤表面须充分清洁
针电极
可用普通注射针替代或专用针电极，都必须将针置 于皮下19来自 神经刺激的部位及 不同的肌肉反应
➢ 可以是任何位于表浅的外周运动神经 ➢ 临床最常用的是尺神经，偶尔也用正中神经、
胫后神经、腓总神经和面神经
27
诱发反应记录的评价
非去极化神经肌肉阻滞
极度阻滞
对任何神经刺激模式都无反应 也称为无反应期。注射插管剂量的非去极化肌松药 后3~6min内发生，依赖于药物种类和剂量及患者对药物 的敏感性
28
深度阻滞
TOF无反应，但PTC有反应。 虽然不能精确地确定深度阻滞会持续多久，但是PTC 刺激与TOF刺激的第一个反应出现的时间之间存在相关性
大家好
神经肌肉传递功能监测
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目的
➢ 指导围术期科学地合理地使用肌松药 ➢ 减少肌松药的不良反应 ➢ 术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余
肌松作用
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方法
➢ 直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌 ➢ 间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和
吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动 ➢ 通过监测外周神经受到超强刺激后所产生的肌肉反应
特点：
在临床情况下易通过手感(触觉)察觉轻度残余阻滞
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神经刺激器
➢ 单相的矩形波，脉冲波长不超过0.2~0.3ms ➢ 恒定的电流刺激 ➢ 电池供电，能产生60~70mA的电流 ➢ 能发送TOF、单刺激、强直刺激和PTC ➢ 理想的神经刺激器必须有一个内置的报警系统
和电流水平显示
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刺激电极
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强直刺激后计数(PTC)
定义：
观察对强直刺激（50Hz持续5s）结束后3s开始的1Hz单 刺激的强直后反应
特点：
能对外周肌肉的深度神经肌肉阻滞程度定量，主要用于 单刺激或TOF还未出现反应时评价神经肌肉阻滞的程度
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双短强直刺激(DBS)
定义：
由间隔750ms的两个50Hz强直刺激的短串刺激，在 短串中的每个方波脉冲持续0.2ms。最常用的是每个强直 脉冲串都有3个脉冲（DBS3,3）
Kirov K, et al. Br J Anaesth 2007; 98:611
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诱发反应的记录方法
肌机械描记法(mechanomyograph,MMG) 肌电描记法(electromyography,EMG) 肌加速度描记法(acceleromyograph,AMG) 压电神经肌肉监测仪(piezoelectric EMG,PzEMG) 肌音描记法(phonomyograph,PMG)
优点：
用相对敏感的肌肉来指导术中给予肌松药，则药物 过量的风险降低
缺点：
即使对单次和TOF刺激的反应全部消除也不能排除 膈肌运动的可能性，但可通过测定PTC来弥补
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➢ 皱眉肌对面神经刺激的反应比拇收肌对尺神经 刺激的反应能更好地反映喉内收肌群和腹肌的 阻滞程度
➢ 上呼吸道肌肉似乎比外周肌对肌松药更敏感
来评估
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神经刺激类型
电刺激
临床实践最常用，可产生多种刺激模式
磁刺激
疼痛程度较低、无需与身体接触、设备笨重、不 能产生四个成串刺激、很难产生超强刺激
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神经刺激原理
单根肌纤维----------全或无模式 整块肌肉------------兴奋肌纤维数目 超强刺激：比诱发最大肌肉收缩效应的刺激强度 大20~25% 肌肉反应的降低与神经肌肉阻滞药阻滞的肌纤维 数目成正比
➢ 除膈肌外，其他呼吸肌对肌松药抵抗力小，类 似于咽部肌肉和皱眉肌
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膈肌在所有 肌肉中对肌松药 敏感性最低，为 达到同一阻滞程 度，膈肌需要的 肌松药是拇收肌 的1.4~2.0倍
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膈肌的肌松 起效时间通常比 拇收肌短，从肌 松中恢复也较外 周肌肉为快
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临床常用手部的拇收肌评估神经肌肉传递功能
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中度或手术所需阻滞
TOF的第一个反应出现 TOF出现一个或两个反应时已可满足大多数手术操作 的肌松要求，但浅麻醉期间可能会出现体动、震颤或咳嗽 神经肌肉阻滞程度与TOF刺激的反应数存在很好的相 关性 T1——90~95% T4——60~85%
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恢复
TOF的第四个反应出现
TOFr≤0.4 患者一般不能抬头或举手，潮气量可能正常， 肺活量和吸气力降低 TOFr=0.6 大多患者能抬头3s、睁大眼睛和伸舌，但肺活 量和吸气力仍降低 TOFr=0.7~0.75 正常地充分咳嗽及抬头至少5s，握力约 达基础值的60% TOFr=0.8 肺活量和吸气力正常，仍可能有复视或面部软 弱
特点：
观察4个肌颤搐衰减程度可以确定肌松药阻滞特性及评定 肌松作用，通常用TOFR＝T4 / T1来表示，无需术前对照，引 起的疼痛较轻，通常不会影响神经肌肉阻滞的程度
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强直刺激(TS)
定义：
刺激频率>20Hz，临床常用模式是50Hz持续刺激5s
特点：
引起剧痛，在神经肌肉恢复后期引起刺激部位对神经 肌肉阻滞的持续抵抗，刺激反应不再代表其他部位的肌群
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神经电刺激模式
单刺激（single-twitch stimulation，SS） 四个成串刺激（train-of-four stimulation, TOF） 强直刺激(tetanic stimulation，TS) 强直刺激后计数(post-tetanic count stimulation, PTC) 双短强直刺激(double-burst stimulation，DBS)
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尺神经刺激时，电极置于手腕掌面，远端电 极置于腕横纹与尺侧腕屈肌腱桡侧的交叉点近端 1cm，近端电极置于远端电极的近端3~6cm。这 样通常只引起屈指和拇指内收
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➢ 不同肌群对神经肌肉阻滞药的敏感性不同，因 而从某块肌肉得到的结果不能推断其他肌肉
➢ 腹肌、眼轮匝肌、肢体外周肌、颏舌骨肌、咬 肌及上呼吸道肌对肌松药最敏感
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单刺激(SS)
定义：
0.1~1.0 H z，单次超强电刺激
特点：
频率依赖，频率>0.15H z后肌收缩效应会逐渐降低并 稳定在一个较低水平，常用频率为0.1Hz。不同频率的刺激 所得结果之间不能比较。使用时需测定对照值
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四个成串刺激(TOF)
定义：
间隔0.5s的四个超强刺激串，连续使用时每隔10~20s重复 一串