肌松药及肌松监测和拮抗
医学知识一术中肌松监测
强直刺激用50Hz，持续5秒’’→无衰 减现象
→随意肌张力恢复的指标。
强直刺激后单刺激的肌颤计数 （PTC）
➢ 定义：强直刺激(50Hz，持续5’’)后，间隔3’’ 再给予1Hz单刺激。
非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成 串刺激引起的肌颤搐时， 可用PTC来进一步估计 阻滞的程度。
肌松药的拮抗
拮抗时机： “金标准”：当T1恢复到25％（SS），或TOF刺激
有至少两次反应（T1, T2 恢复, 可使用拮抗剂）。
新斯的明拮抗剂量：
新斯的明+阿托品2 ： 1 • <0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快
• >0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显
• 极量 0.07 mg/kg
四个成串刺激特点
• TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。 T1的价值等同于单次肌颤搐刺激，使用TOF时，可以不设 定参照值
• 可用于清醒病人，20—30mA的电流强度
• TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒
• TOF比值用来评价肌松残余 非去极化阻滞: T4，T3、T2和Tl依次衰减至消失 去极化阻滞：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0， 双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T1＜0.7 可疑， T4/T1＜0.5时肯定为II相阻滞
应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 应用于科研，评价新的肌松药。
肌松监测原理
• 用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌 肉就会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值， 神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临 床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激， 以保证能引起最大的收缩反应。给予肌松剂后，肌肉反应 性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超 强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经 肌肉阻滞的程度。
肌松药及拮抗剂
心律失常
肌松药可引起心肌传导阻滞和心 律失常，如心动过缓、房室传导
阻滞等。
心力衰竭
长期使用肌松药可引起心肌损伤， 导致心力衰竭。
其他并发症及其防治方法
1 2
过敏反应
部分患者对肌松药过敏，出现皮疹、瘙痒、呼吸 困难等症状。应立即停药并给予抗过敏治疗。
肝肾功能损害
长期使用肌松药可对肝肾功能造成损害。应定期 监测肝肾功能，及时调整药物剂量。
禁忌症
对肌松药过敏、严重肝肾功能不全、严重电解质紊乱、严重 神经肌肉疾病等患者禁用。
02 常用肌松药
非去极化肌松药
01
02
03
罗库溴铵
一种常用的非去极化肌松 药，通过与乙酰胆碱受体 结合，抑制神经肌肉传导， 产生肌松作用。
维库溴铵
一种快速起效的非去极化 肌松药，主要用于全身麻 醉和气管插管。
顺式阿曲库铵
新药研发完成后，需要进行严格的临 床试验来评估其疗效和安全性。这些 试验通常涉及大量患者，并采用随机 对照设计。
药物相互作用与配伍禁忌研究
药物相互作用机制
肌松药与其他药物的相互作用可能影响其疗效或引发不良反应。了解这些相互作用机制有助于预测和预防潜在问 题。
配伍禁忌研究
通过研究药物之间的配伍禁忌，可以避免联合用药时可能发生的药物反应，确保治疗安全有效。
去极化型肌松药
通过与乙酰胆碱受体结合，使骨骼肌 细胞膜持久去极化，从而抑制兴奋收缩耦联，使肌肉松弛。
非去极化型肌松药
通过竞争性拮抗乙酰胆碱受体，使骨 骼肌细胞膜保持极化状态，从而抑制 兴奋-收缩耦联，使肌肉松弛。
肌松药的适应症与禁忌症
适应症
主要用于手术麻醉、气管插管、机械通气等需要肌肉松弛的 场合。
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测肌松药是一类常用于麻醉手术中的药物，通过阻断神经肌肉信号传导，使患者的肌肉松弛，达到手术需要的效果。
但是，肌松药也具有一定的潜在风险，因此需要对其作用进行监测，以保证手术的安全和有效性。
一、神经肌肉传导监测：肌松药的主要作用是阻断神经肌肉接头的神经肌肉传导，使肌肉松弛。
在手术过程中，可以通过监测肌肉的反应来评估肌松药的效果。
常用的监测方法包括肌电图（EMG）、人工触发肌电传导监测（TOF）等。
这些监测方法可以通过测量肌肉的电活动来判断肌松药的作用程度，从而调整肌松药的剂量。
二、呼吸监测：肌松药能够通过阻断呼吸肌肉的神经肌肉传导，导致呼吸肌肉麻痹，从而影响患者的呼吸功能。
为了保证患者的呼吸安全，需要进行呼吸监测。
常用的呼吸监测指标包括呼吸频率、氧饱和度（SpO2）等。
通过对呼吸监测指标的监测，可以及时发现呼吸功能异常，采取相应的措施，如进行辅助通气等。
三、血压、心率监测：肌松药的应用可能会导致循环动力学的变化，如血压的下降、心率的改变等。
为了及时发现和处理这些循环动力学的变化，需要进行血压、心率监测。
常用的监测方法包括无创血压监测、心电图（ECG）等。
通过对血压、心率的监测，可以判断循环动力学的变化，及时调整药物的使用和剂量，保证患者的循环稳定。
四、肌张力监测：肌松药的应用会导致患者的肌肉松弛，为了评估肌松的程度和调整肌肉松弛药的剂量，需要进行肌张力监测。
目前，常用的肌张力监测方法包括神经肌肉电刺激监测、加权肌张力监测等。
通过对肌张力的监测，可以判断肌松的程度，及时调整肌松药的使用和剂量。
总之，监测肌松药的作用是保证手术的安全和有效性的重要手段。
通过监测神经肌肉传导、呼吸、血压心率以及肌张力等指标，可以评估肌松药的作用程度，及时调整药物的使用和剂量，确保手术过程中患者的生命体征和功能的稳定和安全。
在肌松药的应用过程中，医护人员应密切监测并及时调整相关参数，以确保患者的安全。
肌松药的临床应用和肌松监测
根据不同手术和患者情况，通过肌松监测结果，医生可以选择更加合适的肌松药 物，提高手术效果。
预测和预防肌松药物的并发症
预测肌松药物过量风险
通过实时监测肌肉松弛程度，医生可以及时发现肌松药物过量的迹象，从而采取措施预防并发症的发 生。
及肌松药物引起的各种并发症，如呼吸抑制、心律失 常等。
肌松药的临床应用和肌松 监测
汇报人：可编辑
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 引言 • 肌松药的临床应用 • 肌松监测的方法和指标 • 肌松监测的临床意义 • 肌松监测的未来发展
01
CATALOGUE
引言
肌松药的定义和作用
01
肌松药是一种用于抑制神经肌肉 传导的药物，通过阻断神经信号 传递到肌肉，使肌肉松弛。
02
CATALOGUE
肌松药的临床应用
手术麻醉
手术麻醉过程中使用肌松药可以有效地抑制患者的自主呼吸，使手术操作更加顺利 ，减少手术并发症。
肌松药可以降低患者的应激反应，减轻手术过程中的疼痛感，提高患者的舒适度。
在全身麻醉过程中，肌松药可以辅助其他麻醉药物，使患者快速进入麻醉状态，缩 短手术时间。
治疗。
在呼吸机治疗过程中，肌松药可 以减轻患者的呼吸肌疲劳和疼痛
感，提高患者的舒适度。
肌松药还可以协助呼吸机治疗过 程中的其他治疗措施，如肺复张
、气道管理等。
神经肌肉疾病的诊断和治疗
对于神经肌肉疾病患者，肌松药可用 于诊断和治疗，如重症肌无力、肌无 力综合征等。
在治疗神经肌肉疾病时，肌松药可以 缓解患者的肌肉疼痛和痉挛症状，提 高患者的生活质量。
02
肌松药在临床上的应用广泛，主 要用于手术麻醉、重症监护、呼 吸机辅助呼吸等领域。
肌松药拮抗的原理
肌松药拮抗的原理
肌松药物拮抗的原理是通过阻断或逆转神经肌肉接头的阻滞效应。
肌松药物可分为两类：非去极化肌松药和去极化肌松药。
非去极化肌松药（例如维库溴铵）通过竞争性地结合乙酰胆碱受体而阻断乙酰胆碱的作用，导致肌肉无法收缩。
为了对抗这种作用，可以使用辅助药物如新斯的明（新斯亭）等，将乙酰胆碱受体的亲和力降低，使其取代肌松药，从而使肌肉重新收缩。
去极化肌松药（例如琥珀胆碱）与乙酰胆碱受体结合后，引起乙酰胆碱在神经肌肉接头的过度释放，导致肌肉无法收缩。
为了拮抗这种作用，可以使用辅助药物如洛贝林（苏合香）等，阻断琥珀胆碱与乙酰胆碱受体的结合，使肌肉恢复收缩能力。
总的来说，肌松药物拮抗的原理是通过干预神经肌肉接头的乙酰胆碱受体活性，以阻断或逆转肌松药对肌肉的作用，从而恢复肌肉的收缩功能。
肌松药及其拮抗剂
常用肌松药旳推荐剂量
• ED95：95% 有效剂量
应用剂量（mg）= 数倍 ED95×体重
成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2×ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg
尽量接近个体化旳要求 可使临床应用肌松药旳剂量
强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药体现敏感 其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则体现耐药 一般以为可用中、短时效非去极化肌松药 给药期间应进行严密旳肌松药效应监测
肌松药残留阻滞作用防治
肌肌松松药残药留残阻留滞阻作滞用作旳用危害
尽舌口后咽管坠 分临、 泌床下 物上颌 无已下力广坠排泛出应用中呼有、吸效短动通时力气效不 量肌足 下降松↓药↓ 并 但造增术对成长上返后其呼 流肌药误吸松理吸道药作风梗残用险阻留旳阻认滞识作逐低高用渐碳氧酸仍深血血时化症症有发发生生率↑
气严道重分咳者泌嗽可物无被无力致法排残出或危及生颈命对动低脉氧体敏化感学性感降受低器
术后肺部并发症风险↑
减弱机体对缺氧性 通气反应旳代偿能力
术后肌松药残留低通气经典体现
• SpO2 正常（术后吸氧是常规） • 严重高血压 • 病人清醒延迟 • 高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测
ETCO2吗？） • 呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？） • 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉
乙酰胆碱受体
肌松药作用于 接头后膜受体
阻滞 神经肌肉兴奋
正常传递
产生肌肉松弛
理想旳肌松药
• 非去极化作用 • 起效快 • 时效短-可控性 • 恢复迅速 • 无蓄积作用 • 无心血管付作用 • 无组铵释放 • 能被完全拮抗 • 药效高 • 代谢产物无药理学上旳活性
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。
肌松药的应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致的生理干扰、为手术提供安静术野和良好的操作条件，增加机体对气管插管的耐受具有不可替代的作用，已成为现代全麻的三要素之一。
但是多年来，临床评价肌松药的标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确，其实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠。
许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药的监测，有些可达定性，有些指标具有定量意义，对临床合理应用肌松药有很强的指导意义。
一、全麻期间肌松监测的意义(1) 决定最佳的气管内导管插管时机。
(2) 维持适当的肌松，保证对气管内插管的良好耐受，为术者提供松弛，安静的术野，保证手术各阶段顺利进行，尤其精细手术的进行。
(3) 避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起的II 相阻滞作出正确诊断。
(4) 合理使用药物，可节省肌松药量。
(5) 决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。
(6) 指导肌松药的使用方法和追加肌松药的时间。
(7) 对术后呼吸功能不全进行原因的鉴别，确诊是否存在肌松药的残余效应，及决定最佳拔管时机。
二、肌松药作用的监测方法1．神经刺激器是临床上常规应用的肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。
脉冲宽度0.2-0.3ms ，单相正弦波，电池使用时间长。
理想的神经刺激器应为桓流，呈线性输出。
输出电压300-400V ，当皮肤阻抗为0-2.5 千欧姆时，输出电流25-50mA ，最大电流60-80mA。
但末梢较冷时.皮肤阻抗增大(>2.5-5千欧姆)，则输出电流减少，对刺激的反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。
远端电极放在近端腕横纹1cm 尺侧屈腕肌桡侧，近端电极置于远端电极近侧2-3cm 处。
对尺神经刺激，产生拇指内收和余四指屈曲，凭视觉和触觉估计肌松程度。
肌松药的规范应用与拮抗及监测(nxpowerlite)
特殊人群用药
孕妇、哺乳期妇女、儿童等特殊人群使用 肌松药时需特别注意用药安全，根据患者 病情和药物性质制定合理的用药方案。
禁忌症与慎用情况
对于存在严重肝肾功能不全、重症肌无 力等疾病的患者，应谨慎使用肌松药， 避免加重患者病情或引发不良反应。
03
肌松药拮抗策略
拮抗剂种类及作用原理
胆碱酯酶抑制剂
通过抑制胆碱酯酶，减少乙酰胆碱的水解，从而增加突触间 隙中乙酰胆碱的浓度，拮抗非去极化肌松药的作用。
06
总结与展望
本次项目成果回顾
1 2 3
肌松药使用规范制定
通过深入研究和实践，我们成功制定了肌松药的 规范应用指南，为临床医生提供了明确的用药指 导。
拮抗剂应用方案优化
针对肌松药的拮抗问题，我们进行了大量实验和 数据分析，提出了优化的拮抗剂应用方案，有效 提高了拮抗效果。
监测方法改进
在肌松药使用过程中，我们改进了监测方法，采 用了更加灵敏、准确的监测技术，确保患者用药 安全。
给药途径及时间选择
给药途径
肌松药可通过静脉注射、肌肉注射等途径给药，需根据药物性质和患者情况选 择合适的给药途径。
给药时间
肌松药的给药时间需根据手术进程和患者情况灵活调整，通常在麻醉诱导后或 手术开始前给予。
联合用药注意事项
药物相互作用
肌松药与其他药物可能存在相互作用，如与 抗生素、利尿剂等合用可能增加肌松药的毒 性反应，需加强监测和调整用药方案。
加速度仪法
利用加速度仪测量肌肉收 缩时产生的加速度变化， 间接反映神经肌肉传导功 能。
机械测定法
通过测量肌肉收缩时产生 的力量或位移，评估神经 肌肉传导功能。
药效学评价指标解读
01
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小结
可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼 肌松弛
起效时间与剂量呈正相关
独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能
8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动 力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好
肌松监测
肌松监测的临床应用个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
插管剂量 mg/Kg
插管时间 （sec）
临床作用时间 min
3ED95
0.15
120
阻滞90%时间 （min） 1.7 （1.3-2.7）
55（44-74） 临床作用时间 （min）
28 （21-38）
顺式阿曲库铵 (赛机宁®)
0.008 NS 0.006
4.6±0.8
21.5±2.4
5.0±0.9
25.5±3.7
N-甲基罂粟碱（ng/ml）
20±5
22±5
NS
Cis-atracurium (NIMBEX) 0.1 mg/kg
Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵)－主要药代学参数
青年组
年龄（岁） 42±5
青年vs.老年(Ⅰ)
老年组
72±5
P
0.0001
初始分布容积（ml/kg）
稳态分布容积（ml/kg） 清除率（ml· kg-1· min-1） 清除半衰期（min）
57.2±15.2
108±13
57.8±16.3
126±16
NS
三碘季酚铵 双甲基筒箭毒 筒箭毒碱 潘库溴铵 哌库溴铵 杜什溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 阿曲库铵 顺式阿曲库铵 米库氯铵
缩短肌松药起效时间1,2
增加药物剂量
小剂量预注法
联合应用不同类型的肌松药
1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7
relaxants)，能与ACh 竞争骨骼肌运动终板膜
上的N2 胆碱受体，本身无内在活性，但可通
过阻断ACh 与N2 胆碱受体结合，使终板膜不
能去极化，导致骨骼肌松弛。
作用时效
起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间 临床时效: 给药至肌颤搐T1恢复25%之间的时间 总时效：给药至肌颤搐T1恢复95%之间的时间 恢复指数: T1从基础值的25%恢复到75%的时间
肌松药的临床应用
在麻醉中的主要应用 1.气管插管(intubation) 去极化肌松药--琥珀胆碱 非去极化肌松药--潘库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵 2.肌松的术中维持 满足手术需要 3. 其他：ICU 及治疗痉挛性疾病
肌松药的代谢和清除途径
肌松药 时效 代谢 血浆胆碱酯酶 血浆胆碱酯酶 3-OH衍生物 (ORG9488) 肝脏(30~40%) 主要经肝脏 霍夫曼及酯水解 霍夫曼及酯水解 肾脏 <2% <5% 20% 40~50% < 10% 10~40% 16% 清除 肝脏 无 无 未知 50~60% >70% 无
2.
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －恢复时间可预测 代谢产物(N-甲基四氢罂粟碱)无肌松作用 一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关 肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给 药时间影响 对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵)
－恢复可预测性优于维库溴铵(Ⅱ)
无论在成年 (18-64岁)还是老年 (≥65岁)患者中，赛 机宁®恢复时间的可 预测性均显著优于 维库溴铵。 (P < 0.001)
2-12岁儿童
（阿片类麻醉）
插管剂量 mg/Kg 0.10
详见赛机宁®说明书
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －良好的心血管稳定性
无组胺释放作用
8 x ED95以下剂量无明显组胺释放作用1
血流动力学稳定
剂量达到8 x ED95时，未对平均动脉压 或心率产生剂量相关性影响1 即使对于CABG患者，心率和平均动脉压 也能保持稳定2
方法：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱发该神经支配的肌群收缩， 据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。
常用的NMT监测
单次肌颤搐刺激： 测定起效时间，决定插管时机，T1<10% 决定追加肌松药，腹部手术，T1<10％ 决定肌松药拮抗时机，T1=25%
单次肌颤搐刺激
基本方法：
用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。 确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强 刺激。 常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz。 1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。 0.1Hz用与术中监测。 在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识 消失后在设定参照值。 在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。
恢复时间：定义为从T125%到T4:T1比值≥0.8的平均时间
Pühringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.
优点: 起效快, 作用时间短 缺点: 肌颤, 肌肉疼痛, 咬肌痉挛 升高眼内压和胃内压 作用时间延长 高钾和心脏停搏 恶性高热 过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓
罗库溴铵(Rocuronium)
中时效甾类 ED95: 0.3mg/kg 起效60~90s, 临床时效25~40min 主要经肝胆清除,少量经肾脏 轻微解迷走作用 无组胺释放
肌松药的分类： 阻滞性质: 作用时效: 化学结构: 去极化, 非去极化 超短时效、短时效 中时效、 长时效 琥珀胆碱 甾类 苄异喹啉类
去极化肌松药作用机制：
这类药物与运动神经终板膜上的N2 受体结合，使肌
细胞膜产生持久去极化作用，对ACh 的反应减弱或
消失，导致骨骼肌松弛。
非去极化肌松药特点：
肌松药及肌松监测和拮抗
合肥市滨湖医院麻醉科 杨 恒
肌松药的概念： N2 胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药(简称 肌松药，skeletal muscular relaxants)， --- 能选择性地作用于运动神经终板膜上的 N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导 致肌肉松弛。
肌肉松弛药，能松弛骨骼肌， 但无镇静、麻醉和镇痛作用
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵)
－恢复可预测性优于罗库溴铵(Ⅱ)
异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁®)肌松恢复(TOF 比值恢复到75%) 优于罗库溴铵
Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.
① 用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同
部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。
② 连续用药可出现快速耐受性。 ③ 抗AChE 药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松 弛增强 ④ 治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类 药物的代表药物为琥珀酰胆碱
非去极化肌松药作用机制：
又称竞争型肌松药(competitive muscular
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －安全性
资料
临床试验中使用赛机宁®的手术患者，未出现 发生率≥1%的不良事件 常见的不良事件为心动过缓(0.4%)、低血压 (0.2%)、面部潮红(0.2%)、支气管痉挛(0.2%) 以及皮疹(0.1%)等
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －不相容性
不能与异丙酚或硫喷妥钠注射剂使用Y 型管配伍用药 顺式阿曲库铵(赛机宁®)不能用乳酸格 林氏注射液稀释
手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;