肌松剂的应用和肌松监测改
肌松药的特点及应用
肌松药的特点及应用肌松药是指通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，从而使肌肉松弛、无力的药物。
肌松药主要用于手术麻醉、重症监护和急救等领域，以减少手术操作的阻力，提供良好的手术条件，避免术中意外动作和肌肉反应，使手术过程更安全顺利。
肌松药的特点有以下几个方面：1. 松弛肌肉：肌松药通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，抑制神经肌肉兴奋性，导致肌肉的松弛和无力状态。
这样可以使手术操作更加容易和顺利。
2. 作用迅速：肌松药一般通过静脉注射给药，作用快速，通常只需几分钟即可达到最大效果。
这对于手术麻醉来说非常重要，可以迅速控制患者的肌肉反应，提供良好的手术操作条件。
3. 作用持久：肌松药的作用持久，可以维持一段时间的肌肉松弛状态。
这样可以确保手术操作过程中肌肉始终保持松弛状态，减少手术阻力，提高手术成功率。
4. 可逆性：肌松药一般具有可逆性的特点，通过给予逆转剂可以迅速恢复肌肉的功能和力量。
这是肌松药的一个重要特点，可以在手术结束后迅速恢复患者的肌肉功能，减少术后并发症的发生。
肌松药的应用主要有以下几个方面：1. 手术麻醉：肌松药在手术麻醉中被广泛应用。
在一些需要深度麻醉和放松肌肉的手术中，如心脏手术、腹腔手术等，肌松药可以达到完全放松肌肉的效果，提供良好的手术视野和操作条件。
2. 重症监护：肌松药在重症监护中也有重要作用。
在一些需要完全控制患者肌肉活动和呼吸功能的情况下，如机械通气、呼吸机的使用等，肌松药可以有效控制患者的肌肉活动，维持呼吸功能。
3. 急救：在一些严重创伤或急性疾病导致呼吸衰竭和窒息的情况下，肌松药可以快速实现气管插管和机械通气，维持患者的生命功能。
4. 神经肌肉疾病治疗：肌松药对于一些神经肌肉疾病如肌无力、舞蹈病等的治疗也有一定的应用。
通过控制并减少神经传导，使病情得到控制和缓解。
需要注意的是，肌松药在使用过程中需要严密监测患者的生命体征和神经肌肉反应，防止出现药物过量和不良反应。
肌松药及肌松监测和拮抗
小结
可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼 肌松弛
起效时间与剂量呈正相关
独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能
8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动 力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好
肌松监测
肌松监测的临床应用个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
插管剂量 mg/Kg
插管时间 （sec）
临床作用时间 min
3ED95
0.15
120
阻滞90%时间 （min） 1.7 （1.3-2.7）
肌松药作用的监测
肌松药作用得监测现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药与肌肉松弛药。
肌松药得应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致得生理干扰、为手术提供安静术野与良好得操作条件，增加机体对气管插管得耐受具有不可替代得作用，已成为现代全麻得三要素之一。
但就是多年来，临床评价肌松药得标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确,英实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠.许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药得监测，有些可达左性，有些指标具有左量意义，对临床合理应用肌松药有很强得指导意义。
一、全麻期间肌松监测得意义(1)决左最佳得气管内导管插管时机。
(2)维持适当得肌松，保证对气管内插管得良好耐受.为术者提供松弛，安静得术野，保证手术并阶段顺利进行，尤英精细手术得进行。
(3)避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起得II相阻滞作出正确诊断。
(4)合理使用药物，可节省肌松药量.(5)决定肌松药逆转得时机及拮抗药得剂量。
(6 )指导肌松药得使用方法与追加肌松药得时间.(7)对术后呼吸功能不全进行原因得鉴別，确诊就是否存在肌松药得残余效应，及决定最佳拔管时机。
二、肌松药作用得监测方法1。
神经刺激器就是临床上常规应用得肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。
脉冲宽度0、2-0、3ms,单相正弦波，电池使用时间长.理想得神经刺激器应为桓流, 呈线性输出。
输岀电压300-40 0 V,当皮肤阻抗为0-2、5千欧姆时，输出电流25-5 OmA, 最大电流6 0- 8 0m Ao但末梢较冷时•皮肤阻抗增大(>2、5-5千欧姆)，则输出电流减少, 对刺激得反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。
远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌梯侧，近端电极置于远端电极近侧2-3 cm处. 对尺神经刺激，产生拇指内收与余四指屈曲，凭视觉与触觉估计肌松程度。
肌松监测
肌松药作用机制
神经肌肉接头
肌松药作用机制
神经－肌肉兴奋传递是通过轴突末端释放乙酰胆 碱，作用于肌膜上的乙酰胆碱受体改变其离子通 道，引起膜的电位变化使肌膜去极化，进而触发 了兴奋－收缩耦联，引起肌纤维收缩
肌松药作用机制
作用于接头后膜
竞争性阻滞 非去极化肌松药与去极化肌松药两类肌松药的分子都具有 与乙酰胆碱相似的结构，均可与乙酰胆碱竞争受体上α蛋 白亚基的乙酰胆碱结合部位，所不同的是结合后产生的阻 滞方式不同。非去极化肌松药与受体结合后受体的构型即 不发生改变，离子通道不开放，就不能产生去极化，从而 阻滞了神经肌肉兴奋传递。 去极化肌松药与受体结合后 可使受体构型改变，离子通道开放而去极化，但终板的持 续去极化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传递
肌松药作用的影响因素
肌松药的种类、剂量 病人的生理和病理状况 年龄、肥胖、低温、酸碱失衡、电解质失衡、肝肾功不良、 重症肌无力、肌强直综合症、血浆胆碱酯酶异常
合并使用的药物的影响 增强：吸入全麻药、静脉全麻药、氨基糖甙类抗生素、钙 通道阻滞剂 减弱：氨茶碱、苯妥英钠
肌松监测的目的和意义
肌松监测的常用指标
TOF的作用
1. 2. 3.
T1的价值等同于SS 使用TOF时可以不设定参照值
TOF比值（T4/T1)代表肌松残余程度
TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适
TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢复
TOF>=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松 残余
握拳：TOF比值恢复到 65%左右 抬头5s 试验：青壮年-- TOF 比值恢复到 70% 老年人-- TOF比值≥ 90%
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测肌松药是一类常用于麻醉手术中的药物，通过阻断神经肌肉信号传导，使患者的肌肉松弛，达到手术需要的效果。
但是，肌松药也具有一定的潜在风险，因此需要对其作用进行监测，以保证手术的安全和有效性。
一、神经肌肉传导监测：肌松药的主要作用是阻断神经肌肉接头的神经肌肉传导，使肌肉松弛。
在手术过程中，可以通过监测肌肉的反应来评估肌松药的效果。
常用的监测方法包括肌电图（EMG）、人工触发肌电传导监测（TOF）等。
这些监测方法可以通过测量肌肉的电活动来判断肌松药的作用程度，从而调整肌松药的剂量。
二、呼吸监测：肌松药能够通过阻断呼吸肌肉的神经肌肉传导，导致呼吸肌肉麻痹，从而影响患者的呼吸功能。
为了保证患者的呼吸安全，需要进行呼吸监测。
常用的呼吸监测指标包括呼吸频率、氧饱和度（SpO2）等。
通过对呼吸监测指标的监测，可以及时发现呼吸功能异常，采取相应的措施，如进行辅助通气等。
三、血压、心率监测：肌松药的应用可能会导致循环动力学的变化，如血压的下降、心率的改变等。
为了及时发现和处理这些循环动力学的变化，需要进行血压、心率监测。
常用的监测方法包括无创血压监测、心电图（ECG）等。
通过对血压、心率的监测，可以判断循环动力学的变化，及时调整药物的使用和剂量，保证患者的循环稳定。
四、肌张力监测：肌松药的应用会导致患者的肌肉松弛，为了评估肌松的程度和调整肌肉松弛药的剂量，需要进行肌张力监测。
目前，常用的肌张力监测方法包括神经肌肉电刺激监测、加权肌张力监测等。
通过对肌张力的监测，可以判断肌松的程度，及时调整肌松药的使用和剂量。
总之，监测肌松药的作用是保证手术的安全和有效性的重要手段。
通过监测神经肌肉传导、呼吸、血压心率以及肌张力等指标，可以评估肌松药的作用程度，及时调整药物的使用和剂量，确保手术过程中患者的生命体征和功能的稳定和安全。
在肌松药的应用过程中，医护人员应密切监测并及时调整相关参数，以确保患者的安全。
肌松药的临床应用和肌松监测
根据不同手术和患者情况，通过肌松监测结果，医生可以选择更加合适的肌松药 物，提高手术效果。
预测和预防肌松药物的并发症
预测肌松药物过量风险
通过实时监测肌肉松弛程度，医生可以及时发现肌松药物过量的迹象，从而采取措施预防并发症的发 生。
及肌松药物引起的各种并发症，如呼吸抑制、心律失 常等。
肌松药的临床应用和肌松 监测
汇报人：可编辑
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 引言 • 肌松药的临床应用 • 肌松监测的方法和指标 • 肌松监测的临床意义 • 肌松监测的未来发展
01
CATALOGUE
引言
肌松药的定义和作用
01
肌松药是一种用于抑制神经肌肉 传导的药物，通过阻断神经信号 传递到肌肉，使肌肉松弛。
02
CATALOGUE
肌松药的临床应用
手术麻醉
手术麻醉过程中使用肌松药可以有效地抑制患者的自主呼吸，使手术操作更加顺利 ，减少手术并发症。
肌松药可以降低患者的应激反应，减轻手术过程中的疼痛感，提高患者的舒适度。
在全身麻醉过程中，肌松药可以辅助其他麻醉药物，使患者快速进入麻醉状态，缩 短手术时间。
治疗。
在呼吸机治疗过程中，肌松药可 以减轻患者的呼吸肌疲劳和疼痛
感，提高患者的舒适度。
肌松药还可以协助呼吸机治疗过 程中的其他治疗措施，如肺复张
、气道管理等。
神经肌肉疾病的诊断和治疗
对于神经肌肉疾病患者，肌松药可用 于诊断和治疗，如重症肌无力、肌无 力综合征等。
在治疗神经肌肉疾病时，肌松药可以 缓解患者的肌肉疼痛和痉挛症状，提 高患者的生活质量。
02
肌松药在临床上的应用广泛，主 要用于手术麻醉、重症监护、呼 吸机辅助呼吸等领域。
肌松残余作用与肌松监测
膈肌/拇内收肌
2 2 1.56 1.93
Large doses of NMBA may be needed to suppress diaphragmatic movement and coughing
膈肌 VS 拇内收肌：
起效快：35% Apnea develops before complete
25-50%
中时效肌松药，手术 < 90 min
25-50%
临床判断与肌松监测
潘库溴铵 (n=40) Clinical AMG
麻醉时间
潘库溴铵剂量 TOF ratio 0.7 拔管时间
136 min
8 mg/kg-1 52% 10 min
124 min
8mg/kg-1 5%* 15 min*
Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995
Conclusion from our investigation:
TOF Ratio > 0.7 ：呼吸力学恢复正常
TOF Ratio > 0.8 ：临床试验恢复正常 （老年病人）
肌松药对通气调节功能的影响
正常情况下 二氧化碳刺激引起的通气调节功能并不受 肌松残余作用的影响，能较好地维持通气 量和呼气末二氧化碳压力在正常的范围内 Vt与RR变化的关系说明在肌松药的残余阻 滞作用仍然存在的情况下，通气调节功能 可以处于相当高的水平
骸骨舌骨肌 咽肌
非呼吸肌 拇内收肌
呼吸肌 膈肌
先
肌松作用消退
后
肌松药对不同肌肉作用效果不同的可能机制
1. 肌纤维构成不同：
肌纤维 作用 肌肉
胫前肌 腓肠肌 膈肌 喉肌 拇内收肌 比目鱼肌
肌松药和肌松监测
• 顺式阿曲库铵(Cisatracurium)
商品名:赛机宁(Nimbex) 分子式: C65H82N2O18S2 分子量: 1243.49 阿曲库铵旳十种同分异构体之一(约占15%)
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －代谢途径
顺式阿曲库铵 (赛机宁®)
(Hofmann消除)
N-甲基罂粟碱(劳丹素)
临床作用时间 min
55（44-74） 临床作用时间
（min）
28 （21-38）
详见赛机宁®阐明书
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －良好旳心血管稳定性
无组胺释放作用
8 x ED95下列剂量无明显组胺释放作用1
血流动力学稳定
剂量到达8 x ED95时，未对平均动脉压 或心率产生剂量有关性影响1 虽然对于CABG患者，心率和平均动脉 压也能保持稳定2
(min)
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵)
－恢复可预测性优于维库溴铵(Ⅱ)
不论在成年 (18-64岁)还是老年 (≥65岁)患者中，赛 机宁®恢复时间旳可 预测性均明显优于 维库溴铵。 (P < 0.001)
恢复时间：定义为从T125%到T4:T1比值≥0.8旳平均时间
Pühringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2023, 46:364-371.
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肌松药的作用机制
II相阻滞：去极化肌松药长时间反复应用，其阻滞 性质由原来的去极化阻滞（I相阻滞）发展成带有 非去极化阻滞特点的阻滞称为II相阻滞。 受体脱敏感 离子通道阻滞 激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构 离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能 可能对突触前膜有作用，影响乙酰胆碱的动员和 释放
二 先用非去极化肌松剂对后用去极 化肌松剂效应的影响
为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐而先 用非去极化肌松剂 非去极化肌松剂作用减Βιβλιοθήκη 时，为延长肌松 效果而给予去极化肌松剂
二（1）为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐 而先用非去极化肌松剂
临床现象－ 麻醉诱导时在给予琥珀酰胆碱之前 先预注小剂量非去极化肌松药：减少或消除肌肉 束颤搐的程度。
肌松药的历史
1516年，意大利的传教士Peter Martyr d’Anghera 首次记载了箭毒。
1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动 物致死。 1942年加拿大的麻醉医师首次将箭毒应用于临床， 获得了满意的效果。 肌松剂的临床应用，结束了深麻醉的时代，开始了 现代麻醉学的新纪元，即深肌松和浅麻醉的时代。
肌松药的分类
按阻滞性质： 去极化肌松剂：烟碱样胆碱能受体激动剂，琥珀酰 胆碱 非去极化肌松剂：烟碱样胆碱能受体的竞争性受体 拮抗剂 按化学结构（对非去极化肌松药） 苄异喹啉类：阿曲库铵 氨基甾类：维库溴铵、罗库溴铵 按维持时间：超短效、短效、中时效和长时效
肌松药的作用机制
去极化肌松药： 与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，产生 类乙酰胆碱兴奋，使终板持续去极化，阻 滞正常的神经肌肉兴奋传递。（I相阻滞） 非去极化肌松药： 与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，阻 碍乙酰胆碱与受体结合从而防止去极化的 发生，即竞争性阻滞
非去极化肌松剂先后使用时的相互作用2
临床现象－诱导时采用预置量法给予非去极化肌 松剂 预置量法是在静脉注射插管剂量肌松药之前几分 钟预先给予小剂量（1/10插管剂量） ， 肌松药的 起效时间比一次注射插管剂量时显著缩短。
两种非去极化肌松剂合用
临床现象：
化学结构不同的非去极化肌松药合用时，其效应 呈协同作用，且采用等效剂量合用能获得最佳协 同效果。 化学结构相近者合用时表现效应相加。
临床常用的肌松药
琥珀酰胆碱－优点：
起效迅速，60s可提供良好的插管条件。 超短时效，1.0－1.5mg/kg时，充分吸氧的病人 即使不给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时 SpO2>90％。（困难插管）
临床常用的肌松药
琥珀酰胆碱－缺点：
无满意的拮抗药； 反复静注易产生II相阻滞；
引起肌纤维成束收缩：眼压、颅内压和胃内压增 高，术后肌痛；
在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染 和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾， 甚至心脏骤停。
临床常用的肌松药
罗库溴铵 插管剂量（mg/kg） 0.6 起效时间（min） 1.5 维库溴铵 0.1 2-3 潘库溴铵 0.1 3－4 派库溴铵 0.07－0.1 3-4
临床有效时间（min）30-40
临床现象 非去极化肌松剂的肌松效应部分消除时，给予去极化肌松 剂的效应受去极化肌松剂的用量影响： 琥珀酰胆碱0.5mg/Kg对不同恢复程度的潘库溴铵产生双 相反应，先表现拮抗再加深潘库溴铵的阻滞。 使用阿曲库铵，当TOF恢复一定程度（T150%），给予小 剂量琥珀酰胆碱（0.25~1.5mg/Kg）拮抗阿曲库铵的阻滞 作用，较大剂量（2~3mg/Kg）则加深阿曲库铵的阻滞程 度。 可能会产生难于预测的部分拮抗非去极化肌松药作用后， 出现短暂肌松作用，甚至会出现II相阻滞。
消除 M受体作用 蓄积 肝肾 无 无
30-45
肝肾 无 有
120
肾脏为主 有 有
100－160
肾脏为主 无 有
输注剂量 Ug/kg/min
6-10
0.3-1
临床常用的肌松药
阿曲库铵 插管剂量（mg/kg） 起效时间（min） 0.4-0.5 2－4 顺式阿曲库铵 0.1 3－4 35－45 美维松 0.15 2-3 12－20
肌松剂的相互作用
去极化肌松剂与非去极化肌松剂的相互作用
非去极化肌松剂的相互作用
一 先用去极化肌松剂对后用非去极化 肌松剂的影响
临床现象 1 先注射琥珀酰胆碱1mg/Kg，当肌松作用完全消除后，再 注射非去极化肌松药小于1倍的ED95 潘库溴铵：阻滞程度从单独使用时的44%增加到77%。 维库溴铵36ug/Kg：最大颤搐抑制由71%增加到91%，恢 复指数由8.1min延长到10.4min。 罗库溴铵：起效时间由74s缩短到56s，TOFR=0.7的时间 由47min延长到58min。 2 先注射琥珀酰胆碱1mg/Kg，当肌松作用完全消除后，再 注射非去极化肌松药大于1倍的ED95 琥珀酰胆碱的增效作用可能并不显著。 3 若在琥珀酰胆碱肌松作用部分消除时（如TOF的T1恢复 到基础值的10%或20% ），给予非去极化肌松药 作用不增强反而有可能减弱。
两种非去极化肌松剂先后使用时的相互作用1
临床现象－ 为调整某种肌松剂的作用时间而换用另一种 肌松剂 两种非去极化肌松药先后使用时，后用肌松药的作用时效 受先用肌松药特征的影响。先用长、中时效的肌松药，再 给予中、短时效肌松药，后者的临床作用时间会延长。 后用肌松药的时效特性需待先用肌松药3-5个消除半衰期 后 才表现自己的时效特征。
临床有效时间（min） 35－45
消除
M受体作用
Hoffman为主
无
Hoffman为主
无
胆碱酯酶
无
组胺释放 输注剂量Ug/kg/min 蓄积
＋＋＋ 7－10 无
＋ 3 无
＋ 3－4 无
适合于连续输注
顺式阿曲库铵价格昂贵 阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU)，应 注意神经系统症状 美维松不能用新斯的明拮抗
小剂量非去极化肌松药预处理后，使继续给予的去极化 肌松药的起效时间延长，阻滞程度降低，肌松作用消除时 间缩短。因此，使用非去极化肌松药预处理，其后所给予 的去极化肌松药的剂量比单独使用时增加一倍，才能获得 去极化肌松药应有的时效。 预注间隔时间以3分钟为宜。
二（2）非去极化肌松剂作用减弱时，为延长 肌松效果而给予去极化肌松剂