口腔颌面外科复习资料

颌面部损伤

颌面部骨折的临床表现

三大特征：面部畸形、咬合紊乱、张口受限

一般体征：疼痛、肿胀、出血、瘀斑、骨台阶感、骨摩擦音、骨异常动度

特殊体征：牙龈黏膜撕裂、牙齿损伤、感觉异常、骨折段移位

多处伤：指某部位的多个损伤。

多发伤：指除口腔颌面部损伤外，尚有其他部位的损伤。

复合伤：两个以上的原因致伤。

一、口腔颌面部损伤的特点★

1.口腔颌面部血循环丰富在损伤时的利与

弊

①伤后出血较多，易形成血肿

②组织水肿反应快而重

舌根、口底、下颌下处水肿、血肿，压

迫影响呼吸道通畅，导致窒息

③抗感染与再生修复能力较强

2.牙在损伤时的利与弊

①二次弹片伤

②增加感染的几率

③诊断的重要依据—牙列移位，咬合

关系紊乱

④治疗的主要标准—恢复咬合关系

⑤作为基牙颌间牵引固定

3.易发生窒息

4.易发生感染—口腔颌面部的窦腔

5.影响进食和口腔卫生

6.易并发颅脑损伤—伤后有昏迷史

7.有时伴有颈部损伤—颈部血肿、脊椎损

伤、高位截瘫

8.可伴有其它解剖结构的损伤

①腮腺受损—涎瘘

②面神经受损—面瘫

③三叉神经受损—相应区域的麻木

感

9.面部畸形

二、导致窒息的原因★

1.阻塞性窒息—阻塞咽喉部、上呼吸道

①异物阻塞喉部

②组织移位

③肿胀与血肿

2.吸入性窒息—吸入气管、支气管、肺泡

内

三、窒息的临床表现★

前驱症状：烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼

扇动、呼吸困难

严重者：三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间

隙）

危象：脉搏细速、血压下降、瞳孔散大

四、窒息的急救★

阻塞性窒息

1.及时清除口鼻腔及咽喉部异物

2.将后坠的舌牵出

●舌尖后约2cm处，大圆针和7号

线穿过舌的全厚组织，将舌拉出口

外

3.悬吊下坠的上颌骨骨块

●筷子、压舌板等物品横放于上颌双

侧前磨牙

4.插入通气导管保持呼吸通畅

●咽部、舌根肿胀压迫呼吸道—经口

插入通气导管

●情况紧急而无适当导管—环甲膜

穿刺，随后改行气管切开术

●呼吸已停止—环甲膜切开术，随后

改行气管切开术

吸入性窒息

快速行气管切开术，通过气管导管，充

分吸出进入下呼吸道的异物

注意防止肺部并发症

五、止血与止血的方法

S1判断出血的部位、性质、程度

●动脉血呈喷射状，血色鲜红

●静脉血呈漫出状，血色较暗

S2选择止血的方法

1.压迫止血

①指压止血法—手指压迫出血部位

知名供应动脉的近心端

面动脉—咬肌止端前缘的下颌骨

面

颞浅动脉—耳屏前

颈总动脉—胸锁乳突肌前缘、环状

软骨水平

②包扎止血法—毛细血管、小静脉、

小动脉出血或创面渗血

③填塞止血法—开放性和洞穿性创

口，窦腔出血

2.结扎止血—常用而可靠的止血方法

3.药物止血—小静脉、小动脉或创面渗血

六、颈内动脉和颈外动脉的鉴别

1.颈外动脉位于浅部前方，颈内动脉位于

深部后方

2.颈动脉窦上方，颈外动脉位于内侧，颈

内动脉位于外侧

3.颈外动脉有多个分支，颈内动脉无分支

4.结扎线提起，同时触摸颞浅动脉，若搏

动消失则为颈外动脉

七、抗休克治疗

●收缩压下降—血容量丢失达到20%以

上，机体失代偿

●抗休克治疗的目的：恢复组织灌流量

●创伤性休克—安静、镇痛、止血、补液

●失血性休克—补充有效血容量、彻底消

除失血原因

八、伴颅脑外伤的急救

●鼻瘘、耳瘘—颅前窝底或颅中窝底有骨

折

处理原则：严禁外耳道或鼻腔填塞与冲洗，以免引起颅内感染

●患者若出现烦躁不安的症状，可给与适

当的镇静剂，禁用吗啡

九、包扎的作用

1.压迫止血

2.暂时固定骨折，减少活动，防止进一步

移位

3.保护并缩小创口，减小污染和唾液外流

十、后送的要点

●一般伤员—侧卧位/头偏一侧（防窒息、

休克）

●昏迷伤员—俯卧位，额头垫高，口鼻悬

空（唾液引流）

●疑有颈椎损伤—多人搬运，平直整体移

动，头部两侧固定

十一、颌面部创伤的诊治原则

首先抢救患者生命，其次处理颌面部损伤

十二、口腔颌面部软组织损伤★

种类特点治疗原则

擦伤

（abrasion

wound）

①皮肤表层破

损

②创面常附有

泥沙和其他

异物

③点片状创面

或少量点状

出血

④痛觉明显

（感觉神经

末梢暴露）

清创，去除

异物

预防感染

挫伤

（contused

wound）

①皮下及深层

组织挤压

伤，无开放

性损伤

②瘀斑、血肿

止血、止痛、

预防感染

促进血肿吸

收和功能恢

复

刺、割伤①有裂口

②创口小、伤

道深，多为

盲管伤

③创缘整齐

及早行清创

术

撕裂和撕脱伤

（lecerated

wound）

①较大的机械

力超过组织

的耐受力，

将组织撕裂

甚至撕脱

②创缘不整齐

③伤情重，出

血多，疼痛

剧烈，易休

克

④常伴有组织

缺损

与正常组织

相连者—及

时清创缝合

完全撕脱但

有血管吻合

者—血管吻

合再植术

无血管可吻

合者，6h内

—清创后，

切削成全厚

或中厚皮片

再植

已超过6h 者，组织不能利用者—消灭创面，游离皮片移植

咬伤（bite wound）彻底清创、暂不缝合（暴露，防止厌氧环境）

十三、清创术（debridement）

●预防感染和促进组织愈合的基本方法

时机：伤后越早进行越好，6~8h内进行

（口腔颌面部血运丰富，可不拘泥于此时间）

步骤：

(一)冲洗伤口

(二)清理伤口

原则：尽可能保留受伤组织

(三)缝合

时机：

●伤后24~48h（超过48小时，伤

口无明显感染或组织坏死，仍可缝

合）

●已发生感染的伤口不宜进行初期

缝合

方法：

1.先关闭与口、鼻腔、上颌窦等腔窦

相连的伤口

2.骨面裸露—软组织覆盖

3.伤口较深—分层缝合，消除死腔

4.皮肤伤口—细针细线，创缘平整，

对位准确

5.较大组织缺损或伴有水肿、感染—

先定向拉拢缝合，考虑二期手术整

复

十四、舌损伤的治疗原则★

1.保持长度，纵向缝合—防止舌体缩短

2.分别缝合，以舌为主—防止黏连

3.粗针粗线（4号以上），深缝加褥式（进

针距＞5mm）—舌体较脆，防止肿胀撕

裂

十五、颊部贯通伤的治疗原则★

关闭创口；消灭创面

1.无组织缺损或缺损较少者

●口腔黏膜→肌→皮肤分层缝合

2.口腔黏膜无缺损或缺损少，皮肤缺损大

者

●严密封闭口腔创口，隔绝与口腔相通

●颊面部缺损立即行皮瓣转移或游离皮瓣

修复；定向拉拢缝合，遗留缺损后期修

复

3.较大的面颊部洞穿性缺损

●定向拉拢缝合，遗留缺损后期修复

●伤情允许，立即行皮瓣转移或游离皮瓣

修复

十六、下颌骨骨折的临床表现

1.骨折段移位★

①正中联合部骨折

单发—无明显移位

两侧双发—中间骨折段因降颌肌

群后缩

粉碎性骨折—两侧骨折段受下颌

舌骨肌牵拉向中线移位

②颏孔区骨折

单侧—前骨折段后下偏外，后骨折

段前上偏内

双侧—前骨折段后下，后骨折段前

上（同时导致颏后缩、舌后坠）

③下颌角骨折

骨折线两端均有咬肌、翼内肌附着

—无明显移位

骨折线位于肌肉附着之前—前段

后下内，后段前上

④髁突骨折

翼外肌附着上方（囊内骨折/脱帽

骨折）—不发生移位

髁突内髁纵劈型骨折

翼外肌附着下方髁突颈部（多见）

—翼外肌牵拉，前内移动，仍留在

关节囊内

2.咬合错乱

3.骨折段异常动度

4.下唇麻痹（损伤下牙槽神经）

5.张口受限

6.牙龈撕裂

十七、影响骨折段移位的因素

①骨折的部位

②外力的大小和方向

③骨折线的方向和倾斜度

④骨折段是否有牙

⑤附着肌肉的牵拉升颌肌群—前上降颌肌

群—后下

十八、上颌骨骨折的临床表现

1.骨折线（Le Fort分类）★

Le FortⅠ型骨折上颌骨低位骨折或水

平骨折

梨状孔水平、上牙槽突的上方、上颌翼

突缝

Le FortⅡ型骨折上颌骨中位骨折或锥

形骨折

鼻额缝、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝、

上颌骨侧壁、翼突

Le FortⅢ型骨折上颌骨高位骨折或颅

面分离骨折

鼻额缝、鼻梁、眶部、颧额缝、翼突

2.骨折段移位—受肌牵拉移位影响小，多

受外力的方向或重力发生移位

3.咬合关系错乱

4.眶及眶周改变

眼镜症状—①眶周瘀斑②上下眼睑及球

结膜出血③眼球移位，出现复视

5.颅脑损伤—脑脊液瘘

十九、骨折治疗首选技术

手术开放复位坚强内固定

二十、骨折的治疗原则★

①解剖复位—兼顾形态与功能

②功能稳定性固定

③无创外科

④早期功能性运动

二十一、颌骨骨折复位标准

恢复伤员原有的咬合关系颌间牵引（intermaxillary elastic traction）：指在上下颌牙列间分别安之有挂钩的牙弓夹板，然后根据骨折需要复位的方向，在上下颌牙弓

夹板的挂钩上套上橡皮圈作牵引，使其恢复到

正常的咬合关系。

二十二、颌骨骨折的复位方法

(一)手法复位—①新鲜②移位不大③线性骨

折

(二)牵引复位—①手法复位效果不佳②伤后

2~3周已发生纤维性愈合

1)颌间牵引—上下颌骨骨折

●兼有牵引和固定作用

●单纯使用下颌固定4~6周，

上颌固定3~4周

●不能使用于颅脑损伤、癫痫、

精神病患者

●影响病人的进食、语言交流、

口腔卫生

●现多作为坚强内固定的辅助

手段

2)颅颌牵引—上颌骨骨折

3)手术切开复位—①开放性②闭合

性颌骨复杂骨折③错位愈合的陈

旧性骨折

单颌固定：指在发生骨折的颌骨上进行固定，而不将上、下颌骨同时固定在一起的方法。

颌间固定：指通过牙弓夹板将上、下颌固定在一起的方法。

坚强内固定（RIF）：固定物能抵消影响愈合的各种不良应力，并能维持骨折在正确的位置上直到

愈合，其没有颌间牵引固定带来的诸多弊病，大大减少了颌间固定的时间，甚至可不用颌间

固定，是颌骨骨折治疗的首选方法。

二十三、开放复位坚强内固定的适应证★

①多发性或粉碎性上、下颌骨骨折

②全面部骨折

③有骨缺损的骨折

④大的开放性的骨折

⑤明显移位的上下颌骨骨折

⑥无牙合及萎缩的下颌颌骨骨折

⑦感染的下颌骨骨折

二十四、坚强内固定的位置

上颌骨

恢复垂直空间上的三个支柱—鼻上颌支柱、颧

上颌支柱、翼上颌支柱

(①维持面中部的高度、突度、弧度②承担来

自颌骨前、侧、后面的垂直咬合力)

下颌骨

沿下颌骨骨折固定的理想线走行

下颌体体部—下牙槽血管神经束的上下方

下颌角—外斜线，6孔小接骨板

正中联合—两块接骨板，间隔至少5mm，上

单下双

二十五、髁突骨折保守治疗适应证★

①儿童髁突骨折

②关节囊内骨折

③移位不大的髁突骨折

二十六、髁突骨折保守治疗操作

●手法复位恢复咬合关系+颌间固定

●应重视早期开口训练

翼外肌附着上方的高位骨折—弹性吊颌帽，不

作颌间固定

轻度开合着—患侧磨牙后区垫2~3mm厚的

橡皮垫，颌间弹性牵引复位固定

二十七、髁突骨折的手术指征★

①髁突明显向内下移位

②成角畸形大于45°

③下颌支高度明显变短5mm

④闭合复位不能获得良好的咬合关系

⑤髁突骨折片向颅中窝移位

⑥髁突向外移位并突破关节囊

⑦髁突粉碎性骨折

●无牙合骨折要求恢复颌位即可，骨折痊愈后镶

复义齿

●儿童颌骨骨折多采用保守治疗，防止损伤牙胚

和下牙槽神经

二十八、颧骨骨折的临床表现★

1.颧面部塌陷畸形

2.张口受限

压迫颞肌、咬肌，阻碍冠突运动

3.眶及眶周改变

①眶周瘀斑②上下眼睑及球结膜出血③

眼球移位，出现复视

4.神经症状—眶下神经、面神经颧支

二十九、颧骨骨折手术适应证

①面部塌陷畸形

②张口受限

③复视

三十、鼻骨骨折的临床表现

1.移位和畸形

2.鼻出血

3.鼻通气障碍

4.眼睑部瘀斑

5.脑脊液瘘

爆裂性骨折（blowout fracture）：正前方的打击力可造成眶内压力急剧增加，致使眶腔下壁向下

塌陷到上颌窦，发生特征性的单纯眶底骨折，可通过下直肌牵拉试验证实。

三十一、眼眶的构成

颧骨—眶外缘、部分外壁

蝶骨—眶腔外壁

上颌骨—眶下缘和眶底

额骨—眶上缘和眶顶

筛骨—眶内壁

泪骨、腭骨

三十二、眼眶的骨性特征

眶缘—骨质粗大，强度高

眶腔—骨质薄而易碎

眶腔后部—加厚，保护视神经

三十三、眼眶骨折的临床表现

1.骨折移位—鼻根区塌陷、内眦距变宽、

内眦角下垂

2.眼球内陷—眶底骨折和鼻眶筛骨折

3.复视

4.眶周淤血、肿胀

5.眶下区麻木—眶下神经

全面部骨折（panfancial fracture）：指面中1/3和面下1/3骨骼同时发生骨折。

三十四、全面骨骨折的临床表现

1.伴有全身多重要脏器伤

2.面部严重扭曲变形

3.咬合关系紊乱

4.功能障碍

三十五、全面部骨折的手术原则

1.恢复伤员正常的咬合关系

2.恢复面部的高度、宽度、长度、弧度和

对称性

3.恢复骨的连续性和面部诸骨的连接，重

建骨缺损

三十六、全面部骨折的复位顺序

有牙合伤者：首先考虑咬合关系的恢复，由下

而上、由外而内

二期愈合（secondary bone healing）：即传统的骨折愈合行使，通常出现于骨折采用非稳固性

固定（金属丝骨间固定、颌间固定）。

三十七、骨折的二期愈合过程

1.血肿形成4~8h

2.血肿机化24~72h

3.骨痂形成1~2w

4.骨痂改建2w后

下颌骨骨折临床愈合6~8w

下颌骨骨折骨性愈合5~6m

一期愈合（primary bone healing）：即直接愈合（direcrt bone healing），当骨折达到解剖复

位，功能稳定性固定，或在骨折间施加一定的

轴向压力，使骨折线对合紧密，骨折的修复仅

限于骨内，不需要外骨痂和周围软组织的参与，在骨折部位直接发生骨的改建，成骨细胞和破

骨细胞均很活跃，然后迅速钙化成骨，修复骨

折区。

●临床特点—没有外骨痂形成，临床愈合

6w完成

间隙愈合（gap bone healing）:当骨折间隙很小时，迅速形成编织骨充填间隙。

涎腺疾病

涎石病（sialolithiasis）：指在腺体或导管中发生钙化性团块而引起的一系列病变。

涎瘘（salivary fistula）：指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。

舍格伦综合症（Sj?gren syndrome）：指一种自身免疫性疾病，其特征表现为外分泌腺进行性破

坏，导致黏膜和结膜干燥，并伴有各种自身免

疫性病征。

施墨试验：用5mm*35mm的滤条两条，置于睑内1/3和中1/3交界处，闭眼夹持5min，检查

滤纸湿润长度，低于5mm表示泪液分泌减少。

一、涎石常发生于下颌下腺的原因

1.下颌下腺为混合性腺体，分泌的唾液富含黏蛋

白，分泌液黏滞，钙含量高，钙盐易沉积2.下颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌液逆重

力方向流动，导管长，全程曲折

二、排唾障碍的临床表现

1.进食时，腺体肿大，自觉胀感和疼痛；停止进

食后不久，腺体自行恢复，疼痛随之消失

●涎绞痛—疼痛剧烈，呈针刺状

●伴同侧舌或舌尖痛，并发射至耳颞部

2.导管口黏膜红肿，挤压腺体可见少量脓性分泌

物自导管口溢出

3.双手触诊可触及导管内硬块，并有压痛

4.引起腺体继发感染，并反复发作

三、舍格伦综合症的临床表现

1.眼干（干燥性角结膜炎）

2.口干（镜面舌）

3.唾液腺及泪腺肿大

4.其它外分泌腺受累（鼻腔；喉和支气管；

汗腺、皮脂腺）

5.结缔组织病

四、舍格伦综合症的诊断标准

(一)口腔症状

1.持续性口干3个月以上

2.成人后腮腺反复或持续肿大

3.吞咽干性食物需要用水辅助

(二)眼部症状

1.每日感到不能忍受的眼干持续3个

月以上

2.感到反复沙子进眼或沙砾感

3.每日需要使用人工泪液3次或3次

以上

(三)眼部体征

1.施墨试验（＜5mm/5min）

2.角膜荧光染色

(四)组织学检查

唇腺淋巴浸润灶

(五)唾液腺受损

1.未刺激唾液流率（＜

1.5mm/5min）

2.腮腺造影阳性

3.放射性核素检查阳性

(六)抗SSA、SSB抗体阳性（双扩试验）五、各类唾液腺肿瘤的临床表现

●良性肿瘤—生长缓慢、无痛、无黏连、表面光

滑或呈结节状、无功能性障碍

●恶性肿瘤—生长较快、疼痛、浸润生长、黏连、

功能性障碍

?侵犯舌神经→舌麻木

?侵犯舌下神经→舌瘫

?侵犯骨膜→与下颌骨融合固定

腮腺肿瘤

腮腺浅叶肿瘤—占80%；耳前、耳下、腮腺后下极肿物

腮腺深叶肿瘤—突向咽旁间隙(咽侧膨隆，软腭肿胀）；下颌角后缘与乳突间（哑铃状，固定）

腮腺副叶肿瘤—颊部肿块（颧弓、颧骨下）

下颌下腺肿瘤

下颌下三角区肿块

舌下腺肿瘤

由于位置关系不易被患者察觉

小唾液腺肿瘤

腭部—

●最常见；

●不发生于中线及硬腭前部（无腭腺）；

●固定不移动（不能依此判定良恶性）；

●良性肿瘤—压迫性吸收；恶性肿瘤—侵蚀性破

坏；

磨牙后腺—黏表癌多见

舌腺—舌根部恶性者多见；疼痛、异物、吞咽困难；易转移

唇腺—上唇多于下唇；

六、多形性腺瘤易复发的原因

1.包膜常不完整，或包膜中有瘤细胞

2.包膜和瘤体间黏着性较差

3.手术中肿瘤破裂，造成种植性复发七、多形性腺瘤的临床表现（唾液腺肿瘤最常见者）

1.又称混合瘤，属临界瘤

2.肿瘤成分：肿瘤性上皮组织+黏液样或软骨样

间质

3.分型：细胞丰富型（易恶变）；间质丰富型（易

复发）

4.好发人群：30~50岁，女性多见

5.好发部位：腮腺，小唾液腺多见于腭腺

6.生长方式：生长缓慢，常无自觉症状

7.与周围组织关系：界限清晰，无黏连，可活动

（硬腭部及下颌后区除外）

8.扪诊：质地中等，呈结节状，高起处常较软（囊

性变），低凹处常较硬（实质性组织）

八、Warthin瘤的临床表现

1.又称腺淋巴瘤、乳头状淋巴囊性瘤，为良性肿

瘤

2.肿瘤成分：肿瘤性上皮组织+淋巴样间质（与

淋巴结相关）

3.好发人群：40~70岁，男性，抽烟

4.好发部位：腮腺后下极

5.扪诊：质地较软，呈圆形或卵圆形，表面光滑，

有时有弹性感

6.呈多发性

7.有消长史（淋巴样间质已发生炎症反应）

8.99mTC核素显像呈热结节状，

9.术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面有囊腔形成，内

含干酪样或黏稠液体

九、黏液表皮样癌的临床表现（唾液腺恶性肿瘤中

最常见者）

1.好发人群：30~50岁，女性居多

2.好发部位：腮腺，发生在磨牙后腺者多为黏表

癌

3.分型：高分化；低分化（指导治疗）

高分化黏液表皮样癌—与多形性腺瘤相似（多

见）

1)生长缓慢，无痛，边界清或不清，质地

中等偏硬，呈结节状

2)腭部及磨牙后区者可呈囊性，表面黏膜

呈浅蓝色（与囊肿鉴别）

3)面神经可受累，很少出现面瘫症状

4)转移少见，预后较好

低分化的粘液表皮样癌

1)可有疼痛，边界不清，黏连

2)常累及面神经

3)淋巴转移率高，可由血行性转移，术后

易复发，预后差

十、腺样囊性癌的临床表现

1.分类：腺性/管状型（分化好）；实性（分化

差）

2.好发部位：腮腺及腭部小唾液腺，舌下腺肿瘤

多为腺样囊性癌

3.嗜神经性—易沿神经扩散，常有神经症状（追

踪性切除神经）

4.浸润性极强，与周围组织无界限（常规扩大手

术正常周界；冰冻切片）

5.易侵入血管，造成血行性转移，转移部位以肺

多见（常规定期胸片；术后化疗）

6.颈淋巴结转移率低（不必行选择性颈淋巴结转

移）

7.沿骨髓腔浸润，常为散在的瘤细胞团块，脱钙

不明显时，X线片无明显骨质破坏

(不能依靠有无骨质破坏判断颌骨被肿瘤侵犯与否)

8.单纯性化疗不能达到根治，配合术后化疗可降

低复发率

9.除实性型外，肿瘤生长缓慢，患者可长期带瘤

生存

TMJ

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）：指一类病因未完全清楚

而又有相同或相似的一组疾病的总称。一般有

颞下颌关节区或相应软组织疼痛；下颌运动异

常和伴有运动障碍；关节弹响和杂音等三类症

状。可单独或同时累及颞下颌关节或咀嚼肌群，但又并非指那些具有上述症状但病因明确的

疾病（如类风湿性颞下颌关节炎、感染性颞下

颌关节炎、颞下颌关节肿瘤等）。其多数为功

能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质

性破坏，一般具有自限性，属肌骨骼类紊乱疾

病。★

关节绞锁：当关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时髁突受到阻碍，要作一个

特殊动作，绕过关节盘才能完成大开口运动。颞下颌关节脱位（dislocation of condyle）：髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至不能自动复回原位者。

一、TMD的病因

1.心理社会因素

临床患者常有情绪激动、易怒、精神紧

张、焦急、失眠等精神症状

部分患者明显存在精神情绪因素与发病

之间的因果关系

慢性迁延性患者也可发现精神因素对症

状反复发作的影响

2.合因素

合与关节间存在形态和功能相一致的关

系

3.免疫因素

因外伤或疾病可使关节软骨表面的封闭

抗原暴露于免疫系统引起自身免疫性疾

病

系列实验证明，细胞免疫参与颞下颌关

节紊乱症

4.关节负荷过重

5.关节解剖因素

颞下颌关节随人类的进化变得轻巧灵便，

但承重力降低，易造成关节脱位

6.其他因素

寒冷刺激、不良姿势或习惯等

在TMJ解剖因素基础上

关节内持续的微小创伤引起关节结构紊乱，大

多数处于亚临床状态；一旦生活事件造成心理

情绪改变和肌紧张痉挛等影响下，诱发心理神

经内分泌和心理神经免疫反应的参与，进而进

入临床状态，出现障碍和疼痛。

关节内持续的微小创伤是软骨上封闭抗原暴

露，处于临床前状态；当自身免疫应答有生理

性发展成病理性，则可发展成临床疾病。

二、TMD的临床表现★

1.下颌运动异常

正常：开口度3.7cm，开口型不偏斜，

呈“↓”

①开口度异常（过大或过小）

②开口型异常（偏斜或歪曲）

③关节绞锁

2.开口和咀嚼运动时关节屈或关节周围肌

群疼痛

3.弹响和杂音

①弹响音可复性关节盘前移位

②破碎音关节盘穿孔、破裂或移位

③摩擦音骨关节病骨、软骨面粗糙

4.头痛

5.耳症包括耳闷、听力下降、耳鸣，涉及

下颌锤韧带

三、TMD的临床分类★

1.咀嚼肌紊乱疾病

2.结构紊乱疾病

3.关节炎性疾病

4.骨关节病或骨关节炎

四、TMD的治疗原则★

1.遵循合理的、合乎逻辑的治疗程序

可逆性保守性治疗（服药、理疗、封闭、合夹

板）

→不可逆性治疗（调合、正畸）

→关节镜外科和各种手术治疗

2.以保守治疗为主，采用对症治疗和消除

或减弱致病因素相结合的综合治疗减弱和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素（合因素、咀嚼硬物）

减弱和消除自身免疫反应（清洗关节腔内免疫复合物、皮质激素类药物关节腔内注射）

3.改进患者全身状况和精神状态

4.进行医疗知识教育，是患者能进行自我

治疗、自我关节保护、改善不良生活习

惯

五、TMD的三级诊断

一级TMD

二级TMD；咀嚼肌紊乱疾病

三级TMD；咀嚼肌紊乱疾病；翼外肌痉挛

六、TMD的临床分类特征和治疗

咀嚼肌紊乱疾病类

病因：关节外疾患，咀嚼肌功能不协调（亢进、

痉挛、肌筋膜痛）；关节结构正常

临床表现：①开口度异常、开口型异常

②受累肌疼痛

③可有弹响（开口末、闭口初），无破碎音、

骨摩擦音

④X-RAY：无骨质改变，可伴有或不伴有

关节间隙异常

分型：

1.翼外肌功能亢进

病因：翼外肌功能亢进，下颌功能过度，

以致最大开口位时翼外肌下头继续收缩，

把髁突连同关节盘过度强拉过关节结节

临床表现：

①弹响

②开口过大呈半脱位

治疗：

调整翼外肌功能

●0.5%或1%普鲁卡因作翼外肌封

闭

2.翼外肌痉挛

临床表现：

①钝痛（功能运动时）

②张口受限

检查：

●翼外肌相应面部（下关穴、上颌结

节后上方）压痛

治疗：

解除肌痉挛

●理疗—15%氯化钙两侧关节区及

咀嚼肌区钙离子导入

●封闭治疗—2%普鲁卡因行翼外肌

封闭

●中药局部热敷

3.咀嚼肌群痉挛

临床表现：病期长，严重开口受限，疼

痛及杂音反而不明显

检查：

●肌痉挛处发硬有压痛

●静止期，可闻及肌功能杂音

4.肌筋膜痛

临床表现：

①局限性持久性钝痛，有明确部位，

并有压痛点

②轻度张口受限

治疗：

对压痛点的肌肉2%普鲁卡因肌行封闭

治疗

关节结构紊乱疾病类

病因：关节盘、髁突、关节窝间正常结构紊乱，尤其是关节盘-髁突复合体

临床表现：

①开口运动中各种不同时期的弹响和破碎

音（主要特征）

②可伴有疼痛、开口度、开口型异常

③X-Ray：关节间隙异常，但无骨质改变分型：

1.可复性关节盘前移位

病因：关节盘向前移位，在做开口运动

时，髁突横嵴撞击关节盘后带的后缘并

迅速向前下继而向前上运动，同时关节

盘向后反跳，恢复正常的关节盘-髁突结

构关系并发出弹响

临床症状：

①开口初弹响，随关节盘前移程度加

重，逐渐过渡为开口中期、开口末

期弹响

②开口型于弹响发生前偏向患侧，弹

响后恢复中线

③关节区常有压痛

④X-Ray：关节后间隙变窄，前间隙

变宽

⑤常伴发翼外肌痉挛或关节滑膜炎、

关节囊炎

治疗：

无功能异常者—关节保护措施，如复位

合板疗

2.不可复性关节盘前移位

病因：髁突挤压变形的关节盘不能复位，

无法恢复正常的关节盘-髁突关系

临床表现：

①典型的关节弹响史，继而间断性关

节绞锁史；

②继而弹响消失，开口受限，开口时

关节偏患侧，被动开口度不能增大

③开口时，关节区疼痛

④X-Ray：关节后间隙变窄，前间隙

变宽

治疗：

①2%普鲁卡因关节腔内注射后，手

法复位（转变为可复性）

②1%透明质酸作关节腔内注射（改

变腔内流变学特性，减少关节内摩

擦）

③关节镜外科手术—经上述治疗不

能改善者

④开放外科手术治疗—极其严重病

例

3.关节囊扩张伴关节盘附着松弛

临床表现：与翼外肌功能亢进相似

治疗：硬化剂注射（5%鱼肝油酸钠）炎症疾病类

病因：

①非细菌引起的感染性疾病

②各种原因造成的过大开口或外伤所致滑

膜或关节囊急性炎症

③合因素所致滑膜或关节囊慢性炎症

临床表现：

①关节运动时发生关节的局部疼痛，随向

后上的关节负重压力的加大而加重

②关节腔内积液致关节区轻度肿胀，局部

有明显触压痛

治疗：

①非甾体抗炎镇痛药

②理疗

③关节封闭治疗

骨关节病类

病因：关节器质性改变，关节骨、软骨和关节盘有退行性改变

症状：

①关节运动时可闻连续摩擦音或多声的破

碎音

②X-Ray示：骨质吸收、破坏、增生、硬

化、囊样变

分型：

1.关节盘穿孔、破碎

病因：常由关节盘移位发展而成，最常

见的关节盘穿孔、破碎部位为关节盘双

板区

临床表现：

①关节运动的任何阶段有多声破碎

音

②开口型歪曲，开口度异常

③关节区疼痛

④关节滑膜炎临床症状

治疗：

以保守治疗为主，当经保守治疗无效，

而又有明显症状和功能障碍者予手术治

疗

①关节盘修复术

②关节盘摘除术

2.髁突关节骨质退行性变

临床表现：开闭口运动中有连续的摩擦

音

治疗：

以保守治疗为主，当经保守治疗无效，

而又有明显症状和功能障碍者予手术治

疗

●髁突高位切除术

七、颞下颌关节脱位

急性前脱位（acute anterior dislocate）

?临床最常见的颞下颌关节脱位临床表现：

①下颌运动异常—病人呈开口状，唾液外

流，咀嚼吞咽困难，呈开合/反合

②下颌前伸，两颊变平，因而脸型变长

③髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧

弓下可触到脱位的髁突

④X-Ray示：髁突位于在关节结节前上方

治疗：

①及时复位（松弛下进行）

②复位后应限制下颌运动（固定2~3周，

开口不宜大于1cm）

复发性脱位（recurrent dislocation）

临床表现：

①与进行前脱位相同，反复发作

②关节造影示，关节囊扩大伴关节盘附着

松弛

治疗：

单纯限制下颌活动不能达到防止再脱位的目

的

①硬化剂注射

②手术治疗（关节镜外科手术、关节结节

增高术、关节囊紧缩术）

颞下颌关节强直（ankylosis of temporomandibular joint）：指由于疾病、

损伤或外科手术导致关节固定，运动丧失。

真性关节强直：即关节内强直，由于一侧或或两侧

关节内发生病变，最后造成关节内纤维性或骨

性黏连。

假性关节强直：即颌间挛缩，关节外上下颌间皮肤、

黏膜或深层组织病变。

八、关节内和关节外强直的鉴别诊断★

鉴别点关节内强直关节外强直

面下部发育严重畸形畸形较轻

合关系严重错乱轻度错乱

X线征关节间隙消失

关节部融合呈骨球状

（纤维性关节间隙模糊）

关节部正常

上颌和下颌支间间隙可以

九、关节内强直的病因：

多发生于15岁以前儿童

以往多见于邻近器官的炎症扩散（化脓性中耳

炎、下颌骨髓炎）

目前多见于关节损伤（尤其是颏部的对冲性损

伤）

十、关节内强直的临床表现：

1.开口困难

?进行性张口困难（纤维性），最终

完全不能开口（骨性）

?儿童由于下颌体的弹性及颅颌连

接处不全骨化，用力张口尚有数毫

米动度

2.面下部发育障碍

?多发生于儿童

?单侧—患侧下颌体、下颌支短小，

相应面部丰满，

健侧下颌生长发育正常，面部

扁平、狭长（易误诊健侧为强

直侧）

?双侧—小颌畸形面容（下颌内缩、

后退上颌略显前突）

?下颌角前切迹明显凹陷，下颌角显

著向下突出

?阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合

征

3.合关系紊乱

4.髁突活动减弱或消失

5.X-Ray

?正常关节解剖形态消失，关节间隙

模糊，关节窝及髁突骨密质有不规

则破坏

?关节间隙消失，髁突和关节窝融合

成骨球状致密团块

?致密骨性团块波及下颌切迹，使正

常冠突、颧弓、下颌切迹影像消失，

下颌支与颧弓甚至完全融合呈T

状

十一、关节内强直的治疗：

1.一般都需要外科手术治疗

2.纤维性强直—髁突切除

骨性强直—内下颌关节成形术（假关

节形成术）

3.截开的部位：尽可能在下颌支的高位

形成

越接近原来关节活动的部位，手术后

关节功能恢复得越好

尽量保留髁突或关节盘

①髁突颈部截开—骨黏连范围较

小且仅限于髁突，下颌切迹尚

存

②下颌切迹以下，下颌孔以上—

骨黏连范围较大，下颌切迹狭

窄或已消失

③关节重建术—无法在下颌孔以

上截开者

4.骨断面的处理：适当修整，使之形成

一个体积较小的圆形骨突，形成点面

接触

5.保持截开的间隙：保持在0.5~1cm

之间，利用间隙内插入各种组织或生

物材料

6.双侧关节内强直的处理：

①尽量一次手术

②必须分两次手术者，相隔时间

不超过两周

③先行较困难的一侧

7.手术年龄：主张早期手术

8.关节内强直伴小颌畸形的处理：

健侧下颌支也行水平截开，将整个下

颌前推固定在前位

十二、关节外强直的病因：

以往多见于坏疽性口炎

目前多见于损伤

十三、关节外强直的临床表现

1.开口困难

2.口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形

3.髁突活动度减弱或消失

4.X-Ray示关节部、关节间隙正常，有时

可见大小不等的骨化灶

十四、关节外强直的治疗

切断和切除颌间挛缩；

凿开颌骨间黏连骨质；

唇腭裂

一、唇腭裂的发病因素

①遗传因素

②营养因素（维生素）

③感染和损伤

④内分泌因素（糖皮质激素、肾上腺素皮

质激素）

⑤药物因素

⑥物理因素（放射线）

⑦烟酒因素

二、唇腭裂的序列治疗（sequential treatment）

的定义★

指病人从出生到长大成人的每一个生长发育阶段，有计划地分期治疗其相应的形态、功能、心理缺陷，以求在最佳的时期，采用最合适的方法，取得最佳的结果。即唇腭裂与面裂的治疗应由多学科医师参与，在适当的年龄，按照约定的程序，对病人进行系统治疗的过程。

三、唇腭裂序列治疗的优势

1.利于医师间的合作和观点的协调，避免

治疗时间、次数、内容上的重复和相互

影响

2.利于治疗效率的提高

3.利于临床资料的收集和整理

4. 利于诊疗水平的提高

四、 唇腭裂序列治疗的内容★

1. 尽早建立与患儿、家长的联系

2. 最初接诊的医师应对患儿的全身健康情况进行全面的评估

3.

组织TEAM 成员对患儿进行集体会诊，就患儿（畸形情况、全身健康情况）、患儿家庭情况（经济、文化、生活环境、卫生保健条件）及家长具体要求，制定具体的序列治疗内容、程序和时间表。 4. TEAM 成员按病人序列治疗时间表完成本专业内容的治疗

5. 治疗内容应在整个序列治疗的过程中根据具体情况予以调整

6. 制定治疗效果的（专科、专项、阶段性、最终）评定标准

7. 对全部治疗文件予以管理

五、 唇裂的分类

国际分类法（按是否裂至鼻底分完全性/不完全性唇裂） 1.

单侧唇裂

单侧不完全性唇裂 单侧完全性唇裂 2.

双侧唇裂

双侧不完全性唇裂 双侧混合性唇裂 双侧完全性唇裂 国内分类法 1.

单侧唇裂

Ⅰ度仅限于唇红缘

Ⅱ度上唇部分裂开，鼻底完整 Ⅲ度上唇到鼻底完全裂开 2. 双侧唇裂

六、 唇腭裂治疗的常见术式

单侧：下三角瓣法、旋转推进法 双侧：前唇原长法、加长法

七、 下三角瓣法及旋转推进法的优缺点比较★

优点 缺点

法） 者易掌握 ② 能恢复

患侧上唇应有高度

组织 ② 有损正常

人中的解剖形态 ③ 鼻底封闭

不理想 ④ 鼻小柱歪

斜不易矫正

旋转推进法 （Millard 法）

① 切除组

织少 ② 鼻底封

闭好 ③ 鼻小柱

歪斜获得较好矫正

① 定点灵活

性大，初学者不易掌握 ② Ⅲ度唇裂

患者，患者唇高略显不足

腭咽闭合：在发音时，构成软腭的肌群收缩，使软

腭处于抬高的状态，软腭的中、后1/3部分向咽后壁、咽侧壁靠拢，再由咽上缩肌活动配合，使口腔与鼻腔的通道部分或全部暂时隔绝。★ 八、 腭裂的临床分类

国际法： 1.

软腭裂—软腭裂开（多为综合征的临床表现）

2.

不完全腭裂—软腭完全裂伴部分硬腭裂（多为综合征的临床表现） 3. 单侧完全性腭裂 ●

腭垂至切牙孔完全裂开，患侧向外斜裂直抵牙槽突，与牙槽裂相连 ● 健侧裂隙缘与鼻中隔相连 ● 常伴唇裂

4.

双侧完全性腭裂

● 腭垂至切牙孔完全裂开，裂隙在前颌骨部分各向两侧斜裂直抵牙槽突

●

鼻中隔、前颌骨、前唇部分孤立于中央 ● 常伴双侧唇裂

特殊类型—隐形腭裂

● 软腭未见裂开

● 软腭正中线黏膜呈浅蓝色 ●

扪诊腭中线肌层有中断的凹陷区

国内法：

Ⅰ度限于腭垂裂

Ⅱ度部分腭裂，未达切牙孔

浅—仅限于软腭

深—部分硬腭裂开

Ⅲ度全腭裂

九、腭裂的临床表现与特点★

1.腭部解剖结构异常

2.吸吮功能障碍—口腔内难以形成负压

3.腭裂语音—腭咽闭合障碍

●发元音—过度鼻音

●发辅音—鼻漏气

4.口鼻腔自洁环境改变

5.牙列错乱

6.听力降低—腭帆张肌和腭帆提肌附着异

常，咽鼓管开放能力差，易患分泌性中

耳炎

7.颌骨发育障碍—上颌发育不足，下颌发

育过度

十、整复手术的基本原则★

1.封闭裂隙，延长软腭长度

2.尽可能将移位的组织结构复位

3.减少手术创伤，保留腭部的营养和运动

有关的血管、神经和肌附着点，达到重

建良好腭咽闭合功能的目的

十一、腭裂常见手术术式

腭成形术—封闭裂隙，延长软硬腭长度，恢复

软腭功能

咽成形术—缩小咽腔，增进腭咽闭合（辅助）

十二、腭裂手术治疗的术后并发症★

1.咽喉部水肿

●气管插管的损伤和压迫

●手术对眼部的损伤

2.出血

●术后早期出血—术中止血不全

●术后晚期出血—创口感染

3.窒息

4.感染

5.打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气量综

合征（术前确认有无扁桃体肿大）

6.创口裂开或穿孔（腭瘘）

●主要原因—两侧黏骨膜松弛不足

●腭部较大面积穿孔—供应腭瓣的

血管神经束在术中切断

十三、腭裂手术术后咽喉部水肿的防治措施★

1.选择适宜大小的插管，防止导管对气管

壁的持续性压迫

2.插管动作熟练轻巧，减少损伤

3.手术时操作仔细、轻巧，止血必须彻底，

减少对组织损伤和避免血肿的形成

4.关闭创面时，确认两侧缝合层次正确无

误

5.术后给予适量激素

十四、窒息的防治措施

1.防止咽喉部水肿（见十三）

2.术后体位—平卧，头偏一侧

3.完全清醒后进流食，速度不宜过快，一

次量不宜过多

4.患儿在咳嗽和大声哭闹时不宜喂食

正颌

牙颌面畸形（dento-maxillofacial deformities）：指因颌骨生长发育异常所引起颌骨体积、形态、上下颌骨之间及其与颅面其它骨骼之间的关

系异常，随之伴发的合关系口颌系统功能异常，外观表现为颌面形态异常。

进行性偏面萎缩（progressive hemifacial atrophy，PHA）:指在个体生长发育期，一侧

颌面部软硬组织呈进行性萎缩和生长发育障

碍，最终引起严重而复杂的牙颌面畸形。

宽面综合征（large face syndrome）：双侧下颌角发育过度伴咬肌肥大，呈现方面型，往往合并

颏部发育不足。

长面综合征（long face syndrome）：上颌骨垂直向发育过度，下颌骨发育不足

短面综合征（short face syndrome）：上颌骨垂直向发育不足，下颌骨发育不足

石膏模型外科：根据临床检查、头影测量分析与效果预测，将患者的合关系转移到合架上的研究

模型，作观察分析、咬合关系调整、截断拼接

等试验，以实体结构模拟牙合关系，以取得协

调的长宽，指术前咬合调改和和矫治的必要性，制作咬合板，估计术后疗效。

一、正颌外科的治疗步骤和程序★

1.术前正畸治疗

2.确定手术计划

3.完成手术前准备

4.正颌外科

5.术后正畸和康复治疗

6.随访观察

二、术前正畸的作用和目的★

①矫治错位牙

②消除牙的代偿性倾斜

③排齐牙列

④调整不协调牙弓与合关系

⑤消除合干扰

使术中能将切开的骨折段顺利移动至设计的

矫治位置，并建立良好的合关系

三、正颌手术术后并发症★

1.呼吸道梗阻

2.出血

3.感染

4.牙和骨坏死

局限性骨密质层坏死—软组织张力过大

或覆盖不全，小区域骨质暴露

单纯性牙髓坏死—水平截骨线损伤牙周

组织或牙根（至少5mm）

大块的骨质坏死—牙-骨复合体软组织

蒂设计不当或过度分离

5.骨愈合不良及错位愈合

6.神经损伤

牵张成骨（distraction osteogenesis）：在适当牵引力的作用下，在截开的骨皮质的骨断面之间

会产生持续缓慢的牵引力，这种作用力（或张

力）会促进骨组织和骨组织周围软组织的再生，从而在牵开的骨断面之间形成新骨并导致骨

周围软组织的同步生长。

五、颌骨牵张成骨的基本程序

①骨切开术骨切开、骨皮质切开

②原位固定术5~7天

③牵张期1mm/天，分2~4次

④固定期上颌骨4~6M 下颌骨3~4M

畸形缺损修复

一、游离皮片的种类和特点

表层皮片

组成：表皮层+真皮乳突层

厚度：0.2~0.25mm

优点：

1.生活能力和抗感染能力强

2.供皮区不形成增厚瘢痕，痊愈后可再取

缺点：

1.收缩大，易挛缩

2.质地脆弱，不能耐受摩擦和负重

3.色素沉着严重

4.在肌腱和肌束等部位生长后，易产生挛缩性功

能障碍

中厚皮片

组成：表皮层+一部分真皮层

分类：

薄中厚皮片（0.37~0.5mm）

厚中厚皮片（0.62~0.75mm）

优点：

1.收缩小

2.较柔软，耐受摩擦和负重

3.色素沉着轻微