肌松药及其拮抗剂.
肌松药及其拮抗剂
肌松药及其拮抗剂概述(introduction)肌松弛药(skeletal muscular relaxants)A主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用分类A作用机制A去极化肌松药、非去极化肌松药A化学结构A笛类和节异座咻类A作用时效A超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松）A中效（阿曲库鞍、维库漠鞍、罗库漠鞍）》长效（泮库漠鞍、哌库漠镀、多库氯鞍）肌松药作用机制(Mechanisms of muscle relaxant action)0竞争性阻滞◎非竞争性阻滞O突触外和突触前ACh受体肌纤维東理想的肌松药■非去极化作用•起效快•时效短-可控性•恢复迅速•无蓄积作用•无心血管付作用•无组披释放•能被完全拮扌几•药效高•代谢产物无药理学上的活性接近理想肌松药的产品•顺式阿曲库镀・罗库漠鞍・维库漠鞍_非去极化作用_起效快-时效短-可控性_恢复迅速_无蓄积作用_无心血管付作用-无组鞍释放-能被完全拮抗顺，罗，维罗,罗*,维*，罗*，罗，维罗(Sugammadex) 顺，罗，维顺，罗-药效高-代谢产物无药理学上的活性肌松药的不良反应•干扰植物神经功能•过敏,过敏样反应，组胺释放•恶性高热（去极化肌松药）•肌颤'咼钾，咼眼、颅、胃内压（去极化肌松药）•术后肌松作用残留•长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）临床常用肌松药2倍ED.的起效时间分类起效时间非去极化类氨基昂类去极化类特快起效类V 1 min琥珀胆碱快速起效类［〜2 min罗库険中速起效类2〜4 min 维库漠披潘库漠披米库氯讓阿曲库披顺阿曲库披慢速起效类> 4 min哌库漠披多库氯镀选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择常用非去极化肌松药置入喉罩的剂量1 ~ 2倍ED95气管插管的剂量2 ~ 3倍ED95・ED95： 95%有效剂量应用剂量(mg )=数倍ED95X体重I成年患者体重60 kg麻醉诱导用2 x ED95罗库漠讓罗库漠讓剂量(mg ) = 2x0.3 mg/kg x 60 kg = 36 mg 尽量接近个体化的要求可使临床应用肌松药的剂量 __________整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松r 药物特性患者病理生理特点 根据* 药物相互作用 手术不同阶段 1 对肌松要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求 长时间手术 体夕Mi 环心内直视手术 手术后需行机械通气决定追加肌松药 时间和剂量 H可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长「中时效肌松药30 min L 长时效肌松药60 min持续静脉输注速率:应注意按需合理调整肌松强度 罗库漠鞍 0.3- 0.6 mg-kg^-h 1 维库;臭鞍 0.06 ~ 0.1 mg-kg ^h1阿曲库讓0.3〜0.6 mg*kg ^h 1 顺阿曲库讓0・1〜0.15 mg-kg ^h 1 补充剂量间隔时间需要严格肌松的手术,可以追加肌松药了ETC02提示自主呼吸 去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复閤02■ C02非去极化肌松药先后使用的相互作用＞非去极化肌松药预注剂量法(Priming Principle ) 先给予10%插管剂量肌松药间隔2 ~ 4 min 再给予90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短10%插管剂量肌松药;------- - 1 —■■….■■■ 1 i一」■■和------ _■■■■ — ' 1k | 1 1 1 1 ~ 1 1 0 10 20 30 40 50 60 70i80"10 100%诱发颤扌畜反应100%间隔2〜mm4协同肌松药效应的药物:卤族吸入麻醉药.氨基糖貳类和酰胺类抗生素.速尿. 抗癫痫药.氨茶碱衍生物■局麻药.卩受体阻滞剂.钙 通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制 剂■等 增强肌松药效应的病理生理状态:拮抗肌松药效应的药物:卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱,等减弱肌松药效应的病理生理状态: 在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时 应适当增加肌松药用量为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用 除麻醉诱导外烧伤,等提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间始终使用单一的非去极化肌松药合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药神经肌肉疾病»神经呼»主要病»肌松吻此类患者\禁用琥珀胆碱及生命重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用増强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的1/10〜1/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管强直性肌营养不覆患者对耳E去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中.短时效非去极化肌松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测肌松药残留阻滞作用尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药并对其药理作用的认识逐渐深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命减弱机關缺氧/通气反应的代偿能力术后肺部并发症风险T术后肌松药残留低通气典型表现• SpO2正常（术后吸氧是常规）•严重高血压•病人苏醒延迟•高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ETC02 吗？）•呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？）•眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应•T OFr < 0.9提示存在肌松药残留阻滞作用•T OFr>0.9提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用握力达到基础值头能够持续抬离枕头5 s80%以上能较有力地应主压舌板自主呼吸P ET CO2 能保持正常水平自主呼吸SpOi 能保持正常水平MIP超过■ 43•控制肌松药的合理用量•拮抗肌松药的残留阻滞作用•肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸•维持血液动力学和水. 电解质平衡•拔除气管导管后至少观察30 min 神志.保护性反射状态.呼吸道通畅度谕包通气量、氧合联态I肌松药作用拮抗方法I・应用琥珀胆碱后■神经肌接头后膜呈去极化状态肌肉松弛为I相阻滞,胆碱酯酶抑・反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为II相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟・必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常・改善患者全身情况,纠正低氧和电解质与酸碱紊乱・必要时可输注新鲜冰冻血浆新斯的明给药时机■自主呼吸开始恢复但尚微弱・TOF监测时Ti恢复到基础值20%或Ti或T2出现建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量0.02 mg/kg 需按患者心率调整剂量静注阿托品后10 ~ 30 s起效达峰时间12〜16 min尽管注药后8〜10 min阿托品血药浓度迅速下降但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关作用持续时间可达4 ~ 6 h因此给予拮抗药后患者心率常会増快支气管哮喘 瓣膜严重狭窄机械性肠梗阻尿路感染心律失常房室传导阻滞 尿路梗阻 心肌缺血心动过缓婴幼儿脑损害患丿L青光眼患者溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄A/或电解质失衡.肾功能衰蝎.高龄和同时接受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用的拮抗效果并不理想＞婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好A胆碱肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况严话出现再箭毒化＞凡禁用拮抗药者,须进行有效人工通气直至自主呼吸恢复满意。
肌松药及拮抗剂
心律失常
肌松药可引起心肌传导阻滞和心 律失常，如心动过缓、房室传导
阻滞等。
心力衰竭
长期使用肌松药可引起心肌损伤， 导致心力衰竭。
其他并发症及其防治方法
1 2
过敏反应
部分患者对肌松药过敏，出现皮疹、瘙痒、呼吸 困难等症状。应立即停药并给予抗过敏治疗。
肝肾功能损害
长期使用肌松药可对肝肾功能造成损害。应定期 监测肝肾功能，及时调整药物剂量。
禁忌症
对肌松药过敏、严重肝肾功能不全、严重电解质紊乱、严重 神经肌肉疾病等患者禁用。
02 常用肌松药
非去极化肌松药
01
02
03
罗库溴铵
一种常用的非去极化肌松 药，通过与乙酰胆碱受体 结合，抑制神经肌肉传导， 产生肌松作用。
维库溴铵
一种快速起效的非去极化 肌松药，主要用于全身麻 醉和气管插管。
顺式阿曲库铵
新药研发完成后，需要进行严格的临 床试验来评估其疗效和安全性。这些 试验通常涉及大量患者，并采用随机 对照设计。
药物相互作用与配伍禁忌研究
药物相互作用机制
肌松药与其他药物的相互作用可能影响其疗效或引发不良反应。了解这些相互作用机制有助于预测和预防潜在问 题。
配伍禁忌研究
通过研究药物之间的配伍禁忌，可以避免联合用药时可能发生的药物反应，确保治疗安全有效。
去极化型肌松药
通过与乙酰胆碱受体结合，使骨骼肌 细胞膜持久去极化，从而抑制兴奋收缩耦联，使肌肉松弛。
非去极化型肌松药
通过竞争性拮抗乙酰胆碱受体，使骨 骼肌细胞膜保持极化状态，从而抑制 兴奋-收缩耦联，使肌肉松弛。
肌松药的适应症与禁忌症
适应症
主要用于手术麻醉、气管插管、机械通气等需要肌肉松弛的 场合。
肌松药及其拮抗剂
常用肌松药旳推荐剂量
• ED95：95% 有效剂量
应用剂量（mg）= 数倍 ED95×体重
成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2×ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg
尽量接近个体化旳要求 可使临床应用肌松药旳剂量
强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药体现敏感 其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则体现耐药 一般以为可用中、短时效非去极化肌松药 给药期间应进行严密旳肌松药效应监测
肌松药残留阻滞作用防治
肌肌松松药残药留残阻留滞阻作滞用作旳用危害
尽舌口后咽管坠 分临、 泌床下 物上颌 无已下力广坠排泛出应用中呼有、吸效短动通时力气效不 量肌足 下降松↓药↓ 并 但造增术对成长上返后其呼 流肌药误吸松理吸道药作风梗残用险阻留旳阻认滞识作逐低高用渐碳氧酸仍深血血时化症症有发发生生率↑
气严道重分咳者泌嗽可物无被无力致法排残出或危及生颈命对动低脉氧体敏化感学性感降受低器
术后肺部并发症风险↑
减弱机体对缺氧性 通气反应旳代偿能力
术后肌松药残留低通气经典体现
• SpO2 正常（术后吸氧是常规） • 严重高血压 • 病人清醒延迟 • 高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测
ETCO2吗？） • 呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？） • 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉
乙酰胆碱受体
肌松药作用于 接头后膜受体
阻滞 神经肌肉兴奋
正常传递
产生肌肉松弛
理想旳肌松药
• 非去极化作用 • 起效快 • 时效短-可控性 • 恢复迅速 • 无蓄积作用 • 无心血管付作用 • 无组铵释放 • 能被完全拮抗 • 药效高 • 代谢产物无药理学上旳活性
008肌松药及拮抗药-19页word资料
008.肌松药及拮抗药《心血管麻醉及体外循环》胡小琴主编发表日期:2019-10-25 15:21:49 浏览数: 11第八章肌松药及拮抗药伍丽明神经肌肉阻滞药又称肌肉松驰药，简称肌松药。
1942年首次应用于临床麻醉，八十年代前，临床常用的肌松药主要有琥珀酰胆碱、筒箭毒碱、双甲基筒箭毒碱、三碘季铵酚等。
但是，这些药物都具有一定的心血管副作用，这些副作用一般是由于刺激或抑制周围植物神经系统；或使血管肥大细胞释放组织胺及其它血管活性物质；或继运动终板去极化后，血清钾水平增高所致。
近年来，已陆续研制出一大批新型肌松药应用于临床麻醉，其心血管副作用明显减少。
这些新药都属非去极化肌松药，包括短效类、中效类和长效类。
中效肌松药阿曲库铵和维库溴铵、长效肌松药多撒库铵和哌库溴铵均已投入临床使用，与具有抗迷走副作用的潘库溴铵比较，无心血管不良反应；其他还有中效罗库溴铵和短效美维松。
第一节肌松药与胆碱能受体的相互作用乙酰胆碱是横纹肌神经肌肉接头的递质，它作用于胆碱能受体。
胆碱能受体主要分为毒蕈碱样受体和烟碱样受体（表8－1）。
毒覃碱样受体（简称M受体）存在于各种平滑肌、心肌和外分泌腺，毒蕈碱（一种季铵碱）对此受体可产生乙酰胆碱样的作用，受体能被阿托品类药物阻断；烟碱样受体（简称N受体）位于植物神经节和骨骼肌神经肌肉接头处，神经节和骨骼肌的烟碱样受体虽然不完全相同，但筒箭毒类药物也可阻断植物神经节的乙酰胆碱样作用。
进一步研究发现乙酰胆碱酯酶和血浆胆碱酯酶上也存在胆碱能受体。
表8－1胆碱能受体部位激动剂或底物阻断剂烟碱样受体神经肌肉接头烟碱、四甲铵、琥珀胆碱、十烃季铵筒箭毒、所有非去极化肌松药植物神经节烟碱、双甲基苯哌嗪六甲铵、筒箭毒毒蕈碱样受体（肠、膀胱、支气管、心房窦房结、瞳孔括约肌）毒蕈碱阿托品、三碘季铵酚、潘库溴铵酯酶受体乙酰胆碱酯酶活性部位血浆胆碱酯酶活性部位乙酰胆碱、乙酰甲胆碱苯甲酰胆碱、丁酰胆碱、琥珀胆碱新斯的明、吡啶斯的明、苯并醌氟肌松、四氢氨基吖啶、潘库溴铵神经肌肉阻滞剂为与神经肌肉接头处的胆碱能受体部位相互作用，从而干扰了神经冲动的传导，产生肌肉松弛作用。
肌松药及拮抗剂
▪ Fast initial distribution; slower elimination
▪ Limited volume of distribution {expected for highly ionized agents -- tending not to cross readily biological membranes}
编辑版ppt
8
作用于突触外和突触前ACh受体
突触外ACh受体
存在于突触后膜以外肌纤维膜上
正常人数量很少，肌纤维失去神经支配大量生成
去极化肌松药大面积纤维收缩高钾血症
接头外受体大量↑→对非去极化肌松药抵抗
突触前膜ACh受体
正反馈机制释放型囊泡 ACh释放
非去极化肌松药可作用于接头前膜受体
正反馈乙酰胆碱的转运乙酰胆碱释放
• 与用量、维持时间、用药方式和药物配伍等因素有关 • 用量达7-10 mg/kg或总量>1g易Ⅱ相阻滞；≤0.5g • 重症肌无力、电解质紊乱和血浆假性胆碱酯酶异常 • 普鲁卡因、利多卡因、恩氟烷、己芴溴铵等发生 • 特征：出现衰减；易化现象；恢复延迟；可被拮抗 • 应减少琥珀胆碱的用量
编辑版ppt
▪ Route of elimination-- important determinant of duration of action
• Renal elimination:
▪ Long half lives; long durations of action (> 35 min)
• Hepatic elimination:
4
NMJ组成
乙酰胆碱囊泡
突触前膜
突触后膜
突触间隙
乙酰胆碱 结构特点
肌松药的规范应用与拮抗及监测(nxpowerlite)
特殊人群用药
孕妇、哺乳期妇女、儿童等特殊人群使用 肌松药时需特别注意用药安全，根据患者 病情和药物性质制定合理的用药方案。
禁忌症与慎用情况
对于存在严重肝肾功能不全、重症肌无 力等疾病的患者，应谨慎使用肌松药， 避免加重患者病情或引发不良反应。
03
肌松药拮抗策略
拮抗剂种类及作用原理
胆碱酯酶抑制剂
通过抑制胆碱酯酶，减少乙酰胆碱的水解，从而增加突触间 隙中乙酰胆碱的浓度，拮抗非去极化肌松药的作用。
06
总结与展望
本次项目成果回顾
1 2 3
肌松药使用规范制定
通过深入研究和实践，我们成功制定了肌松药的 规范应用指南，为临床医生提供了明确的用药指 导。
拮抗剂应用方案优化
针对肌松药的拮抗问题，我们进行了大量实验和 数据分析，提出了优化的拮抗剂应用方案，有效 提高了拮抗效果。
监测方法改进
在肌松药使用过程中，我们改进了监测方法，采 用了更加灵敏、准确的监测技术，确保患者用药 安全。
给药途径及时间选择
给药途径
肌松药可通过静脉注射、肌肉注射等途径给药，需根据药物性质和患者情况选 择合适的给药途径。
给药时间
肌松药的给药时间需根据手术进程和患者情况灵活调整，通常在麻醉诱导后或 手术开始前给予。
联合用药注意事项
药物相互作用
肌松药与其他药物可能存在相互作用，如与 抗生素、利尿剂等合用可能增加肌松药的毒 性反应，需加强监测和调整用药方案。
加速度仪法
利用加速度仪测量肌肉收 缩时产生的加速度变化， 间接反映神经肌肉传导功 能。
机械测定法
通过测量肌肉收缩时产生 的力量或位移，评估神经 肌肉传导功能。
药效学评价指标解读
01
新肌松药拮抗剂Org25969的临床研究进展
综述
刘 斌
审校
短 。Ｓｉｄ 等［ ｈｌ ｅｓ ｓ 】 的临床试验显示 ， 进行 接 ２９９ ５６ 结合并迅速从效应室（ 神经肌肉接 受 Ｏ ｇ ２ ９９ ０５ １ 、．、．、． ｍ ｋ 头 处 ） ｒ ５６ ．、． ２ ４ ６ ｓ ｇ ０ ０ ０ ０ ／ 转移 到 中央 室 （ 浆 ）致 Ｎ Ｂ 快 血 ， Ｍ 的 Ｉ Ｆ ． 复时间分别为 ６ｒｎ４ ． 速恢复 。 Ｉ ｒ ９恢 １ ０ ０ ｉ ９ｓ ａ ２ ｒｉ ３ ｓ １ｒｉ ６ ８ １ｍｉ ２ ｓ ２ ｍｉ ｎ４ 、 ｎ４ 、 ｎ２ ， ｎ ａ ａ Ａ ｔ 等【 研究在猫 深麻 醉下 。 成 ｎｎ “ ｏ ］ 分 ３ 。Ｉ ｎ ７ｓ ｂ 等［ ｅ ］ 的临床研究发现对照 两组全部结扎双侧肾动脉 。对照组静注 进行 组平 均恢复时间为 ２ ． ｍｎ４ ｓｋ 罗库溴铵 ２ Ｅ 自然恢复 ；试验组静 １ ｉ．． ｍ ｇ ０ ０ ／ ｘＤ 后 组 为 １１ ｍｎ ２０～ ． ｍ ／ ｇ组 都 在 ３ 注 罗 库 溴 铵 ２ Ｅ ９１ｒｎ后 静 注 Ｏｇ ． ｉ。． ４０ ｇ ｋ 酶抑制剂的应用提高了所有胆碱能神经 ｘ Ｄ０ ｉ ａ ｒ 突触 的乙酰胆碱 水平 ，导致 其他组 织的 ｒ ｎ以内 。 ａ ｉ ２ ９ ９予拮抗 。结果表 明 ： ５６ 肾动 脉阻断 与 Ｍ、 Ｎ受体 激动的副作用 。而且不 能逆转 ２ 拮抗作用具有选 择性 动物活体及 否不影响罗库溴铵的起效 、作用和 Ｎ Ｂ ． ２ Ｍ 深度 神经肌 肉阻滞 。最 新研究 的肌 松拈 离体 实 验显示 Ｏｇ２ ９ ９能 快 速拮抗 瑞 的恢复时间 。 ｒ ５６ 肾血流阻断 Ｏｇ ５６ ｒ ２９９仍然 抗剂 Ｏｇ２９９是通 过 化学 螯合 机制 起 库溴铵、 ｒ ５６ 罗库溴铵、 潘库溴铵、 维库溴铵 能使罗库溴铵产生 Ｎ Ｂ快速恢复 ． Ｍ 这种 作用 ， 克服了以上缺点， 现对其临床研究 等 甾类 非去极 化 肌松 药 的肌 松作 用 ， 而 恢复不依赖肾小球对 Ｏｇ ５６ 一 ｒ ２９９ 罗库溴 进展作如下综述 。 对 Ｄ一筒箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵 铵复合物 的快速滤过 。 １ 作用机制 等非 甾类非去极 化肌松 药和琥 珀胆 碱几 健康男性志愿者进行 的临床试验显 Ｏｇ２ ９ ９是 一 种 以合 成 性 环糊 腈 乎没有拮抗作用 。 中拮抗瑞库溴铵 、 ｒ ５ ６ 其 罗 示 Ｏｇ ５６ 给予 的剂 量越 大 ． 库溴铵 ｒ ２９９ 罗 为基质 的宿 主分子 ， 呈水溶性 。它能与肌 库溴铵 比拈抗潘库溴铵、维库溴铵更有 在血浆中的浓度就下降得越快 ，但尿中 松药以 １ 形成化学螯合， ： １ 阻碍肌松药在 效 ［ １ １２ ０］ －。 罗库溴铵的量并不随给予 Ｏｇ２９９剂 ｒ ５６ 量 的增 大而增 大 ［。 这 说 明 Ｏ ｇ２ ９ ９ ” ｒ ５ ６ 神经 肌接头处 的功能 影响肌 松药 再分 ２３ 能逆 转 深度 神 经 肌 肉阻滞 作 用 ．
肌肉松弛剂及拮抗药 ppt课件
作用持续时间可达 4 ~ 6 h
因此给予拮抗药后患者心率常会增快
ppt课件
30
拮抗药使用注意事项
心律失常 心肌缺血
新
斯
孕妇
的 支气管哮喘
瓣膜严重狭窄 明 机械性肠梗阻
心动过缓
禁
忌
房室传导阻滞 证
尿路感染 尿路梗阻
ppt课件
31
拮抗药使用注意事项
婴幼儿 脑损害患儿 青光眼患者
阿
托
溃疡性结肠炎
品
禁
返流性食管炎
正常传递
ppt课件
产生肌肉松弛
3
肌松药的合理选择
临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间
分类
起效时间
非去极化类
去极化类
氨基甾类 苄异喹啉类
特快起效类 < 1 min
琥珀胆碱
快速起效类 1~2 min 罗库溴铵
中速起效类 2~4 min
维库溴铵 潘库溴铵
米库氯铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵
慢速起效类 > 4 min 哌库溴铵 多库氯铵
ppt课件
22
肌松药的代谢和清除
闻大翔 欧阳葆怡 杭燕南 主编 肌肉松弛药。上海pp世t课界件图书出版社，上海2007，34-47 23
发生肌松药残留阻滞的原因
• 未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药
• 长时效肌松药 / 长时间反复应用肌松药
• 肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有 75% 烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据
• 个体差异（年老体弱病人）
• 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡
• 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物
• 肝、肾功能减退
• 神经肌肉疾病 （重症肌无力患者对肌松药敏感性↑作用时效↑）
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慢速起效类
> 4 min
起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度
置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择
选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管 时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉 安全的重要因素
琥 起效迅速、维持时间短、肌松完善 珀 固有的不良反应对机体可造成严重损害, 甚至致命 胆 碱 血钾↑, Ⅱ相阻滞, 拟胆碱脂酶（PCHE）异常, 颅、 胃和眼内压↑ 应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应
肌松药相互作用
非去极化肌松药先后使用的相互作用
非去极化肌松药预注剂量法（Priming Principle） 先给予 10% 插管剂量肌松药 间隔 2 ~ 4 min 再给予 90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短 10%插管剂量肌松药 间隔 2~4 min 静脉麻醉药 中枢镇痛药 90%插管剂量肌松药
理想的肌松药
• • • • • • • • • • 非去极化作用 起效快 时效短-可控性 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被完全拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性
接近理想肌松药的产品
• 顺式阿曲库铵 • 罗库溴铵 • 维库溴铵
–非去极化作用 –起效快 –时效短-可控性 –恢复迅速 –无蓄积作用 –无心血管付作用 –无组铵释放 –能被完全拮抗 –药效高 –代谢产物无药理学上的活性 顺，罗，维 罗 顺，罗*，维* 顺 顺，罗* 顺，罗，维 顺 罗 （Sugammadex） 顺，罗，维 顺，罗
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗
肌松药的合理选择
临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间
分 类 特快起效类 起效时间 < 1 min
非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类
去极化类 琥珀胆碱快速起效类源自1~2 min罗库溴铵
维库溴铵 潘库溴铵 哌库溴铵 米库氯铵
中速起效类
2~4 min
阿曲库铵 顺阿曲库铵
肌松药及其拮抗剂
概 述 (introduction)
概念 肌松弛药(skeletal muscular relaxants)
主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱
受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋 传递，产生肌肉松弛作用
分类
作用机制
去极化肌松药、非去极化肌松药
化学结构
持续静脉输注速率： 应注意按需合理调整肌松强度
罗库溴铵 0.3 ~ 0.6 mg· kg-1· h-1
阿曲库铵 0.3 ~ 0.6 mg· kg-1· h-1
维库溴铵 0.06 ~ 0.1 mg· kg-1· h-1
顺阿曲库铵 0.1 ~ 0.15 mg· kg-1· h-1
注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注
药物特性 患者病理生理特点 根据 决定追加肌松药 时间和剂量
药物相互作用 手术不同阶段 对肌松要求
以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求
长时间手术 体外循环心内直视手术 手术后需行机械通气
可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长
全麻维持期肌松药剂量
为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用 不主张 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱 非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/5 ~ 1/3 中时效肌松药 30 min 补充剂量间隔时间 长时效肌松药 60 min
ETCO2提示自主呼吸
5%
time 微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，
不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复
需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了
肌松药相互作用
去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用
预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响 预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐
甾类和苄异喹啉类
作用时效
超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松） 中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵） 长效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵）
肌松药作用机制
(Mechanisms of muscle relaxant action)
竞争性阻滞 非竞争性阻滞 突触外和突触前ACh受体
肌肉松弛药 神经肌肉接头 前膜和后膜 乙酰胆碱受体 肌松药作用于 接头后膜受体 阻 滞 神经肌肉兴奋 正常传递 产生肌肉松弛
肌松药的不良反应
• • • • 干扰植物神经功能 过敏，过敏样反应，组胺释放 恶性高热（去极化肌松药） 肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化 肌松药） • 术后肌松作用残留 • 长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）
临床应用肌松药的目的
1. 为气管插管提供肌松条件
2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直
但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间 ∴ 琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为 3 min
非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药 可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂
肌松作用，甚至会出现明显的 SCC Ⅱ相阻滞 不提倡此种给药方法 建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药
严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证
置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择
常用非去极化肌松药
置入喉罩的剂量 1 ~ 2 倍 ED95
气管插管的剂量 2 ~ 3 倍 ED95 3 倍 ED95 罗库溴铵起效时间 1.0 ~ 1.5 min 4 ~ 6 倍 ED95 顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右 注意：增加肌松药插管剂量 使肌松药临床作用时间延长 不良反应也可能增加
肌松药相互作用
协同肌松药效应的药物：
卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、 抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、β受体阻滞剂、钙 通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制 剂，等
增强肌松药效应的病理生理状态：
常用肌松药的推荐剂量
• ED95：95% 有效剂量
应用剂量（mg）= 数倍 ED95×体重
成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2×ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg
尽量接近个体化的要求 可使临床应用肌松药的剂量
追加肌松药的原则
整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松