特种设备检验申请表
特种设备(压力容器)安装修理改造监督检验申请表
SXGJ-C-2-04-0编号：
施工类别
□安装□修理□改造
设备类别
□锅炉□压力容器□氧舱□压力管道□车用气瓶
使用单位
组织机构代号
使用单位地址
邮政编码
使用单位负责人
联系电话
施工单位
许可证编号
施工单位地址
邮政编码
施工单位法定代表人
组织机构代码
施工现场负责人
联系电话
施工现场技术负责人
申请单位：
（公章）
日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
页数
编号
序号
文件资料名称
页数
编号
1
许可证
3
施工计划
2
施工告知书
4
检验报告
监督检验机构意见
□申报资料符合规定，同意受理。
□申报资料不符合规定，应进行补正。
补正告知书编号：
接受补正文件人员：年月日
受理人员：年月日（公章）
注：此表一式三份，监督检验申请单位、施工单位、受理单位各一份。
联系电话
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划施工日期
开始
工程总预算
（万元）土建ຫໍສະໝຸດ 竣工设备施工单位申明
监督检验申请
本表填写内容及提交的文件资料真实；在施工过程中，严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范，保证施工质量。
施工单位法定代表人：
（公章）
日期：
申请对本表申报的特种设备的施工质量进行监督检验。
申请监督检验的特种设备明细
SXGJ-C-2-03-0申请单位：（盖章）
起重机械定期(首次)检验申请表
编号:
申请单位名称申请单位通讯地址申请源自位联系人申请单位联系人手机
使用单位名称
使用单位地址
制造、安装许可证编号（型式试验证书编号）
（实施首次检验的填写此信息。国内生产的起重机械填写制造、安装许可证编号,进口起重机械填写型式试验合格证书编号）
设备品种（型式）
产品型号规格
台数
前款申请资料凡提供复印件的,应当加盖申请单位公章。
备注：
申请单位联系人（签字）：
（申请单位公章或者专用章）
年月日
提交的资料：
1.定期检验：提供本周期的定期检验报告。
2.首次检验：a）特种设备安装改造修理告知书；b）特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书；c）整机（当设备为型式试验样机时应提供样机型式试验申请单）和安全保护装置（起重量限制器、起重力矩限制器、制动器）的型式试验证书（必要时含型式试验报告）；d）产品合格证和合同。对于整机滚装形式出厂的起重机械，除提供上述首次检验申请材料外，还应提供整机船运证明、照片等。
贵州省特种设备检验检测院报检申请表
GZTJ/JLJS052-2012-1/0 NO:
贵州省特种设备检验检测院报检申请表NO：
项目公司名称：贵阳创元房地产开发有限公司项目名称：公园5号
2、“有无变更设计”指安装、改造、修理、使用中有否不符合设备原设计的更改、设备上是否使用了零配件代用品的情况。
3、定期检验可以按单位报检，其余的按单台设备报检。
4、特别提示：特种设备使用单位必须按《特种设备安全监察条例》以及相关检规的有关规定进行申报。
5、主要参数：锅炉—蒸发量；水处理—锅炉型号及分析项目；压力容器—类别及容积；压力管道—等级及长度；气瓶—类别及检验项目；罐车—容积；安全阀—公称压力及公称通径；电梯—层站；起重机械—起重力矩或起重量；厂车—总质量；游乐设施—A/B/C级。
特种设备检验申请表
2、施工单位《锅炉安装改造修理许可证》或符合质检总局规定的其他资质文件
3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》
4、移装锅炉应提交移装前内部检验报告和锅炉使用登记机关变更证明文件，使用年限超过15年的禁止移装。
11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）
12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）
13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）
14、胀接工艺文件（如施工中胀接工序，可不提供）
15、检测工艺文件
16、水（耐）压试验方案
17、调试和试运行工艺文件
18、检验人员认为需要的其他工艺文件
申请
单位
声明
我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《锅炉监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。
申请单位（章）日期：
注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
报检
资料
说明
注：①检测单位是指承担无损检测分包任务的无损检测单位。
②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；
③10～17项，由施工单位根据实际情况选择提交的资料，未提交的资料应做书面说明。
④ 7、11项，首次向我所申请监检应提交完整资料，以后申请只须提交补充及变更资料。
5、施工单位施工合同
二、出厂资料
6、锅炉出厂资料（或锅炉修理改造方案）,燃油燃气锅炉还须提供燃烧机型式试验报告。
三、质量管理文件
7、施工单位质量体系文件
8、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书尊敬的相关管理部门：本单位拟申请对特种设备进行检验，以确保设备的使用安全和合规性。
特此申请请相关管理部门予以安排和指导。
一、基本情况申请单位名称：XXX公司所在地：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXXX邮编：XXXXXX二、特种设备基本信息1. 设备名称：XXX设备2. 设备型号：XXX3. 设备制造商：XXX公司4. 出厂编号：XXXXXX5. 设备安装日期：XXXX年XX月XX日6. 设备最近一次检验日期：XXXX年XX月XX日7. 设备使用环境和条件：详细描述特种设备所处的使用环境和条件，包括温度、湿度、压力等信息。
8. 设备使用地点：详细描述特种设备所处的使用地点，包括建筑物、车辆等信息。
三、检验目的特种设备检验是为了确保设备的正常使用和安全运行，防止事故发生。
本次申请检验的目的是为了验证设备的技术状态、安全性和合规性，以及保障使用单位和操作人员的生命财产安全。
四、检验内容本次申请检验的内容包括但不限于以下方面：1. 设备外观检查：检查设备外观是否完好无损，并查明有无破裂、变形、锈蚀等现象。
2. 设备功能检查：对设备的各项功能进行检查，确保设备的正常运行。
3. 设备安全保护装置检查：检查设备的安全保护装置是否完好有效，如报警装置、自动停机装置等。
4. 设备关键部件检查：对设备的关键部件进行检查，如传感器、阀门等，确保其正常工作。
5. 使用单位的安全管理制度检查：检查使用单位是否建立了相应的安全管理制度，并对其合规性进行评估。
6. 操作人员的操作技能评估：对操作人员进行操作技能评估，确保其掌握设备的操作要领和安全操作知识。
五、申请材料1. 设备使用登记证明（复印件）：证明设备已获得使用许可。
2. 设备维护保养记录（复印件）：证明设备有定期维护保养记录。
3. 设备相关资质证书（复印件）：证明设备的制造商和使用单位具备相应的资质。
4. 各种检测报告（复印件）：包括设备的上一次检验报告等。
特种设备补办检验检测报告证书特种设备使用标志申请表
补办检验检测报告/证书/特种设备使用标志申请表
备注：1.定期检验检测报告或证书超过检验周期的不予补办检验检测报告/证书/特种设备使用标志。
2.补办定期检验报告/证书的，只能由使用单位申请，名称发生变更的提供变更证明。
3.补办监督检验报告/证书的，由使用单位或施工单位申请，名称发生变更的提供变更证明。
4.如果申请单位名称和报告上不一致，需要提供情况说明和补办设备的产品合格证（加盖申请单位公章）。
5.未缴检验费的报告不予补办。
6.申请单位开具了介绍信或情况说明并已经加盖公章的，本申请可以不盖公章。
7.补办信息应尽可能完整，申请单位提供的设备信息必须能准确定位到设备检验报告，*号项为必填项目，如果信息不准确或无法定位将无法办理。
特种设备法定检验申请
告知单号（适用于安装改造修理）
序号
设备名称
规格型号
设备注册代码
（或新设备设备代码）
检验类别
检验有效日期
备注
注：1、安装、修理改造与定期检验必须分开填写。机电类与承压类设备必须分页填写。
2、本申请Байду номын сангаас式两份。
编号：
特种设备法定检验申请
山东省特种设备检验研究院淄博分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，我单位以下特种设备需要检验，并承诺在检验前按要求做好相关的资料准备、现场安全准备和检验检测各项准备（辅助）工作，请予安排。
（公章）
年月日
单位名称
（全称）
联系人
单位详细地址
联系电话
设备所在地
拟检时间
特种设备使用登记申请表及填写说明
注:本表适用于按台（套)进行登记的设备。
注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2。
1设备种类、类别、品种:按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“-”。
2。
2产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写,也称设备名称。
2。
4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写,有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的，划“—”。
2。
5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致.2。
6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写.2。
7设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写.技术资料中未提供的，划“—”. 2。
8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期,其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致.2。
9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。
2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。
气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只"）.3 设备使用情况3。
1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称),如果属于公民个人,则填写姓名。
使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致. 3。
2 使用单位地址:填写使用单位的注册地址,应包含所在的陕西省西安市、区(县）、街道(镇、乡）、小区(村)、门牌号等,并与营业执照等相关证照表述一致。
3.3使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码.如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
3.4 邮政编码:填写使用单位所在地的邮政编码。
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遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.3-00/2018
特种设备检验申请表
（适用于锅炉安装改造修理监督检验申请）
施工单位施工许可证
施工单位联系人联系人电话
检测单位检测单位资质
使用单位安装地址
序号锅炉型号锅炉制造单位
锅炉
级别
监检类别
出厂
编号
□新装；□移装
□重大修理□改造
□新装；□移装
□重大修理□改造
□新装；□移装
□重大修理□改造
□新装；□移装
□重大修理□改造
报检资料清单
一、资质证件：
1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）
2、施工单位《锅炉安装改造修理许可证》或符合质检总局规定的其他资质文件
3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》
4、移装锅炉应提交移装前内部检验报告和锅炉使用登记机关变更证明文件，使用年限超过15年的禁止移装。
5、施工单位施工合同
二、出厂资料
6、锅炉出厂资料（或锅炉修理改造方案）
三、质量管理文件
7、施工单位质量体系文件
8、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书
四、施工工艺文件：
9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）
10、锅炉房设计文件（锅炉修理、改造申请可不提供）
11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）
12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）
13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）
14、胀接工艺文件（如施工中胀接工序，可不提供）
15、检测工艺文件
16、水（耐）压试验方案
17、调试和试运行工艺文件
18、检验人员认为需要的其他工艺文件
报检资料说明注：①检测单位是指承担无损检测分包任务的无损检测单位。
②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；
③ 10～17项，由施工单位根据实际情况选择提交的资料，未提交的资料应做书面说明。
④ 7、11项，首次向我所申请监检应提交完整资料，以后申请只须提交补充及变更资料。
申请单位声明
我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《锅炉监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。
申请单位（章）日期：
注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。