特种设备安全性能监督检验申请书
泸州市特种设备监督检验所监督检验申请书
本次报检申请承担监督检验工作的业务室负责人/联系电话
口锅炉室：胡启凡/、,口容器室：方涛∕v
口综合业务室：赵恒忠/、；口机电二室：刘邦国/、
投诉举报电话
/
检验服务大厅接收人
时间
检验业务室受理意见
受理意见
口同意
□不同意，原因：
受理人
时间
申请单位：
申请单位注意事项
1、检验服务大厅只接收你单位的报检申请，是否受理报检将由本所承担相应检验工作的检验业务室负责人依据相关安全技术规范或者相关规定的要求作出决定后，以电话或者短信方式告知你单位。
2、按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》的有关规定，你单位本次申请监督检验的特种设备应缴纳相应的检验检测费用，如你单位不按规定微纳检验检测费用，我所将不受理你单位的报检申请，由此造成的一切损失和后果，由你单位自行承担。
泸州市特种设备监督检验所
监督检验申请书
申请单位
（与许可证相同）联系人联系来自话申请监督检验类别及数量
设备类别
监督检验类别
数量
锅炉
口产品口安装口改造口维修
压力容器
口产品口安装口改造口维修
压力管道
口管道元件口安装口改造口维修
起重机械
口安装口改造口维修
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书尊敬的特种设备检验管理部门：我司拟申请对以下特种设备进行检验，特申请如下：一、基本信息：1. 申请单位名称：（公司名称）2. 统一社会信用代码：（统一社会信用代码）3. 申请单位地址：（公司地址）4. 法定代表人/负责人：（法定代表人/负责人姓名）5. 联系电话：（联系电话）6. 申请日期：（申请日期）二、特种设备信息：1. 特种设备名称：（特种设备名称）2. 生产厂家：（生产厂家名称）3. 设备型号：（设备型号）4. 设备出厂编号：（设备出厂编号）5. 设备安装地点：（设备安装地点）6. 使用单位名称：（使用单位名称）7. 特种设备类别：（特种设备类别）8. 设备使用压力（容量）：（设备使用压力（容量））9. 设备投用日期：（设备投用日期）10. 设备使用证编号：（设备使用证编号）11. 设备使用登记代码：（设备使用登记代码）三、检验项目及要求：本次申请的特种设备检验项目及要求如下：1. 外观检查：检验单位应对设备的外观进行仔细检查，确保设备没有明显的损坏、腐蚀、变形等问题。
2. 内部结构检查：检验单位应对设备的内部结构进行检查，确保设备各部件安装正常，无松动现象，管道连接牢固。
3. 安全阀测试：检验单位应对设备安全阀进行测试，确保设备安全阀能够正常工作，及时释放压力，避免设备压力超过安全范围。
4. 管道连接检查：检验单位应对设备的管道连接进行检查，确保管道连接牢固，无泄露问题。
5. 运行试验：检验单位应对设备进行运行试验，确保设备能够正常运行，达到设计要求。
6. 检验报告编制：检验单位应对检验结果编制检验报告，详细记录检验过程和检验结果，提交给申请单位。
四、附件清单：1. 申请单位营业执照副本复印件；2. 设备使用登记证复印件；3. 设备投用验收报告复印件；4. 设备维护保养记录；5. 其他相关证明材料（如设备安装图纸等）。
特此申请，希望能尽快安排专业的检验人员对上述特种设备进行检验，确保设备的安全运行。
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书申请单位信息申请单位名称：__________申请单位地址：__________联系人姓名：__________联系人电话：__________特种设备信息特种设备名称：__________特种设备型号：__________特种设备制造单位：__________特种设备出厂编号：__________特种设备安装地点：__________特种设备使用登记证号：__________检验内容本次检验内容包括但不限于以下项目：•特种设备的外观检查；•特种设备的安全阀、压力表、温度计等安全附件的检查；•特种设备的安全保护装置的检查；•特种设备的运行情况的检查；•特种设备的使用登记证号的核对。
检验时间和地点检验时间：__________检验地点：__________检验费用本次检验费用由申请单位承担，具体费用为__________元。
申请单位声明本申请单位保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
相关材料本申请书需附上以下材料：•特种设备使用登记证；•特种设备的相关证明文件。
申请单位签字申请单位（盖章）：__________申请单位负责人签字：__________申请日期：__________检验机构意见本检验机构已收到申请单位提交的特种设备检验申请书，并将在规定时间内进行检验。
检验机构（盖章）：__________检验机构负责人签字：__________检验日期：__________结语特种设备是一种具有特殊用途的设备，其安全性直接关系到人们的生命财产安全。
因此，特种设备的检验工作非常重要。
本申请书旨在向检验机构申请特种设备的检验，以确保特种设备的安全性和可靠性。
申请单位应认真填写本申请书，并按照要求提交相关材料。
检验机构应按照相关标准和规定进行检验，并出具检验报告。
只有通过检验的特种设备才能投入使用，以保障人们的生命财产安全。
特种设备安全性能监督检验具体申请书
苏州益高
轨道公司
4
货车
EG6021
6021HA1000A60009CN00
苏州益高
轨道公司
5
货车
EG6021
6021HA1000A60006CN00
苏州益高
轨道公司
6
货车
EG6040
6040HB1000A30004CN00
苏州益高
轨道公司
7
货车
EG6040
6040HB1000A30005CN00
特种设备安全性能监督检查申请书
一、申请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
生产许可证号
单位地址
邮政编码
电子油箱
主管人员
传真号码
联系人员
联系电话
（二）申请监督检查设备信息
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
制造许可证号
使用单位
设备（使用）编号
使用证号（承压类）
注册代码
安装位置（机电类）
层站数量（电梯类）
室站负责人（签字）：日期：检查单位（行政许可专用章）
注1：检查单位：重庆市特种设备质量安全检测中心地址：重庆市江北区建新北路三村一号
邮政编码：400020联系电话：67516519 67502324联系人:
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检查单位随检查证书或报告存档。
附件①：
申请监督检查设备信息
□出示施工筹划原件，并提交复印件
（四）申请单位承诺
重庆市特种设备质量安全检测中心：
1、根据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》旳规定，特提交上述监督检查申请，请予以安排。我单位对所提供材料旳真实性负责，并将按照特种设备安全技术规范旳规定作好监督检查前旳有关准备工作和监督检查中旳有关配合工作，对检查单位提出旳问题及时进行整治。
特种设备检验委托申请书
尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）为（单位名称），是一家从事（行业类别）的企业。
根据我国《特种设备安全法》及相关法律法规的规定，为确保我单位特种设备的安全运行，现向贵机构申请对以下特种设备进行检验，特此委托贵机构进行检验。
一、委托检验的特种设备信息1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备编号：（设备编号）4. 设备使用单位：（使用单位名称）5. 设备使用地点：（使用地点）6. 设备安装日期：（安装日期）7. 设备上次检验日期：（上次检验日期）二、委托检验的要求1. 请贵机构按照《特种设备安全法》及相关法律法规的要求，对我单位委托检验的特种设备进行全面、细致的检验。
2. 检验过程中，请贵机构严格按照检验标准和程序进行，确保检验结果的准确性和可靠性。
3. 检验结束后，请贵机构将检验报告提交给我单位，并协助我单位整改存在的问题。
4. 如检验过程中发现重大安全隐患，请贵机构及时通知我单位，并采取必要的安全措施。
三、委托检验所需材料1. 本申请书一份。
2. 设备使用单位的相关证明材料。
3. 设备的安装、使用、维护保养等相关资料。
4. 设备的检验报告（如有）。
5. 其他相关材料。
四、委托检验费用1. 我单位同意按照贵机构的规定支付检验费用。
2. 请贵机构在检验结束后开具正规发票。
五、其他事项1. 本申请书自签字之日起生效。
2. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托方（盖章）：法定代表人（签字）：联系电话：地址：日期：附件：1. 设备使用单位相关证明材料2. 设备安装、使用、维护保养等相关资料3. 设备的检验报告（如有）4. 其他相关材料。
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书尊敬的相关管理部门：本单位拟申请对特种设备进行检验，以确保设备的使用安全和合规性。
特此申请请相关管理部门予以安排和指导。
一、基本情况申请单位名称：XXX公司所在地：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXXX邮编：XXXXXX二、特种设备基本信息1. 设备名称：XXX设备2. 设备型号：XXX3. 设备制造商：XXX公司4. 出厂编号：XXXXXX5. 设备安装日期：XXXX年XX月XX日6. 设备最近一次检验日期：XXXX年XX月XX日7. 设备使用环境和条件：详细描述特种设备所处的使用环境和条件，包括温度、湿度、压力等信息。
8. 设备使用地点：详细描述特种设备所处的使用地点，包括建筑物、车辆等信息。
三、检验目的特种设备检验是为了确保设备的正常使用和安全运行，防止事故发生。
本次申请检验的目的是为了验证设备的技术状态、安全性和合规性，以及保障使用单位和操作人员的生命财产安全。
四、检验内容本次申请检验的内容包括但不限于以下方面：1. 设备外观检查：检查设备外观是否完好无损，并查明有无破裂、变形、锈蚀等现象。
2. 设备功能检查：对设备的各项功能进行检查，确保设备的正常运行。
3. 设备安全保护装置检查：检查设备的安全保护装置是否完好有效，如报警装置、自动停机装置等。
4. 设备关键部件检查：对设备的关键部件进行检查，如传感器、阀门等，确保其正常工作。
5. 使用单位的安全管理制度检查：检查使用单位是否建立了相应的安全管理制度，并对其合规性进行评估。
6. 操作人员的操作技能评估：对操作人员进行操作技能评估，确保其掌握设备的操作要领和安全操作知识。
五、申请材料1. 设备使用登记证明（复印件）：证明设备已获得使用许可。
2. 设备维护保养记录（复印件）：证明设备有定期维护保养记录。
3. 设备相关资质证书（复印件）：证明设备的制造商和使用单位具备相应的资质。
4. 各种检测报告（复印件）：包括设备的上一次检验报告等。
特种设备提前报检申请书
尊敬的特种设备安全监督管理部门：我单位（单位名称）因（设备名称）设备的生产、使用等情况，特向贵部门申请提前报检。
现将有关情况说明如下：一、申请单位基本情况单位名称：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）单位地址：（单位地址）联系电话：（联系电话）二、设备基本情况1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备规格：（设备规格）4. 设备用途：（设备用途）5. 设备制造商：（设备制造商）6. 设备制造商地址：（设备制造商地址）7. 设备制造商联系电话：（设备制造商联系电话）三、提前报检原因1. 根据我国《特种设备安全法》等相关法律法规，为保障特种设备的安全使用，提高特种设备的安全性能，我单位决定提前进行设备报检。
2. 我单位（设备名称）设备即将投入使用，为确保设备安全运行，提前进行报检可以及时发现问题，避免设备投入使用后出现安全隐患。
3. 提前报检有助于我单位了解设备性能、技术参数等，为设备的使用、维护、保养提供依据。
四、提前报检所需材料1. 特种设备提前报检申请书2. 设备制造商提供的设备产品合格证、安全技术规范要求等相关资料3. 设备使用单位提供的设备使用情况说明、设备安装、改造、维修情况说明等4. 其他相关资料五、承诺事项1. 我单位保证所提供资料的真实性、准确性，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我单位将积极配合贵部门对设备的监督检查，确保设备安全使用。
3. 我单位将严格按照《特种设备安全法》等相关法律法规，加强设备的使用、维护、保养工作。
敬请贵部门予以审批，并给予指导。
如有需要，我单位将随时提供相关资料和协助。
特此申请！申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：（联系电话）日期：____年____月____日。
特种设备安全标准化自评报告及评价申请书范文
特种设备安全标准化自评报告及评价
申请书
1
2020年4月19日
文档仅供参考
特种设备安全标准化自评报告及评价申请书
2 2020年4月19日
特种设备安全标准化自评表 (填写参考)
企业自评人签名/日期月日参评单位
3
2020年4月19日
特种设备安全标准化自评表 (填写参考)
企业自评人签名/日期月日参评单位
4
2020年4月19日
特种设备安全标准化自评表 (填写参考)
企业自评人签名/日期月日参评单位
5
2020年4月19日
说明：表中序号中带有“★”的项目为否决项目。
特种设备台账（示例）
6
2020年4月19日
编制人签名/日期：×××/××××年×月×日主要负责人签名/日期：×××/××××年×月×日
特种设备作业人员及相关人员台账（示例）
编制人签名/日期：×××/××××年×月×日主要负责人签名/日期：×××/×××
7
2020年4月19日
×年×月×日
8
2020年4月19日。
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邮政编码：400020联系电话：67516519 67502324联系人:
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验证书或报告存档。
附件①：
申请监督检验设备信息
室站负责人（签字）：日期：检验单位（行政许可专用章）
（二）不予受理决定
经对申请单位提供的材料进行审查认为不需要进行监督检验（不属于本单位检验范围），不予受理。不予受理的具体理由（说明主要情况及依据）：
已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
2、关于检验准备工作情况：□符合要求□不符合要求
注：预约现场监督检验时间：年月日
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期：
二、补正（由检验单位填写）
经审查认为申请单位所提供的材料不齐全（不符合法定形式），请作如下补正：
已将上述需补正内容，于年月日按双方约定的方式书面告知了申请单位的经办（联系）人员：。
序号
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
制造许可证号
使用单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
室站负责人（签字）：日期：检验单位（行政许可专用章）
三、受理（由检验单位填写）
（一）予以受理决定
经对申请单位提供的材料进行审查认为符合规定要求，予以受理。已安排符合规定要求的检验人员从事监督检验工作，顶于年月日到现场实施监督检验。
已将上述受理情况，于年月日按双方约定的方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。
□出示施工合同原件，并提交复印件
□出示施工计划原件，并提交复印件
（四）申请单位承诺
重庆市特种设备质量安全检测中心：
1、根据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提交上述监督检验申请，请给予安排。我单位对所提供材料的真实性负责，并将按照特种设备安全技术规范的要求作好监督检验前的有关准备工作和监督检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。
CQTJ-QTBS003-2006
特种设备安全性能监督检验申请书
一、申请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
生产许可证号
单位地址
邮政编码
电子油箱
主管人员
传真号码
联系人员
联系电话
（二）申请监督检验设备信息
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
制造许可证号
使用单位
设备（使用）编号
使用证号（承压类）
注册代码
安装位置（机电类）
层站数量（电梯类）
备注
一个单位同时申请多台设备的监督检验，可分别将设备信息填入附件①内作为本申请书附件。
（三）提供材料目录
1、申请制造监督检验
□出示制造许可证原件，提交复印件
□提交制造的主要产品及其生产计划复印件
2、申请安装改造维修监督检验
□出示特种设备安装改造维修告知书原件，并提交复印件